QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON
DE l'obésité et DE la POLYSARGE.
Circulation des corps gras dans l'organisme. — Étiologie. — Palhogénie. — SYmptômes.
— Diagnostic. — Pronostic. — Traitement il).
Messieurs,
Le processus morbide que nous allons étudier est caractérisé par Taugmentalion considérable de la graisse dans l'organisme. Son symptôme fondamental est Tengraissement poussé à des degrés variables sans doute, mais toujoui*s au-dessus de la limite physiologique. Suivant son degré de développement on le désigne sous les noms d'obésité ou de polysarcie; parfois aussi on l'appelle lipomalose universelle. Il s'accompagne presque toujours de lipœmief augmentation des corps gi*as dans le milieu intérieur. Nous commencerons son étude par l'examen de la circulation des corps gras dans l'organisme.
Vos études de physiologie vous ont appris qu'une partie des graisses de l'économie reconnaît une origine alimentaire. Empruntées soit aux végétaux, soit aux animaux, ces graisses, versées dans le tube digestif, y subissent une préparation qui les rend aptes à l'absorption. Âpres avoir été liquéfiées dans l'estomac dont le sac propre dissout l'enveloppe des cellules animales qui les renferment et dont la température favorise leur liquéfaction, elles passent dans le duodénum et là se trouvent en contact avec la bile et le suc pancréatique. Malgré les assertions de nombreux auteurs, Leuret et Lassaigne, Tiedemann et Gmelin, Bidder et Schmidt, on sait aujourd'hui, depuis les expériences de Cl. Bernard (2) que la bile a peu d'action sur les graisses. En effet, si après une forte agitation on voit la bile mélangée à un corps gras en déterminer l'émulsion, on remarque pareillement que celte agitation violente est nécessaire, et qu'environ une demi-heure après, le corps gras se sépare, gagne
(1) Vne grande partie des données sur lesquelles repose cette leçon a été puisée dans la rennarquable thèse de M. L. S. Wortliington intitulée : De Vobésitè, étiologie, thérapeu" Èêque et hygiène, 1875.
fi) Cl. Bernard, Lefons de physiologie expérimentale, 1850.
OBÉSITÉ ET POLYSARCIE. 199
la surface du mélange, tandis que la bile se rassemble au fond du vase. Au contraire, le suc pancréatique émulsionne les graisses avec la plus grande facilité et dédouble les graisses neutres (oléine, stéarine, margarine) en glycérine et en acides libres formant alors des savons. Cette dernière action du suc pancréatique s'exerce dans rintestin beaucoup moins que Faction émulsive, et la plus grande partie des corps gras reâtentàTétatd'émulsion. Certains faits cependant sembleraient prouver que la bile agit également sur les graisses dans le tube intestinal. A la suite de la ligature du canal cholédoque, dans les expériences de fistule biliaire, dans certains cas pathologiques où Toblitération des canaux biliaires produit rictère avec décoloration complète des matières fécales, on peut voir une bonne partie des corps gras échapper à l'absorption et être rejelés au dehors. Or, on sait, depuis les recherches de Colin (i), que la bile active d'une manière très-remarquable les sécrétions des glandes annexes de l'intestin, qu'à la suite des fistules biliaires le suc pancréatique lui-même est versé en beaucoup moins grande quantité dans le duodénum. Il en résulte que les graisses alimentaires ne sont plus aussi parfaitement émulsionnées et que, par conséquent, leur absorption se fait moins facilement. On sait de plus, depuis les travaux de H. Williams (2), que la présence de la bile facilite considérablement le passage des [matières grasses à travers de fins canaux ou des substances poreuses. Dans l'intestin donc, l'absorption des graisses est activée par la bile mouillant les villosités de cet organe. On conçoit dès lors comment, dans les cas cités plus haut, il peut se faire qu'une certaine quantité de matières grasses soit rejelée avec les fèces.
Les graisses, en partie transformées en savons, mais surtout émulsionnées, sont absorbées presque complètement par les vaisseaux chylifères, en pénétrant à travers les cellules épithéliales et la substance des villosités intestinales. On les retrouve, en effet, dans le chyle en grande proportion, jusqu'à 22 pour 1000, chez le chien (Wurlz) (S). Ce liquide possède alors une teinte blanche semblable à celle du lait. Elles y sont surtout à l'état de graisses neutres émulsionnées, sous forme de granulations graisseuses de 0°"°, 001 ; une
il) G. Colin, Physiologie comparée des animauxy 1873. i) H. Vk'illiams, Experimeuls on Uie action of bile in promoting the absorption of
fûtn, 1871.
i'd) WurU, cité par Ch. Robin, Humeurs normales et morbides, 1874.
petite portion s'y rencontre à Télal de savons et Ton trouve une certaine quantité de glycérine qui en a été séparée (l). Les capillaires sanguins absorbent également une certaine quantité de matières grasses; aussi, comme la prouvé Cl. Bernard (2), trouve-t-on dans le sang de la veine porte, pendant la digestion, une proportion de graisse pouvant, dans certains cas d'alimentation ultra-graisseuse, être aussi élevée que la proportion existant dans le chyle.
Venus de ces deux origines, les corps gras sont versés en défmitive dans le sang, surtout au moment de la digestion, par le canal ihoracique et par les veines sus-hépatiques. A ce moment la proportion de graisses dans ce liquide est très-considérable ; le sang peut alors avoir une teinte opaline, laiteuse. Cette coloration, qui se manifeste surtout après une alimentation très-grasse, dure pendant tout le temps de la digestion intestinale; elle disparait ensuite peu à peu. En dehors de la période digeslive, le sang ne contient que de i à 3 grammes de corps gras pour 1000; presque toujours ils y sont à Tétat d'oléates et de margarates de soude ; cependant on ^ signalé aussi l'oléine et la margarine.
Les graisses de l'organisme toutefois ne viennent pas seulement de l'alimentation qui les donne toutes formées. Comme l'ont prouvé les eipériences de Boussingault (3), la quantité de graisse introduite par l'alimentation est hors de proportion avec celle qui, d'une part, s'échappe par certaines sécrétions et qui, d'autre part, s'accumule dans le corps. Il faut donc admettre que l'organisme est capable de fabriquer de la graisse de toutes pièces et rechercher à l'aide de quelles substances a lieu cette formation de principes graisseux.
Après une longue controverse, la doctrine de Liebig (4) voulant que les matières grasses de l'organisme puissent provenir des aliments féculents, était acceptée dans la science. Celte doctrine reposait sur les faits de Iluber (5) montrant que les abeilles nourries exclusivement avec du sucre peuvent cependant produire de la cire; elle reposait aussi sur les nombreuses expériences de l'engraissement des oies. On sait, en eiïet, que chez ces animaux, nourris eiclu-
(1) Tf. Colin, loc. cit.
ii) Cl. Bernard, ioc. cil.
<3) Boussinj^ull, Hfcherches »ur la formation de la graine chei les animaux. {Aemd. ëe» xcienees^ 184.'».»
(Ij Licbiy, youitelles lettres sur la diimie, 185i.
ib) Huber, youvelleg oi>$errationt sur les abeilles, 17%.
OBÉSITÉ ET POLYSAÎICIE. 201
siment îivec du maïs, rengraissement survient et même très-rapidement. Cependant les matières protéiques elles-mêmes pouvaient-elles aussi fournir de la graisse? Liebig admettait qu'il en était ainsi et que la transformation s'opérait par voie de déboublement de ces matières. Les expériences de Virchow(l), de Quain (2), de Hoppe(3) ont prouvé que la fermentation lente des matières albuminoïdes à une basse température peut donner lieu à la production de corps gras ; Tadipocire (combinaison d'ammoniaque avec les acides gras) est, en effet, le résultat d'une semblable métamorphose. On sait aussi que, dans le lait laissé en repos, les graisses augmentent aux dépens de la caséine; Wurlz (4) a démontré directement la production des acides gras pendant la putréfaction des matières albuminoïdes. Des travaux récents, dus à Pettenkofer et Voit (5), ont encore conlirmé cette possibilité de la production de la graisse par les substances protéiques. Ces auteurs ont prouvé qu'en ne donnant comme aliment que de la viande, qui répare les pertes des substances albuminoïdes, on peut arriver à former de la graisse en excès et par conséquent à engraisser les animaux. Ils sont allés plus loin encore; ils ont voulu montrer que les matières féculentes, transformées en sucre dans l'intestin, ne donnent pas de la graisse^ Suivant eux, la graisse qui se fixe en excès dans l'organisme pendant l'alimentation féculente, provient de la décomposition des matières albuminoïdes seulement, puisqu'il existe un rapport constant entre la quantité d'albumine décomposée dans l'organisme et le dépôt quotidien de pi-aisse ; tandis qu'il n'existe aucun rapport entre ce dépôt et la quantité de féculents ingérés. Il est vrai cependant que la fixation de la graisse dans l'organisme est en relation avec Talimentation f«''culente ; mais cette alimentation n'agit qu'indirectement sur h' dépôt de graisse. L'absorption des féculents aurait pour résultat d't.'inpècher la destruction de la graisse produite par la décomposition des matières albuminoïdes. Le sucre, véritable aliment d'épargne serait brûlé très-rapidement, et pendant sa combustion, les frmisses formées aux dépens des substances protéiques s'accumule-
.!. Virchow, (Arch.j 1817.)
<i) Quain. (Mal. chir, trdlis., 1850.)
f3i Huppe. {Virchoxv's Arch., 1857.)
(i) Wiirtz, Sur la trariiformalion de la fibrine en acide hutijriquey 18ii. .'>. PctlPiikoi'er iiiid Voit, IJeher die Zersetiungsi'orgùnge im Thierkorper bel Fûtte^ THin} mil Fleix'^li und Fellj et Ueber die Zersetmngsvorgànge im Thierkorper bei FûtteruHij mit Fleisch und Koldtujdraten und Kotdhijdratenallein. (Zeil. fiir Biologie, l IX, lëTa.j
ifH LES GRANDS PROCESSUS MOHRfDES.
raient dans l'organisme. Cos rcclicrches de Peltenkofer et Voit, qui semblent avoir ùlé confirmées par les expériences de Wciskc et VVildt (1) remettraient en question la doctrine de Liebig sur la production des matières grasses par les réculonts sans doute; mais elles ont l'avantage de prouver que l'apparition de la graisse dans l'or^nisme peut avoir lieu par le seul fait des modiQcations destructives des matières albuminoïdes, en dehors de toute qualité des substances alimentaires ingérées. D'après Kuhne (2) les féculents ne se transformeraient pas directement en graisse ; mais la matière glycogène pourrait servir d'intermédiaire entre la graisse et les matières albuminoïdes. Cette opinion, faisanit provenir les graisses du glycogène et localisant dès lors en grande partie cette transformation dans le foie, est également acceptée par Scegen (3).
Ces faits concernant l'origine des matières grasses vous étant connus, voyons ce que deviennent ces matières dans l'économie et par quelles voies elles en sortent.
Dans l'organisme, on trouve toujours des corps gras assez abondam*' ment répandus. Ils existent spécialement dans un tissu, connu sous le nom de tissu adipeux, modification par envahissement de graisse du tissu lamineux, et se trouvent inclus dans les corps fibro-plastiqucs passés i l'état de vésicules adipeuses (fig. i).
Ce tissu forme le pannicule adipeui sous-cutané, li^s couches graisseuses inteiT)Osées entre les masses musciilain^s et autour des vaisseaux et des nerfs, le coussinet graisseux de l'orbiti* cl la boule graisseuse
(!) H. Vi'itkf Fi E. Wildi. Vnteriuehiinjtn ûber die Fellbildung im Thiniorptr. {ZtUê.fiir Biologie, l. S ,i
(i) Kiihne. Phyiiolngiiche Clirmif.
(3) Sc«geR, Dfr Diabetnmrllitui tufGntndlage Zahlreicher Beobaehlmtgen darç«$tfUt,
Fie i. — Tnm InmîncuK rmrcrnunt lie* Y>''iiciile> adipcuin.
(Kullikt-rj.
OBÉSITÉ ET POLYSARCIE. m
de Bichat. Il constitue aussi les paquets graisseux intra-articulaires, ceux que Ton trouve dans les cavités viscérales, sur la plèvre, le péricarde, le cœur, dans les médiaslins et sur toute la surface du péritoine soit pariétal, soit viscéral; sur le mésentère et les épiploons, ces paquets graisseux sont disposés en couches dont répaisseur variable peut aller jusqu'à plusieurs centimètres.
Partant de cette connaissance, on peut admettre qu'une portion des corps gras aille s'incorporer aux éléments du tissu adipeux, se déposer dans les vésicules de ce tissu et servir à leur assimilation nutritive pendant un certain temps. Il se pourrait alors qu'ultérieurement ces corps gras, inclus dans les vésicules adipeuses, fussent atteints par les oxydations se passant au niveau des capillaires généraux et donnassent naissance à de l'eau et à de l'acide carbonique, n pourrait également se faire que des combinaisons intermédiaires encore inconnues prissent naissance. Au reste, le mode de destruction des matières grasses dans l'organisme est encore entouré de beaucoup d'obscurité. Ce que nous savons positivement, c'est que l'organisme rejette une certaine quantité de graisse au dehors, soit par des sécrétions permanentes, telles que la sécrétion sébacée, soit par des sécrétions temporaires, comme la sécrétion laiteuse. Même pour ce qui est des graisses existant dans le lait ou l'humeur sébacée, nous ne savons pas d'une manière certaine si elles passent à l'état de corps gras, du sang dans les cellules glandulaires, ou bien si elles se forment de toutes pièces au sein même de ces éléments anatomiques. Malgré le litre qu'il a donné à son mémoire, Hoffmann (1) ne nous a pas renseignés sur le mode de , formation de la graisse dans les cellules animales. On peut admettre encore un autre mode de destruction des matières grasses. Ce serait la combustion simple dans le sang, non pas toutefois pendant son trajet à travers les poumons, nous savons qu'il ne se produit aucune combustion dans le poumon; mais bien pendant son passage à travers les capillaires généraux. Pour mon propre compte, bien que je ne puisse rien affirmer, puisque nous manquons de preuves, je serais plus disposé à accepter la première manière de voir.
Avant d'aborder l'étude des causes de la polysarcie il me faut, messieurs, vous montrer quels sont les moyens par lesquels il est possible de développer le système adipeux chez les animaux. Cet examen nous permettra une division étiologique des plus précieuses,
(1) Hoffmann, {Zeit. fur Diologie, 1872.)
tOA LES GRANDS PROCESSUS MORRIDES.
comme vous allez le voir, pour Tclude du processus morbide qui nous occupe.
On arrive à engraisser les animaux tout d'abord en augmentant considérablement leur alimentation ordinaire. Le genre d'aliments employés paraît à peu près indiflerent; mais il faut que les matières alimentaires offrent une composition en rapport avec Talimentation de Tanimal pour arriver au meilleur résultat. Les oies que Ton engraisse à Strasbourg reçoivent une grande quantité de maïs; il y a dans ce cas prédominence d'aliments féculents. Dans le Kentucky, Talimentation des porcs à l'engrais consiste soit en maïs, soit en résidus de distillation. Pettenkofer et Voit ont engraissé le plus facilement leurs chiens à l'aide d'une alimentation azotée et graisseuse.
Pour aider l'effet de l'excès d'alimentation, on condamne les animaux au repos. A Strasbourg, les oies sont placées dans de petites cages où elles ne peuvent faire que des mouvements très-limités. Ces conditions, comme vous le comprenez, ont pour résultat d'augmenter considérablement les recettes de l'organisme et de diminuer également les dépenses. Il en résulte en somme un excès de matériaux qui se traduit par le dépôt d'une grande quantité de graisse dans le tissu cellulaire, et l'apparition de vésicules adipeuses de nouvelle formation.
Le second moyen parait extraordinaire au premier aspect. Certains éleveurs engraissent rapidement leurs vaches en leur pi'atiquant de fréquentes saignées. Bauer(1)a étudié cet effet de la saignée sur l'engi'aissement dans ces derniers temps. 11 prouve un premier fait; c'est qu'à la suite des saignées, il y a une exagération trèsnotable dans la consommation des matières albuminoïdes, comme le démontre l'augmentation de la quantité d'urée qui persiste pendant plusieurs jours après la pei1e du sang. En même temps les proportions de l'acide carbonique rendu par le poumon s'abaissent d'une manière sensible, circonstance prouvant, suivant l'auteur, que la destruction des matières grasses a diminué. L'engraissement consécutif à la saignée reconnaîtrait donc d'après ces faits une double origine. La destruction des matières albuminoïdes produirait une quantité de graisse supérieure à la production normale, et, de plus, la non-destruction de cette graisse en occasionnerait l'accu-
H) Rauor, Ufltcr die Zfrsetiunhgiorhœnge im Thierkœrper untfr dem Einflusne fo» Bluteniiehungen (Zeih. fur Biologie, 187:!).
OBÉSITÉ KT POLYSARCIE. ÊTIOLOCIE. 205
mulalion. Dans ce mode d'engraissement il y aurait donc encore par le fait augmentation dans les recettes et diminution dans les dépen* ses des graisses de Téconomie.
La clinique nous offre quelque chose d'analogue au point de vue de YÉUologie de Tobésité et de la polysarcie. Une première série de causes renferme celles qui aboutissent à Tengraissement par surclmrge de matériaux nutritifs ou défaut de leur consommation, sous rintluence de modifications hygiéniques simples; une seconde série parait réunir celles qui déterminent la maladie à la suite d'une grave atteinte dans les phénomènes normaux de la nutrition et consistant dans la non-combustion des graisses par diminution de la quantité d'oxygène existant dans le sang. La diminution du nombre des globules rouges paraîtrait en être l'origine première.
L'ingeslion d'une trop grande quantité de nourriture est une des principales causes de Tobésité rentrant dans la première série; les obèses sont gros mangeurs en général, et l'on cite des sujets qui mangeaient ainsi trois et quatre heures sans en être incommodés. Chez ces individus, l'estomac parait doué d'une énergie de digestion en rapport avec leur régime. A cette cause, il faut ajouter la nature même des substances alimentaires; les mets succulents, les viandes grasses, les féculents sont considérés comme capables d'amener rapidement l'engraissement. On dit que les bouchers, les charcutiers, qui sont habituellement doués de beaucoup d'embonpoint, doivent leur graisse aux émanations des viandes qu'ils absorbent constamment par les voies respiratoires. Morgagni, qui était très-gras, attribuait son état au séjour prolongé dans son amphithéâtre. Je ne sais si cette cause est réelle; mais, en ce qui concerne spécialement les boucliers et les charcutiers, je crois qu'il existe chez eux beaucoup d'autres raisons pour produire l'engraissement. Ces individus, en effet, sont très-souvent adonnés à la bonne chère; ils ne travaillent généralement que très-peu; ils vont presque toujours en voiture, et ce sont là des causes favorisant, vous allez le voir, l'apparition de Tobésité. En outre, fréquemment ils s'adonnent à la consommation des alcooliques.
l/iisagc des vins généreux, de la bière en abondance, des liqueurs est regardé par tous les auteurs comme une cause d'engraissement. Depuis longtemps l'influence de la bière est bien connue, puisque déjà en 1634 on savait que « par l'usage de la bière, de vilaines humeurs sont produites, la force est augmentée ainsi que le sang et la chair. Il y a grande production d'urine et gonflement du ventre.
comme les savants rassurent (1). > D'après Duchek (2), Talcool agirait, pour produire l'engraissement et l'obésité, en favorisant la transformation du sucre en graisse. Suivant lui, l'alcool empêche les oxydations organiques. Il y a métamorphose incomplète du sucre, et cette substance, imparfaitement oxydée, donne de la graisse au lieu de se transformer en acide carbonique. Cette interprétation ne me parait pas acceptable dans toutes ses parties. Il est vrai que l'alcool restreint les combustions organiques puisque, pendant son usage, on voit diminuer les pertes en acide carbonique de 3,95 pour 100 en moyenne, et s'abaisser la proportion d'urée dans les urines; c'est une substance d'épargne, comme on dit habituellement. La connaissance de ce mode d*action suffit pour comprendre son influence dans la production de l'obésité. 11 agit ici en diminuant les pertes de Torganisme.
Agissent de la même façon, pour produire l'accumulation de graisse dans l'économie ou simplement pour favoriser celte accumulation, toutes les causes qui restreignent outre mesure les dépenses. Toute espèce de repos de corps et d'esprit, l'absence de mouvements, l'usage de la voiture, le défaut de travail intellectuel et le sommeil trop prolongé, telles sont les conditions excessivement favorables à l'engraissement. Le sommeil a surtout une grande influence, et l'on sait que les animaux dormeurs, tels que les loirs, les marmottes, les ours, sont très-gras pendant l'hiver, saison qu'ils passent presque complètement endormis. La vie sédentaire est donc un puissant adjuvant du régime; aussi voit-on souvent les hommes de bureau peu occupés, les prisonniers même, engraisser démesurément. C'est également en diminuant les pertes de l'organisme qu'agissent certaines autres causes; la privation d'un membre, la castration, disposent particulièrement à l'obésité. Cette dernière cause est bien connue des éleveurs de bétail, et l'on sait qu'autrefois les castrats italiens étaient généralement très-gras, et qu'aujourd'hui encore les eunuques sont souvent obèses. Li ménopause, qui supprime en réalité chez la femme une perle de sang de 300 à 500 grammes par mois, est souvent l'origine de l'engraissement; bon nombre de fennnes, en eflct, deviennent obèses après la cessation des règles. Le peu d'abondance du flux menstruel doit aussi être rangé dans la même catégorie étiologique.
(1) Regimen ianitatU SaUnii, Lortdon, 1634, cilé par L. S. Worthinj^lon. (Thèse dé Paris, 1875.) (i) Duchek, Ueber da» Verhalten rf<f« AlkohôU int thiéritcften Organismui, 1853.
OBÉSITÉ ET POLYSARCIE, ÉTIOLOGIE. 207
En dehors de ces causes, il est certaines particularités individuelles qu*il faut signaler. C'est le plus souvent vers Tàge de 35 à 40 ans que Ton voit les hommes commencer à prendre de Tembonpoint; ils arrivent à Tobésité vers Tàge de 45 ans environ. Chez la femme, Tembonpoint et son exagération coïncident avec la ménopause dans la grande majorité des cas; cependant il peut apparaître plus tôt. La plupart des auteurs admettent que les femmes sont plus disposées à Tengraissement que les hommes ; leur vie sédentaire doit y contribuer sans aucun doute, et cette cause est très-manifeste chez les femmes orientales qui ne prennent que fort peu d'exercice et dorment beaucoup. L'état de mariage contribue aussi à l'apparition de Tobésité ; on a cru que la fréquence plus grande des plaisirs vénériens en était l'origine ; mais il est à remarquer que l'éjaculation du sperme et la grande surexcitation nerveuse qui l'accompagne constituent en réalité des pertes pour l'organisme ; l'idée première reposait, je crois, sur ce fait que le plus grand nombre de femmes adonnées à la prostitution sont très-grasses. 11 faut bien savoir que ces femmes, comme le remarque Parent-Duchâtelet (1), ont une existence presque inactive, qu'elles sont indolentes et sans préoccupations pour l'avenir, qu'elles mangent presque constamment et boivent de même, qu'enfin elles dorment beaucoup; il y a là une r<*union de causes bien propres à favoriser l'engraissement, vous le voyez. Dans l'état de mariage, il faut tenir compte souvent de la vie Ti^ulière et sans secousses que mènent les époux, de la satisfaction résultant de la réussite dans les affaires, du régime alimentaire et même de l'abondance des aliments et de leur bonne qualité que Fon rencontre dans les ménages bien organisés. Les individus à lemp/*rament lymphatique sont particulièrement prédisposés. L'hér^ditr joue aussi un grand rôle; il est des familles où Tobésité se transmet de génération en génération. Enfin, chez certains sujets, on doit admettre une prédisposition, puisque chez eux on voit «"♦'•tablir l'obésité malgré la plus stricte observation des lois de l'hygiène et une alimentation réellement peu abondante.
L'innucnce du climat est diversement appréciée par les auteurs. Pour les uns, les climats froids prédisposeraient plus que les climats chauds à l'engraissement. Avicenne et Weilhard sont de cet avis. Cependant Laurent Joubcrl pense que la graisse se produit plus facilement dans les climats tempérés. D*après Schultz les pays où
tti ParenUDuchàtcIct, De la proMutioiï dans la ville de Paris, 1857.
régnerait robésité seraient, par ordre d'importance, TÉgypte, TAngleterre, la Hollande et Tllalie. Elhinuller ctWalther disent que les Allemands sont plus gras que les Franrais et ceux-ci plus que les llaliens. En somme, rien de bien connu au sujet de Tinfluence cliniatérique.
Dans la seconde série se placent des causes qui paraissent porter leur action sur le sang lui-même en déterminant une diminution dans le chiffre des globules rouges de ce liquide. Les saignées fréquentes et copieuses, les hémorrhagies accidentelles ou naturelles trop abondantes tiennent ici une place impoitanle. Boerhaave rapporte l'observation d'un médecin qui, à la suite d'abus de la saignée, était devenu extrêmement gras. Flemraing cite le cas d'une dame de Venise qui perdait tous les mois jusqu'à 165 onces de sang, soit 4950 grammes environ, et qui se faisait encore saigner plusieurs fois dans l'année; elle avait un embonpoint si considérable qu'elle ne pouvait en aucune façon s'occuper des affaires de sa maison.
L'alcool pris en excès pendant un certain temps aboutit à la polysarcie généralisée et il en est dcméme du mercure très-souvent. Or, on sait depuis longtemps déjà que l'alcool diminue le nombre des globules rouges du sang et les recherches de Wilbouchewitch (1), faites au moyen du compte-globule de Malassez, ont démontré la destruction des globules rouges sous l'influence des préparations mercurielles.
La polysarcie se montre également à la suite d'affections générales qui, sans contredit, abaissent considérablement le chiffre des globules du sang. Les fièvres graves, telles que la fièvre typhoïde, la variole, la scarlatine; les maladies aiguës fébriles comme la pneumonie, la pleurésie, le rhumatisme articulaire, toutes aflections qui s'accompagnent d'une destruction considérable des hématies, sont fréquemment suivies, au moment de l'établissement de la convalescence, de l'apparition de la polysarcie. Le processus dont il s'agit apparaît aussi à la suite de la lactation prolongée, après des gi-ossesses multiples ou gémellaires, dans les c^s de phlegmatia alba dolens; et, comme dans les affections citées plus haut, dans ces états divers, on constate l'existence préalable d'une anémie globulaire plus ou moins accentuée. Au reste, l'anémie elle-même s'accompagne fréquemment d'une polysarcie même considérable et l'on voit alors
(I) Wilboiuliewilcli, De l'influence des prèitarations mercurielles sur la richesse du sang en globules blancs et en globules rouges. [Arch. de physiol-t Mas^on, 1873.)
OBÉSITÉ ET POLYSARCiE. ÊTIOLOGIE. â09
mai-cher de front ces deux étals morbides qui, à priori, paraissent si peu compatibles. La scrofule est une des causes les plus fréquentes de ia polysarcie adipeuse; il y a, sans aucun doute, comme l'ont indiqué Hardy et Bouchard, une relation très-intime entre ces deux affections. La polysarcie qui se montre chez les enfants et chez les adolescents, en dehors des causes que je vous indiquais précédemment, est, pour ainsi dire toujours, en rapport avec un étal s^Tofulcux s' étant caraclérisé par des affections des yeux, des oreilles, du cuir chevelu ou de la peau, avec Taccompagnement obligé des gonflements ganglionnaires.
Déjà, dans mes leçons sur le diabète, je vous ai signalé les relations qui existent entre cette affection et la polysarcie. Je vous ai dit qu'il existait un diabète gras et un diabète maigre, et que souvent les vrais diabétiques, après avoir engraissé au début de leur mal, maigrissaient très-rapidement ensuite. Seegen(l), qui a étudié les rapports de l'obésité et du diabète, a observé que ces deux états peuvent coexister dans les deux formes du processus diabétique que je vous ai décrites. Sur les 140 cas qu'il a examinés, il s'en est trouvé 32 dans lesquels l'obésité a précédé la glycosurie ; elle durait depuis longtemps déjà chez les malades lorsque s'établit le diabète, entre 40 et 50 ans. Dans ces cas, il s'agit d'un diabète à forme bénigne, de celui que je vous ai décrit sous le nom de faux diabète, et qui peut guérir assez facilement si les malades veulent se soumettre au régime. Dans les autres cas, la polysarcie apparaît dans la jeunesse, <e développe avec une étonnante rapidité et bientôt après on constate rétablissement de la glycosurie. Le diabète alors est toujours grave ; c'est le vrai diabète qui deviendra forcément la plilhisurie îucrée. L'accumulation dégraisse n'est ici que le résultat de la destruciion des principes albuminoïdes; l'oxygène détruisant ces substances respecte les matières grasses qui s'accumulent, timdis que k» sucre est éliminé par les urines.
Il est à remarquer aussi que l'existence de certaines affections dans les familles prédisposent singulièrement les descendants de ces familles à la polysarcie. Déjà je vous ai cité l'obésité des antécédents; mais, en dehors d'elle, il faut aussi signaler la goutte, Thcrpélisme, lo dia})éle, la scrofule et parfois même la tuberculose et la carcinosc. J'ai observé une jeune femme excessivement obèse depuis sa jeunesse
(liScpircn, ber diabètes mellitus auf Grunillagc ialUreicher UeobaclUunyen diinjeiUUl, 1870.
PICOT. II. — il
iUi LES GKA.NDS PROGESStS MOllBlDES.
dans la famille de laquelle la tuberculose avait régné; son grand père et ses deux oncles paternels en étaient morts; scrofuleuse dans son enfance, elle se maria à Tàge de 16 ans, pesant à celte époque 95 kilogrammes. Elle est morte à 20 ans, emportée par une phlhisie aiguë avec cavernes pulmonaires. Malgré une maladie de trois mois, elle n'avait, pour ainsi dire, pas perdu de son embonpoint au moment de sa mort.
La polystircie due aux causes de la série qui nous occupe, au lieu de se montrer plus spécialement vers Tilge de 35 à M) ans, apparaît de bonne heure. 11 est des enfants qui naissent polysarciques; il en est qui le deviennent dans les premiers mois qui suivent la naissance. Sur trente-quatre cas d'obésité rapportés par VVadd (1), il y en a 17 qui sont apparus avant Tàge de 20 ans et, sur 31 cas rebîvés par Chambers (2), il y en a 6 survenus de 1 à 10 ans et 8 de 1 1 a 20 ans. Voici le tableau des cas de Wadd : •
HILYSARCIE DE L*ENFANCE ET DE LA JEl'NESSE
lloinincs. Foninic^.
hc quatre mois 1 De 5 ans 1
Ik» 1 à :i ans 2 De 7 ans I
l)c r» à 0 ans 3 De ii ans t
De 0 à 7 ans 3 Clinmbers cite :
De 7 à 8 ans 1 De I à 10 ans A
De 10 à 11 ans 1 De 11 à 20 an» A
De 11 à 12 ans I
De 16 à 18 ans 5
Cette étude étiologique, sur laquelle je me suis étendu parce que j'ajoute la plus grande importance à la connaissance des causes des maladies, vous prouve, d'une manière bien manifeste, qu'il existe deux formes de la maladie caractérisée par l'accumulation de la graisse dans l'organisme. L'une résulte certainement de modifica* tions le plus souvent hygiéniques : excès de nourriture, défaut de mouvement, vie sédentaire, etc. ; l'autre, à mon sens, paraît tenir â un arrêt dans la destruction physiologique des corps gras survenant, au moins pour le plus grand nombre de^ cas, par le fait d'une diminution dans la quantité d'oxygène existant dans le sang ; cette diminution semblerait liée, au moins très-fréquemment, à rabaissement du chiffre des globules rouges de ce licjuide. Sans aucun doute, la démonstration scientifique de cette seconde forme n'est pas faite; mais
{{) Wa<M, Comment» on corpulenaj linéaments of leanness, IHiîl. {t) Chambers, Corpulence, or exceis o{ fat in tU human ho^hj, 1850.
OUËiilTË ëT I'OLV^AHCIE. SYMPTOMES. âll
il est des auteurs, notamment Beddoes (1 ) , qui ont attribué la polysaixie à un défaut d'oxygène. Il serait utile de faire pour le processus dont il s'agit des recherches analo(;^ues à celles qui ont été faites pour le diabète p.ir Pettenkofer, Voit et Gaelghens. il est évident que, d'une manière géoérale, l'accumulalton de la graisse résulte d'nn défaut de proportion entre l'osygène el les corps gras; mais, au point de vue du mécanisme pitiducteur, ce défaut de proportion peut tenir à l'exagération de la quantité des matièi'es «rasses, c'estlecasdelapremièreséricétiologique, ou bien à une diminution de l'oxygène dans le sang, ce seraitle cas de la seconde série.
Clicz les sujets qui succombent par le fait de la polysarclo, car Mtu anectibn peut être cause de la mort, chez les obèses qui meii- K-nt emportés par une maladie înlcrcurrcnle, l'examen cadavériijue montre les lésions auatomiques suivantes dans le plus gi-and nombre des cas :
1^ tissu cellulaire sous-cutané, dans toute l'éleodue du corps mais principalement dans la région abdominale, est considérablement augmenté d'épaisseur ; il est des sujets chez qui on l'a trouvé avec une épaisseur de 0",lâ et même de 0",15 centimètres. Ce tissu apparaît avec vme consistance assez ferme et une couleur jaune l'bire produite par l'énorme quantité de graisse qu'il renferme. Les muscles situés au-dessous ont fréquemment conservé leur couleur rouge noi-male, mais quelquefois ils sont décolorés et flasques. Dans
i«. Ti. — inlillralian tirainscuH- lia tissu ciinjuiicUr PiU. C. — l>i'')ti-ni-reucii(^c graiisciis'inlrrfïiCKUlaire dam iet miuvlM (Bviuiutl). ck la libre iiiutculitrc i divers ùliile
il'ùviiliilian liliMinrll).
'1) Brdilucj. MtdiciniKlie Schriflea
t\t LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
ces cas, le tissu conjonctif interfasciculairc s'est chargé de graisse et on le trouve rempli de vésicules adipeuses (fig. 5) ; parfois même mais le cas est plus rare, on observe une véritable dégénérescence graisseuse de la fibre musculaire (fig. 6).
Dans les interstices musculaires, le long des gaines nerveuses et vasculaires, on constate la même profusion de tissu adipeux.
L'accumulation de graisse se retrouve sur les membranes séreuses, notamment sur le péritoine. Le grand épiploon a souvent une épaisseur de 5 à 6 centimètres ; il représente un véritable tablier graisseux ; et celte accumulation de graisse se remarque sur le mésentère, sur les mésocolons; l'intestin, l'estomac, tous les organes abdominaux paraissent plongés dans une énorme masse de lissu adipeux. Le même revêtement de graisse se montre sur le péricarde, principalement sur le péricarde viscéral tapissant le cœur et l'orijrine des gros vaisseaux. Le cœur, très-souvent, est totalement invisible, plongé qu'il est dans un véritable moule de graisse ayant parfois 4 et 5 centimètres d'épaisseur etplus encore. Habituellement des pelotons graisseux du même volume se montrent sur l'origine des gros vaisseaux. La plèvre n'est presque jamais recouverte de graisse à sa surface cavitaire; mais, entre elle et les parois thoraciqucs, il existe presque toujours une agglomération notable de tissu graisseux. Les médiastins antérieur et postérieur sont remplis par une énorme quantité de graisse.
Le cœur, indépendamment de l'énorme surcharge graisseuse dont il est atteint, est le plus souvent très- volumineux, quatre à cinq fois plus gros qu'à l'état normal. Ses cavités sont énormément dilatées et, si parfois cette dilatation coïncide avec un épaississement des parois de l'organe, souvent aussi l'on constate un véritable amincissement de ces parois. I^ graisse peut aussi pénétrer dans le tissu conjonctif interstitiel du myocarde lui-mên;e en y déterminant une lésion analogue à la surcharge graisseuse des muscles ordinaires; quelquefois enfin, les fibres musculaires, gênées dans leur nutrition et comprimées par les vésicules adipeuses qui les entourent, ont elles-mêmes subi la dégénérescence albumino-graîsseuse.
Chez la grande majorité des polysarciques, le foie est un lieu de dépôt de graisse, aussi le trouve-t-on décoloré, d'une teinte blanc jaumUre, d'une consistance molle piteuse; son volume est souvent augmenté du double. Les coupes faites sur l'organe montrent la
péripWriques des lobules, suivant le dfKi'é d'envaliissemenl on
I jrouve lie la graisse dans les cellules tiépallques soit à la péiiphéric
«leinenl, 5oit jusqu'à la partie moyenne du lobule, soit enfin dans
lole Tt-tendiie i)e ce lobule. La quantité de graisse renrerméc dans
t>li>ments cellulaires est elle-même variable;
iqu'ettc est It'os-abondantc, les cellules pren-
l tout à tiit l'aspect des vésicules adipeuses
^ngés au milieu d'une énorme masse <]e ic, les reins sont presque toujours augmen- 1 de volume. Bennelt cite l'observation d'une l>-sarcique chez laquelle les deux reins peiem ensemble 4âO grammes. On n'a pas signalé ^ d^én^rescence des tubes rénaux dans cette dion. Dans l'observation de Itennelt les celépilliéliales du rein avaient subi la dégéné- ;nce graisseuse; mais la i'emme qui en fait le sujet élaît en lime temps nlbuminuriquc.
Chcî: les polysarciques, chez ceux-là surtout dont la maladie reconnaît pour cause un arrêt dans la destruction de la graisse par le bit d'une diminution dans l'oxygénation du sang, on trouve le plus
Fil.'. S' - Cotlulo hi'iHiLiitiwi înllllrfi'i dp crnltw. (Rlndlliiliirli.)
iU LES GRANDS PHOCESSUS MO RBIDES.
souvent re liquide chargé d'une grande propoition de corps pras émulsionnés. Dans ces conditions le plasma sanguin a la coloration laiteuse qu'il possède physiologiquement après un repas très-cx>pieux, et l'examen microscopique y fait constater la présence d'une grande quantité de granulations graisseuses. La richesse du sang en matières gi'asses peut être très-considérable, surtout chez les alcooliques. Au lieu de 4 à 5 parties pour 1000, on a trouvé de 10 à 117 parties pour 1000. 11 existe donc dans bon nombre de cas une véritable lipœmie.
Indépendamment de ces lésions caractéristiques du processus morbide, on trouve chez les sujets ayant succombé à cette affection des altérations anatomiques en rapport avec le genre de mort qui les a frappés. Comme c'est la difficulté de contraction du cœur qui domine la scène, il peujt se faire que des stases sanguines se produisent soit du côté du poumon, soit du côté de l'encéphale sous cette influence. Dès lors des congestions passives avec leurs conséquences d'œdèmeet d'hydropisie pourront exister soit dans les poumons, soit du côté de l'encéphale. Ces lésions toutefois ne sont que des lésions consécutives à la maladie première ; elles n'ont rien de spécial au processus qui nous occupe.
Le plus caractéristique des Symptômes de Tobésité et de la polysarcie est l'augmentation de la quantité de la graisse dans Toi^ganisme; l'engraissement, pouvant atteindre un degré extraordinaire, est le propre du processus morbide. L'accumulation de graisse présente divers degrés. Normalement, vous le savez, il existe toujours une certaine proportion de tissu graisseux, tant sous la peau que dans d'autres régions du corps. C'est la présence de cette graisse qui constitue l'embonpoint; c'est elle qui arrondit les formes et qui donne aux femmes notamment le cachet de leur beauté. Phvsiologiquement la quantité de graisse ne doit pas, selon Foubert (1), dépasser le vingtième du poids du corps. Lorsqu'elle s'élève au-dessus de ce chiffre, il n'y a plus embonpoint mais bien obésité, tant que la graisse ne se produit en excès (jue dans les intervalles occupés l>ar le tissu conjonctif entre les divers organes; dès lors il s'agit d'une véritable hypertrophie du tissu adipeux. Quand la production graisseuse n(» se limite pas au tissu conjonctif interposé entre les viscères et les muscles; quanti elle envahit les interstices des élé-
(I) Foubert, Tnidemeni tir inbexité par lex eaiir rhlorun^es so ligues et par Ceau et mrr en particulier, IW.».
OBÉSITÉ ET POLYSARCIE. LÉSIONS ANATOMIQUES. âlf»
ments anatomîques, se développant par exemple entre les faisceaux de flbres musculaires, entre les cellules propres des glandes ; quand à la limite elle attaque même ces éléments anatomiques, soit dans le cœur, soit dans les fibres musculaires des membres, soit enfin dans les cellules du foie, c*est la polysarcie vraie, affection sérieuse, souvent g^veméme, puisqu'elle peut se terminer par la mort.
Le plus habituellement l'accumulation de la graisse, avec formation de nouvelles vésicules adipeuses bien entendu, commence par la cavité abdominale. Les sujets en train de devenir obèses ou polysarciques voient leur ventre augmenter de volume et c'est dans IVpiploon gastro-hépatique, dans le grand épiploon, dans le mésentère que se forment les premiers dépôts graisseux. Avec les progrès du mal, le tissu cellulaire sous-cutané augmente de volume du côté de Tabdomen, pais du thorax et des mamelles tout d'abord, et plus tard le cou, le dos, les membres sont successivement envahis. Le volume que peuvent atteindre ces différentes régions est vraiment incroyable; voici quelques exemples qui vous en donneront une idpc.
Ije nommé Philippe Hntin, à Tàge de 13 ans 1/2 et dont la taille était de 1",30, pesait tout habillé 214 livres (1).
La mensuration a donné chez lui :
Cirronrérencc du thora}r au niveau de rappendice xyphoïdc... 1ib,21
— de rabdomeii au niveau de Tombilic 1",33
— du cou 0«,i7
— de la face au-dessus de la bouche OŒjiO
— d'un creux axillaire à Taulre en avant O^^Ai
— en arrière 0«,i3
— des bras au niveau des attaches du deltoïde. ... 0«,37
— de la cuisse à lu partie moyenne O»,?^
— du genou 0™,r)8
— de la jambe au-dessus du pied O^^iH
Une joune fille de vingt-cinq ans, qui succomba à son affection, présenta une polysarcie des plus intenses (2). La télé, supportée par un cou monstrueux, ét«iit perdue dans les épaules; il existait une énorme hypertrophie des joues, du menton, des paupières, qui lui donnait un aspect hideux. Les mamelles aussi grosses que la tête d'un adulte retombaient sur le venlre dont les régions inrérieures rouvraient les cuisses en formant un énorme repli. Chez clic la jîraisse formait bien certainement plus des quatre cinquièmes du
<l) Marc«i, Cas (le polysarcie (Acad. de mêd., 1857). •il Aran, Union médicale, 1851.
âlG LKS r>Rx\NI)S PROCESSUS MORBIDES.
poids du corps qui fut évalué a 200 kîlog^i'ammes. La mensuration donna les résultats suivants :
Circonférence du Ironc prise au niveau de l'ombilic 1°>,r»r>
— de la cuisse * 0«,8<<
— du genou 0», IT»
— du mollet O",."»!
— du bras 0». i"
f^paisscur de la paroi abdominale, muscles compris C'a, 1:2
— — sans les muschs 0*,08
— «les parties molles thoraciqucs ()"»,0J
— de la mamelle U-»,16
Voici enfin un exemple plus extraordinaire encore s'il est possible; il se rapporte à une enfant de trois ans et dix mois, lonjjue de l^/lâ, chez qui la mensuration fit constater (1) :
Tête autour des tempos O^/iO
Cou 0", tu .
Épaule, en passant par Tapopliy^c coracoide I">,:f3
Poitrine au niveau des mamelons 1 «.Oi
Abdomen au niveau de l'ombilic l",ItO
— — des crôtes iliaques 1"",1K
Cuisse — du grand trochanter U">,7 1
Genou O^^JA)
Mollet ()",i7
Articulation tibio-tarsienne 0*,ii
Bras à rinsertion du deltoïde 0",:tl»
Coude O»»,:»)
Avant-bras O","**»
Poignet 0",!iU
Comme bien vous le pensez, cette énorme accumulation de graisse produisant Tobésité et la polysarcie, s'accompajine crime augmentation de poids considérable. Les cliilTres de 180, de 200, de Sr^O livres, pour des personnes adultes, sont les rbiirres ordinaires ; ceux de 300, 350 livres ne sont pas rares; il est, enfin, des exemples de sujets obèses ou polysarciques dont le poids est allé jusqu'à 420, 330 et 584 livres et au delà. Des enfants de dix ans et de treize ans ont pesé 113, 140 et 214 livres. L'enfant {rrasse dont je vous ai donné les dimensions pesait 35 livres à dix-sept semaines; à neuf mois, son poids était de 48 livres.
Le plus souvent les obèses et les polysarciques ont un gros appétit; il en est qui absorbent des quantités vraiment considérables de
(li Hildmann, bas Fftlkind in StewfurI iDeutschf Ktititk, 18Cri).
OBÉSITÉ ET POLYSAHCIE. SYMPTOMES. âl7
noiirrîlurc et leur polypliagic pourrait être comparée à celle des <liabétii|ues au point de vue de son excessif développement. Stœl>or (I )a rapporté l'exemple d'un obèse qui, journellement, man- «rt^ait 16 livres de bœuf. A plusieurs reprises cet homme avait parié que, dans un seul jour, il mangerait un veau entier; chaque fois il avait gagné son pari. Heysler (2) rapporte l'histoire d'un Anglais, mort à vingt-huit ans, qui mange«iit 18 livres de bœuf par jour. Cependant, si les obèses sont généralement gros mangeurs, il en est qui ne consomment pas plus d'aliments que d'autres personne.<i, et l'on sait que l'excès de nourriture ne sulTit pas toujours pour amener Tobésité ou la polysarcie. On connaît l'histoire d'un Français qui consommait par jour 16 livres de nourriture et qui resta cependant maigre malgré ce régime.
Les polysarciques boivent presque toujours de grandes quantités de liquides. Suivant les observations de Dancel (â), Tabsorption des liquides, quels qu'ils soient, favorise beaucoup l'engraissement, et les médecins qui ont traité la polysarcie et l'obésité s'accordent à dire qu'il est à peu prés impossible de voir diminuer la maladie chez les sujets ne voulant pas diminuer la quantité de leurs boissons.
Lorsque l'obésité ou la polysarcie sont arrivées à un degré extrême, que le sang est surchargé de graisse, il est fréquent de voir s'établir, riiez les sujets atteints, une évacuation de matière grasse par la voie intestinale. Les fèces renferment alors une proportion de graisse qui peut aller jusqu'à 100 et 150 grammes par 24 heures.
Los urines elles-mêmes peuvent contenir de la graisse qui provient du plasma sanguin. Chez les obèses et les polysarciques la quanlit»'* des urines n'est généralement pas augmentée. Dans neuf cas, communiqués par M. Bouchard h VVorlhington, celte quantité oscille constamment autour du chiffre physiologique; il semblerait même qu*il y ait une certaine diminution dans la sécrétion rénale, puisqu'on trouve les chiffres de 680, 723, 754 centimètres cubes pour exprimer la somme d'urines de 24 heures. Fait des plus importants, êUiblissant bien que dans la polysarcie, contrairement à ce qui se [)asse dans le vrai diabète, il n'y a pas destruction des matières albuniinoïdes, les proportions de l'urée sont toujours un peu au-dessous
I» Slflpber, Arch. de méd.^ I8i8.
lii K#»y5lcr, ciiii par Wadd, loc. cil. iUi F. Dancel, De l'influence qu'exercent les boissons sur l'engraissement et Vohésilèy
i\g LES GRANDS PROCESSUS MORUIDES.
des proportions normales. On trouve, en effet, comme moyenne, les cliiflVes de 20, 22, 23 p^rammes d*nrée par 24 heures.
Tant que Taccumulation de graisse n'arrive pas à un degré consid«»rable, les sujets atteints n'ont guère à se plaindre de (roubles du côté dos organes de la respiration et de la circulation; mais, si le cœur devient trop chargé de graisse, comme dans les cas d'obésité considérable, si le développement graisseux envahit les interstices des faisceaux musculaires de l'organe, si, enfin, un commencement de dégénérescence graisseuse frappe les libres musculaires ellesmêmes, des troubles plus ou moins graves s'établissent. Les obèses et les polysarciques de ces catégories ont la respiration diUicile, parfois il existe une véritable dyspnée, pouvant même aller jusqu'à 1 orthopnée. Chez eux on constate, en raison de la grande diiriculté de la circulation pulmonaire, une tendance marquée aux inflammations catarrhales des bronches et à l'œdème du poumon, si les accidents sont poussés très-loin. Chez eux également, en raison de la gène de la circulation générale, on peut voir sui'venir des congestions localisées vers le cerveau, vers les reins, vers les membres inférieurs. Il n'est pas rare, en efl'et, de voiries polysarciques, lorsque TaiVection a pris un développement intense, montrer de l'œdème des extrémités inférieures et rendre des urines aihumineuses. 11 n'est pas rare non plus de voir ces sujets mourir subitement, à la suite d'une attaque d'apoplexie causée par une hémorrhagie cérébrale ou par l'hydropisie méningée. Dans certains cas aussi, ils succombent par le fait d'un arrêt des mouvements du cœur ou à la suite d'une asphyxie due au développement exagéré de l'œdème pulmonaire.
Les organes de la reproduction et leurs fonctions sont presque toujours plus ou moins atteints dans le cas de polysarcie et d'obésité. Parfois les hommes sont totalement impuissants (1), ou tout au moins leurs facultés viriles sont beaucoup moins énergiques que dans l'état normal. Chez les femmes, l'infécondité est presque la règle et déjà elle a été signalée par llippocrale. Chez elles, la menstruation est peu abondante et souvent irrégulière, il n'est pas rare de la voir manquer pendant plusieurs mois consécutifs. Presque toutes sofit atteintes d'une leucorrhée chronique qui donne lieu i la production de rougeurs érylhémateuses sur les cuisses, souvent
(I) Félix Roabaiid, Traite de riinpitmance et de lu ntêrilUè chei i'hnmme et chei U femme, Wt.
(XBÉSITÉ ET POLYSARCIE. SYMPTOMES. 219
nirme à des iilcéralions et à des végétations sur les orp^anes pfénilaiix.
Les obèses et surtout les polysarciques sont habituellement faibles; tous les mouvements leur sont pénibles; ils sont incapables du moindre effort, très-portés au sommeil et presque indifférents à ce qui se passe autour d'eux. Leur paresse d'esprit est proverbiale et leur vie devient en définitive une véritable vie végétative, se traduisant par ces actes importants : boire, manger, dormir. Chez les anciens déjà, Finfluence du processus en question sur les centres nerveux était connue. Les Grecs et les Romains méprisaient les hommes gras; ils les jugeaient inaptes à remplir les fonctions publiques. L'obésiUî et la stupidité ont été souvent considérées comme inséparables. Chez les polysarciques on rencontre aussi une notable diminution de la sensibilité générale et de la sensibilité tactile. Il est à remarquer, cependant, que tous les hommes gras ne sont pas atteints des troubles nerveux et psychiques que je viens de signaler. Il est. de nombreux exemples d'hommes obèses qui étaient doués d'une activité remarquable et d'une intelligence vraiment supérieure. Platon était excessivement gras, SamuelJohnson, David Hume, Charles James Fox, tous hommes des plus célèbres de l'Angleterre, étaient d'une extrême obésité.
Il faut observer que l'obésité et la polysarcie prédisposent singulièrement aux hernies les sujets qui en sont atteints. La hernie omhilicale est celle qui se montre le plus fréquemment, aussi bien chez les enfants que chez les adultes. Généralement cette hernie est irès-dilTicilo à maintenir. La hernie inguinale et la hernie rrurale >»» rencontrent aussi. Ces hernies ont une grande tendance à l'étranplement, et il n'est pas rare que cet accident soit la cause de la mort des malades.
Un dernier effet de la polysarcie et de l'obésité doit vous être signalé; il a été surtout indiqué par Rôser (1). Dans la plupart des maladies fébriles, et principalement dans le typhus, rot état morbide devient une source de dangers. Chez ces malades, le pouls est d'emblée beaucoup plus fréquent, et l'on constate un état de prostration <t de faible.sse extrêmes. Rapidement aussi on voit les extrémités se refroidir m pleine fièvre, et l'on assiste a rétablissement d'un collapsus qui crée un très-grand danger pour les malades.
'1^ Roser, IHe Fetlxuchl in Heiug ihreu Ein pusses auf den ioiUlichen Verlauf hei Ttl}tkus und andern fieberhaften Kranklieiteriy IWiM
2i0 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
Le Diagnostic de Tobésilé cl de la polysarcie, lorsqu'il ne s'agil que de constater raccumulalion de la graisse dans l'organisme, est des plus simples. L'augmentation de volume du corps, Taccroissement du poids suffisent pour l'établir. Il ne saurait être question d'une confusion avec l'anasarque (œdème généralisé), qu'une simple pression sur la peau diiïérenciera bien vite de la lipomatose universelle. Toutefois, chez la femme, une erreur de diagnostic pourrait être commise. Il serait possible de confondre l'engraissement avec la grossesse et réciproquement. Ces deux états, en effet, débutent par le gonflement du ventre efdes mamelles, et vous savez quecliet les femmes grasses on constate fréquemment un arrêt des règles durant plusieurs mois. Cette difficulté du diagnostic, au moins peu* dant les premiers mois, a été signalée surtout par Depaul (1) ; elle t été étudiée avec soin par Glais (2). Les signes qui feront affirmer l'obésité à l'exclusion de la grossesse seront l'épaississement consi* dérable de la peau du ventre, l'enfoncement de la cicatrice orobiii?' cale, l'augmentation de volume des autres régions du corps. Le Um cher vaginal, s'il est possible, montrera le col dans son éUft physiologique, et plus tard l'auscultation ne fera constater ni sou{fl#' placentaire ni battements du cœur du fœtus. Les signes contraire! permettront d'afiirmer l'existence de la grossesse. Cependant, voui. devez le savoir, dans les premiers mois le diagnostic peut être ti-èsdiffîcile, et le médecin doit se montrer alors plein de sagacité et de délicatesse, surtout s'il s'agit de jeunes filles dont la réputation pour* rait être compromise par un jugement porté d'une façon trop lé* gère.
Le diagnostic de la forme morbide, obésité ou polysarcie, reposem d'une part sur l'étude étiologiquo, les polysarciques apparlienneitt le plus souvent à la seconde série étiologique; d'autre part sur la prédominance de certains symptômes. Chez les sujets où se montreront les signes de gêne respiratoire et circulatoire, on devra presque toujours s'arrêter à l'idée de la polysarcie.
Le Pronostic est lié à la nature de l'affection elle-même. On peut dire que les obèses ordinaires ne sont qu'incommodés plus ou moins par leur état, surtout si l'affection persiste à un degré modéré. Chei les vrais polysarciques, au contraire, l'affecliona toujours un caractère sérieux; elle se complique habituellement de palpitations car-
(I) Dcpaul, Leçons cliniques.
i'i) Glais, De h grossesse adipeuse y 1875.
OB£SiTÊ £T POLYSâRCIE. TRAITEMENT. 3^1
diaques, de dyspnée, de céphalalgie. Au bout d'un temps plus ou moins long, ces complications s'aggravent, de nouvelles apparaissent, je vous les ai signalées, et la mort peut en être la conséquence. Vous devez savoir également que Tobésilé et la polysarcie, si elles diflëreot par leur nature anatomique et souvent par leur origine étiologique, n'en constituent pas moins deux formes variées d'un même état morbide caractérisé par l'accumulation de la graisse au sein de l'organisme, et que ces deux formes peuvent succéder Tune à l'autre. A la présence de la graisse dans le tissu conjonctif d'inlerposilion peut, en effet, s'ajouter l'inûltralion graisseuse dans les interstices des éléments anatomiques, et même la dégénérescence graisseuse de ces éléments, avec toutes ses conséquences.
Les indications thérapeutiques sur lesquelles doit être basé le Traitement du processus morbide, après l'étude que nous en avons faite, me semblent faciles à préciser :
L'indication causale avant tout doit ôtre recherchée. Parfois elle échappera au médecin, c'est le cas de l'obésité et de la polysarcie héréditaires ; dans les autres circonstances, elle devra être poursuivie avec le plus grand soin. Or nous avons vu que l'accumulation de la graisse peut dépendre de deux ordres de causes. Tantôt ces causes ^ rapporteront à un défaut d'hygiène (excès de nourriture, vie inactive) ; tantôt elles auront trait à l'une ou à l'autre de ces affections que je vous ai montrées comme diminuant la proportion d'oxyl^ène dans le sang par diminution des globules rouges selon toute probabiliU% et entravant la combustion des graisses par le fait. Dans le premier cas le régime alimentaire et l'exercice rempliront l'indication causale. Diminuer la quantité de nourriture et la réduire au strict nécessaire, rendre les repas réguliers et courts, prescrire des aliments plus particulièrement azotés en su[)primant les graisses, les pâtisseries et permettant l'usage des légumes herbacés avec quelques fruits; telles seront les régies de l'alimentation. La quantité de boissons sera surveillée; on évitera le café, l'alcool et surtout la bière ; quelques boissons gazeuzes seront permises. Les exercices du corps : le ti-avail des bras, la marche, la course, la gymnastique, l'équitation et le travail intellectuel devront toujours ôtre ordonnés. Le sommeil prolongé sera constamment interdit; les sujets ne devront pas dormir plus de six à sept heures. Dans le second cas, on instituera un traitement propre à reconstituer les globules rouges du sang. Le fer pourra donc être donné, et on y joindra un régime tonique avec le gi-and air et l'exercice qui régularise, je vous l'ai dit déjà, toutes
m LtS CHANDS PllOCtSSUS MOUBlDtS.
I(îs fonctions de rorganisinc. Lorsque la polysarcie paraîtra liée à la scrofule, il sera nécessaire d'instituer le traitement de cetlo affection; c'est, selon toute probabilité, dans les cas do cette nature que l'iode et fiodure de potassium ont obtenu des succès.
LMndicalion morbide consiste à faire disparaître la graisse accumulée dans l'organisme. Pour y parvenir, on s'adressera aux moyens capables d'amener sa combustion. 11 faudra avoir recours à rexercice forcé; la méthode dite d'entraînement, préconisée par Maclarcn (I) et Simes (2), paraît avoir donné de bons résultxits. On pourra y joindre Thydrothérapie qui, en activant la circulation, facilite les échanges nutritifs et peut amener l'oxydation des graisses accumulées. Beni-Uarde (3) a obtenu des succès remarquables par l'emploi de la douche froide. Les bains de mer et l'usage de l'eau de mer en boisson ont été particulièrement vanlés par Foubcrt (4). On sait enfin que les eaux minérales de Vichy, d'Ems, de Carlsbad, de Marienbad sont employées tous les jours dans le traitement de l'obésité et de la polysarcie. Les aladins régularisent la digestion, nous le savons, et, d'après des recherches récentes de Habuleau, se transformeraient en chlorures dans l'estomac. Or les eaux de ces sources renferment également une certaine proportion de chlorure de sodium. On sait aussi, d'après l'auteur cité, que le chlorure de sodium active singulièrement les combustions organiques. En ajoutant 10 grammes de sel à ses aliments, il a vu augmenter de 20 pour iOO la quantité d'urée journellement excrétée. Le sulfate de soude que l'on trouve dans les eaux de Marienbad, qui passent pour spécifique de la maladie, active la destruction des graisses, comme l'a constaté Seegen; Itahuteau a montré qu'il augment;iit toutes les combustions organi(|ues, comme le prouve l'accroissement des pertes en urée el en acide carbonique sous son inlluence. C'est à un même genre d'action que sont dus les succès des pilules de Schlindler (5), dites pilules de réduction; elles sont à base alcaline.
L'exagération des pertes oiiraniques obtenue en agissant soit sur la peau, soit sur l'intestin, peut être un moyen d'amener la reprise de la graisse au sein d<'s vésicules adipeuses el sa cond)ustion dans
il) Maclaron, Traimug in Ihfonj moi prttciice, \Mk\. {il Siiiu's, cite \kit \^(irthin^tt»ii. /oc cit.
i'A- B'Mii-ltard«\ Tiailf Iht'oh jite et i>r>ttu}Hf d'htjdrothftapte, Ma*son, l8Tl. (if Foubort. Traitement de l'oh'^sit»' far les euut thlorurcfs stxiitfues et jHtr Peau de mer en particHlier, IHiV.».
^r>) Sctiliotikr, lieductionscur lur Verhutung utid Ikilung der Fetlsucht^ 1868.
0B£S1TÊ ET POLYSARCIE. TRAITEMENT. ti^
le sanj^. Il est évident que la saignée doit être rejclée. Dans ce but, on a institué la médication évacuante, à Taide des purgatifs, el Dancel a plus particulièrement vanlé la scammonée en teinture ou en poudre ; il dit en avoir obtenu de bons résultats. Il est certain que les purgatifs répétés doivent être très-efficaces; cependant il faut surveiller attentivement leur action et ne pas les pousser jusqu'à rinflainmation ulcérative de l'intestin. La méthode des sueurs forcées ne parait pas avoir donné beaucoup de résultais ; ce fait ne doit pas nous surprendre, puisque la sécrétion sudorale ne renferme pas de principes constitutifs de l'organisme.
A côté de ces méthodes rationnelles on trouve dans les auteurs Tindication d'une grande quantité de substances, remèdes empiriques, qui ont été préconisées contre la maladie. La crème de tartre, le gîiïac, le vinaigre scillitique, le poivre, la salvia pmlensiSy la solution de potasse caustique, lafactis vésicaloaaSy l'iode, ont été employés. Chacun sait la réputation du vinaigre pour produire Tamaigrissenient.
Vous devez le savoir, messieurs, c'est dans les indications cauiiales que vous devrez toujours chercher les bases de votre thérapeutique; par conséquent, dans la maladie qui nous occupe, comptez sur le régime plutôt que sur les médicaments. Mais la prescription du régime au malade n'est pas difficile ; ce qui est diflicilc, comme le dit Wadd, c'est d'obtenir de lui qu'il s'y soumette^ el qu'il le continue avec persévérance. Chez les obèses et les polysarciques on rencontre de ce côté de grandes difficultés.
Dans les cas où des accidents respiratoires ou circulatoires se pré- >entent, vous ne devez pas perdre de vue qu'ils sont sous la dépendance du cœur, el agir contre eux au moyen des toniques (digitale, caféine, etc.) de cet organe.
tîi LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
QUAHANTE-SIXIÈME LEÇON
Dépuralioli de Tort^anisme. — Principales subslaiices de dénulriliun. — Leur cvacii.ilion par les voies rénale, cutanée, biliaire. — Sécrétion uriiiairc. — Gonipnsitioii des urines. — Sécrétion cutanée. — Composition de la sueur. — Goinposilion de la bile.
Messieurs,
Nous en sommes arrivés à i'clude des processus morbides qui sont ou paiaissent liés à raccumulalion dans le milieu intérieur des substances dites de dénutrition. Ces substances, produites au sein des éléments analomiques par Tacle de désassimilation pour la plupart, et quelques-unes dans le milieu intérieur lui-même, doivent être incessamment rejetées hors de l'organisme. Il est donc de la plus haute importance pour le médecin de les connaître, d*ètre fixé sur le lieu de leur production dans l'économie et de savoir comment elles sont normalement éliminées. C'est pour cette raison que je crois indispensable, avant d'aborder l'histoire des processus morbides qui en dépendent, de vous rappeler les données physiologiques que nous possédons sur les principales d'entre elles et sur leur mode d'éliminalion. La dépuration de l'organisme sera donc le sujet de cette leçon.
Les principales substances de dénutrition, celles qui nous intéressent plus spécialement, au point de vue de leur nature chimique, peuvent être divisées en quatre groupes. Ce sont des matières ternaiix's acides combinées avec les bases minérales : acide lactique, acide oxalique; ce sont des combinaisons quaternaires jouant également le rôle d'acide et combinées comme les précédentes : acides urique, hippurique, inosique, taurocholique, glycocolique ; ce sont des bases organiques, analogues aux alcoloïdos : leucine, tyrosine, hypoxanthine, xanlhine, créaline, créalinine, urée; enfin une substance analogue aux élhers, la cholestérinc. Nous allons les examiner successivement :
Vacide lactique se forme dans l'intestin d'une part, au moment de la digestion. Coiuine Lehmann (1) Ta indiqué, il y a une petite
(t) Lehiuann, Uhrbuch der phtji. Chenue y 1850.
proportion de sucre qui subit àstns le tube digestif la transformation lactique; mais la plus grande partie de cette substance se produit dans les muscles, au moment de la contraction musculaire. On sait, en eCTet, depuis les recherches de Du Bois Reymond (1), que lé muscle, alcalin au repos, est acide après sa contraction. Dans le cas de rigidité musculaire, produite par le. tétanos (2), ou bien après la mort, le muscle est pareillement acide et, comme Fa démontré Ileidenhain (â) , r.tcidité augmente avec reiïort musculaire. L'acide formé dans les muscles est Tacide lactique, ou mieux l'acide sarcolactique (C'H*0'). Il semble probable que cet acide est le résultat de la destruction de la glycose ou peut-être même de Finosite pendant la contraction musculaire. Cl. Bernard a prouvé la destruction de la glycose dans les muscles, je vous l'ai dit déjà; toutefois la démonstration complète de cette origine pour l'acide sarcolaclique n'est pas encore faite.
L'acide lactique ainsi produit se combine rapidement, et probablement au sein même du tissu musculaire, avec des bases et forme ainsi les lactates de soude, de potasse et de chaux que l'on rencontre dans le plasma sanguin. Ils y sont 'en petite proportion en raison de la grande facilité avec laquelle ils se transforment en carbonates alcalins. Les lactates sont élimines par 'la sueur plus spécialement; leur présence dans l'urine n'est pas parfaitement démontrée.
Bien que Voxalate de chaux ne se rencontre habituellement pas dans l'organisme comme principe de dénutrition des éléments anatomiques, bien qu'il provienne presque toujours de Falimentation, on sait cependant qu'il peut se montrer dans l'urine, quand même Falimentation n'en a pas introduit dans le sang. Dans ces cas, il faut le considérer comme un véritable produit de désassimilalion. Son origine est encore inconnue. Cependant, comme on rencontre ce s»M dans l'urine, qu'il peut y former des dépôts scdimentaires, et que sa présence est liée souvent à des troubles pathologiques tels que la dyspepsie, les maladies de la moelle épinière, de la colonne vertébrale, les affections chroniques de la plèvre et du poumon ainsi que le rhumatisme articulaire chronique, tous étals dans lesquels on observe Yoxalurie , les auteurs ont tenté d'interpréter son
(Il Du Bois Reymond, Derliner Monalsbety 1859. .2) R.inke, Tetanus, 1865.
(3> Heîdenhain, cité par Wundt, Nouveaux éléments de physiologie humaine y trad. fnnç., 1872.
2i6 LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
mode de formation. Wœhler et Frerichs (1) ont avancé que Tacide oxalique résultait alors d'une décomposition spéciale de Tacide urique. En injectant i^,5d'urate d'ammoniaque dans la jugulaire d'un chien, ils ont déterminé dans Turine l'apparition de cristaux d'oxalate de chaux. Chez des hommes qui avaient pris de l'urate d'ammoniaque, on a constaté des sédiments urinaires formés également d'oxalate de chaux. Or, la chimie nous montre que l'acide urique, bouilli avec l'eau et l'oxyde de plomb, forme de l'acide carbonique et de Taliantoine (allantoïdine) :
C^IPAz^Oî (acide urique) -f H«0-|- 0 = CiH«AzW /aUanloine) + CO*;
Elle nous montre aussi que rallantoïne, chauffée avec de l'eau acidulée, se transforme en acide allanturique et en urée :
C^II«AzK)» (allanloïne) -f H*0 = C'H^AzW (acide allanturique; +CH^Az>0 «uréei ;
enfin l'acide allanturique, en s'oxydant, peut donner de l'acide oxalique et de l'urée :
C>H*Az203 «acide allanturique) -|- H'O + 0 = C^H^O^ (acide oxalique) + CH^Az>0(urée).
Ces transformations se passent-elles en réalité dans l'organisme? c'est ce qu'il est impossible de dire dans l'état actuel de la science. Cependant, comme les sédiments d'oxalate de chaux se rencontrent souvent chez des sujets dont les urines renferment également une notable proportion d*urates, on peut songer à la possibilité de ces changements chimiques. Gallois (i) admet aussi que l'acide oxalique dérive de Tacide urique. Pour lui, cet acide est formé dans toute la masse du sang aux dépens de l'acide urfque ou de ses éléments, les reins vont Ty puiser pour le rejeter au dehors.
U acide urique (CHVXi^O^) ne se rencontre à l'état libre ni dans le sang ni dans les tissus; ce sont des ui*ates de soude, de potasse, de chaux et d'ammoniaque qui s'y trouvent. L'acide urique des urines se forme dans les tulK's rénaux par dédoublement des urates. Il est bien évident que l'acide urique prend naissance dans les éléments anatomiques où il se combine immédiatement avec h*s bases indiquées pour fonner les urates. Mais quels sont les principes immédiats qui lui donnent naissance ? Est-il purement et simplement le résultat de
ili m'œhleret Frerich». Jommsl r/iu/ilii/. 1848.
(£• Gallois, De VoxsiëU 4e tMux àma Ut tédkmenU de Purime, 18S9.
la combustion des matières albuminoïdes par Toxygène, combustion arrêtée à un degré moins avancé que celui ou se trouve Turée, substance en laquelle il peut se transformer, comme nous l'avons vu plus haut? Il n'est pas probable, comme Font indiqué il y a longtemps déjà Robin et Verdeil (i), que l'acide urique reconnaisse pour point de départ une véritable combustion des substances albuminoïdes. Dans l'organisme, en effet, on ne rencontre guère de combustions réelles, mais bien plutôt des dédoublements avec hydratation, des catalyses. L'acide urique pourrait donc provenir de combinaisons intermédiaires telles que la xanthine par exemple (i). Quant à spécifier les lieux où il apparaît, ou les éléments analomiques dont il constitue un des produits de dénutrition , jusqu'à ce jour il est impossible de le faire. Cependant, d'après Ch. Robin (3), les urates se formeraient principalement dans les tissus fibreux. Dans ces tissus, l'acide urique naîtrait comme nait la créatine dans les muscles, par voie de désassimilation. L'assimilation de ces tissus aurait pour résultat de former la géline aux dépens des matières albuminoïdes puisées dans le plasma, et la géline, dans l'acte de désassimilation, donnerait lieu à l'acide urique, qui se combinerait de suite aux bases de quelques-uns des sels de soude, de chaux, etc., qui se trouvent en présence. Scheier (i) a constaté l'existence de l'acide urique dans la rate; l'on sait que, dans certaines hypertrophies de cet organe, il existe un excès d'acide urique dans les urines; enfin Ranke (5) a remarqué la coïncidence du gonflement splénique et de l'augmentation d'acide urique pendant la digestion. Ces divers faits ont amené l'hypothèse de la production d'acide urique dans la rate, et Ranke surtout l'a défendue. Cependant, dans un certain nombre de cas de leucémie et de gonflement splénique, Bartels (6) n'a pas trouvé d'augmentation dans la proportion d'acide orique. Pour Rouchardat (7), le foie serait aussi un des lieux importants de production. H s'appuie, pour l'admettre, sur ce que, dans certaines affections de cet organe, notamment dans Ticlère de cause morale, la proportion d'acide urique rejetée dans les vingt-quatre heures était beaucoup plus considérable qu'à l'état normal; il cite
(\) Robin et Verdeil, Chimie anatomique, 1853.
(2) Testi, Orina neutra nella commoiione cérébrale, 1872.
i3i Ch. Robin, Programme du cours d'histologie, 18G4, et Diction, de médecine, 1865.
(l) Scherer, cité par Bouchardat, De la glycosurie ou diabète sucré, 1875.
«S, Ranke, Ueber Ausscheidung der Harnsàure, 1858.
i/m Bartels, Deutsches Arch. fur Klin, Med., t. I.
(T^ Bouc bardât, loc. cit.
un cas où celte proportion s'éleva jusqu'au chiffre de 3^,22; il signale aussi la présence de l'acide urique dans certains calculs biliaires; enfin il rapporte les observations de Gardner, de Scudamore et de Galtier-Boissière constatant une légère hypertrophie du Ibie au début des accès de goutte, affection dont la caiactéristique est la présence d'un excès d'urates dans le sang.
Quoiqu'il en soit de toutes ces données encore entourées de bien des obscurités, on sait que les urates existent normalement dans le liquide sanguin, d'où ils sont éliminés par les urines soit à l'état d'urates, soit à l'état d'acide urique. On sait encore que la proportion des urates rejetés par l'urine est liée à l'état des fonctions de la peau, bien qu'on n'en trouve pas dans la sueur. Lehmann (i) a démontré, en effet, qu'après une abondante transpiration l'urine est moins chargée d'urates et que, pendant l'hiver, la proportion de ces sels est moins élevée qu'en été.
Les sels à acide hippurique (C'H'AzO') (hippurate de soude, hippurate de chaux) se rencontrent en petite proportion dans le sang. Chez les herbivores et dans les cas d'alimentation spécialement végétale, ils sont fournis par les aliments eux-mêmes; mais, chez les carnivores et chez l'homme soumis à une alimentation ordinaire, on ne peut les faire provenir de celte source, puisque les matières alimentaires ne renferment pas les substances (acide benzoîque, acide cinnamiqne, acide quinique) qui leur donnent naissance. Leur présence dans le sang et dans les urines, où, d'après llalhvachs et Weissmann (2), leur proportion pourrait aller jusqu'à 2 pour 1000, doit les faire considérer comme un produit de désassimilation des matières albuminoïdes. Cependant on ne sait pas jusqu'à ce jour dans quels tissus ils se forment; Wœhler et Frerichs (3) les ont trouvés dans les capsules surrénales. Sous l'influence de la fièvre et quelquefois dans le courant du diabète, on voit augmenter la quantité d'hippurates dans la sécrétion urinaire. Cette circonstance viendrait apporter une prévention de plus pour considérer l'acide hippurique comme le résultat, au même titre que l'acide urique, de la destruction des matières albuminoïdes. Quelquefois l'acide hippurique se rencontre à l'état libre dans la sécrétion urinaire; il est probable qu'alors il s'est produit dans les tubes rénaux par dédoublement des hippuratcs venus du sang et des tissus.
(1) Lchmaiin, loc. cil,
(i) Hallwachs et Weissmann, cités par Ch. Robin, Humeurs.
(3) Wœbler et Frerichs, Journal l'hatitut, 1848.
Vinasate de potassSy découvert par Liebig dans l'exlrait aqueux des muscles, parait se former dans la substance musculaire ellemême; il se rencontre également dans le liquide sanguin, et cependant on ne le trouve ni dans les urines, ni dans la sueur. Selon toute probabilité, il subit des transformations nouvelles avant son élimination.
Vacide 5fîycoc/ioh"gue*(C"H**AzO') et Yacide taurocholique H^'AzSO') combinés à la soude et formant le glycocholate et le taurocholate de soude (sels biliaires), ne se rencontrent que dans la bile. On ne les trouve jamais dans le sang à Tétat physiologique. Ils se forment donc dans le foie, et doivent être considérés comme des produits de désassimilation des éléments hépatiques. Ces combinaisons salines sont versées dans le duodénum, principalement au moment de la digestion, et jouent un rôle important dans les actes digestifs. Leur action antifermentescible, qui s'oppose à la putréfaction des matières intestinales, doit surtout vous être connue. Après avoir agi sur les aliments, les sels biliaires sont décomposés dans rintestin. En effet, d'après les expériences de Dalton (1) et celles de Flint (2), on ne les retrouve plus dans les matières fécales. Comme l'indique Gautier (3), il est probable que l'acide glycocholique se dédouble en glycocoUe et en acide cholaliquc :
(?«H4U2O<(acideglycocholique)-|-H«0=C»iH*00»(acidecholaIique)-l-C«H3Az0«(g1ycocolIe).
et que l'acide taurocholique se transforme en acide cholalique et en taurine :
C»fl«AzSO"'acidelaurocholiquc)+II20=C2*H^<^03(acidecholaliquc)+C2H"AzS05 (taurine).
La glycocolle et une portion de la taurine, substances solubles, [paraissent être résorbées. Comme Bidder et Schmidt l'ont établi, on ne retrouve dans les fèces que le quinzième de la quantité de soufre versé avec le taurochoUite de soude dans rintestin. Quant à l'acide cholalique, il est rejeté tel que avec les matières fécales, ou bien il donne naissance à d'autres produits : la dyslysine ctl'inclol, que Ton retrouve également dans les excréments. Quelquefois l'acide glycocholique est expulsé sans aucune décomposition (4).
'1* Dalton, cité par A. Flint, Hecherclies expérimentales sur une nouvelle fonction du foie conmtant dans la séparation de la choleslérine du sang et son élimination sous forme de strrcorine, 186S.
•i) A. Flint, loc. cit.
<3) Gautier, Chimie appliquée à la physiologie y à la pathologie et à l'hygiène, 1874.
< i; Hoppe-Seyler, Journ. fur prakt. ChemiCy t. LXXXIX.
La leucine (CH^'AzO*) et la iyrosine (C*H'*AzO*), substances toîsines Tune de l'autre, proviennent également de la destruction des matières albuminoïdes. On '.les a rencontrées plus spécialement dans le pancréas et le suc pancréatique, dans les glandes salivaires, dans les glandes dites hémato-poiétiques : la thyroïde, le thymus, le foie, les ganglions lymphatiques, enfin dans le poumon, le rein et même le cer>'eau. De ces divers organes, la leucine et la tyrosine passent dans le sang pour être éliminées ultérieurement par la voie rénale. D'après les recherches d'Oppolzer, Pieisch et Schnitzler (1), d'après celles de Xeukom, (2) de Lebert et Wyrs (3), de Frerichs (-4),Thudicum (5) et d'autres auteurs, dans certaines maladies,, notamment dans les inflammations diffuses du foie (ictère grave), dans le typhus, la fiè\Te typhoïde, la variole, la leucine et la tyrosine seraient versées abondamment dans le sang pour passer dans les urines en assez grande quantité pour y former des agglomérations cristallines démontrables par l'examen microscopique.
V hypoûcanthine (CMl*Az*0), désignée également, mais à tort, sous le nom de sarcinCy et la xanthine (C*ll*Az*0*) sont encore des produits de décomposition des matières albuminoïdes. Elles résultent des dédoublements accompagnant l'acte de désassimilation des substances protéiques et proviennent du foie, de la rate, du thymus, du pancréas et même du cei*veau ; les muscles en produisent aussi une petite quantité. Versées dans le sang, ces substances sont éliminées par l'urine. Dans l'ictère grave et la leucocytliémie, Fhypoxanthine augmenterait dans le sang.
La créatinc (G*n'Az^O* + H^O), qui peut se transformer en créaiinine (G*H\\z'0) en perdant deux équivalents d'eau, se forme peutêtre avec quelques traces de créatinine dans le tissu musculaire plus particulièrement; peut-être le cerveau en produit-il également une petite quantité. D'après Péris (6), dans les muscles de l'homme, on trouverait un mélange de créatine et de créatinine s'élevant au chiffre de 0f^256 pour 100 parties de muscles frais. Suivant Sarokin (7), pendant la contraction persistante des muscles, telle qu'elle Se remarcjue dans le tétanos, la proportion de créatine resterait con-
(1) Oppolzer, Pieisch et Schnitzler, Wieixer metUc. Wochens, 1855 et 1875.
(î» Neukom, Divtert. inaugurale, 1859.
!3l Ubert et Wyrs, Schwen. ZeiU. fhilk., t. lit.
(4) Frerichs, Traité jtratique dex maladies du foie, Irad. franc., 1866.
(5) Thudicuni, cité par Ch. Robin, Humeurs.
(6) Péris, cité par Gautier, ioc. cit.
(7) Sarokin, Arch. fur pathol. Anat., i. XXVlll.
DÉPURATION ORGANIQUjE. 231
slante, tandis que l'on verrait augmenter la créatininc de 0^,06 à 0^,1 1 pour 100 parties de muscles. Ces résultats toutefois ont été contestés par Navrocki (1) qui, dans le muscle au repos, a trouvé 0fi^'',304 de créatine et dans le muscle tétanisé 0?%319 pour 100. On sait du reste que la contraction musculaire active la production de la créa- Une, puisque les urines en renferment une plus grande proportion après le travail musculaire qu'après un état de repos. Dans le sang on rencontre en petite quantité la créatine et de créatininc, comme font démontré Yerdeil et Marcet (2). De ce liquide ces substances passent dans les urines. Suivant Munk (3), la créatine se transformerait dans l'organisme en urée et en sarcosine, comme elle peut le faire eu présence de l'eau et des alcalis. La formule suivante exprimerait cette transformation :
C^H*AzSO> (créatine) + H^O = CHUz'O (urée) + Cm^ktO^ (sarcosine).
Mais celte hypothèse n'est pas parfaitement prouvée. En effet. Voit (4) a démontré que la créatine et la créatininc données soit par le tube digestif, soit en injections sous-cutanées, se retrouvent dans les urines et ne déterminent pas la formation d'une plus grande quantité d'urée. Parfois la créatine se transforme en créatininc. Dans les affections fébriles et dans toutes celles où il y a destruction d'une grande proportion de matières albuminoïdes, la créatine augmente dans le sang et dans les urines.
Vurée (CH*Az*0) est le dernier terme de la destruction des matières albuminoïdes au sein de l'organisme. Elle est rejetée par les urines et par la sueur; cette dernière excrétion toutefois n'en renferme qu'une très-petite proportion, au moins à l'état physiologique. Dans l'urine, comme l'a prouvé Lecanu (5), comme l'a démontré encore Roux (6) dansées derniers temps, la quantité d'urée reste constante lorsque les sujets suivent un régime identique, soit au point de vue de l'alimentation, soit au point de vue de l'exercice cérébral ou musculaire. Cette quantité est en rapport avec l'âge et le sexe :
1 1 » NaTTocki, Bled, centrait. ^ 1866.
'i\ Venleil et Marcet, Recherches sur les fmncipes immédiats qui composent le sang de Vhomine et des principaux mammifères^ 1851.
(3) Munk, cité par Ch. Robin, Humeurs
(4) Voit, cité par le même.
(5/ Lecanu, Journal de pharmacie^ 1839.
if», Roux, Des variations dans la quantité d'urée excrétée avec une alimentation normale et sous l'influence du thé et du café. (Arch. de physiol. norm. et path., Masson, 1«74.»
23â LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
les hommes en rendent plus que les femmes, les vieillards et les enfants en rendent moins que les adultes. Voici les chitTres moyens obtenus par Lecanu pour 1000 grammes d'urine :
QtiantiU^ d'urée pour iOOO d'urine.
Hommes 28,8
Femmes 19,1
Vieillards 8,1
Eofants de huit ans 13,4
Enfants de quatre ans 4,5
En moyenne, un homme adulte et bien poilant, nourri d'aliments azotés, élimine de 32 à 38 grammes d'urée par 24 heures. D'après Uhie (4), la proportion d'urée excrétée par kilogramme du poids du corps en 24 heures varierait suivant les âges, comme l'indique le tableau suivant :
Enfants de trois à six ans 1 sr^ 00
Enfants de huit à onze ans 0 sr, 8
Jeune homme de treize à seize ans 0 9^ 4 à' 0 ff', 6
Adulte (moyenne) 0 k', 5
La proportion d'urée varie avec l'alimentation. Avec un régime très-azoté, on voit augmenter ce principe dans l'urine. Généralement, pendant l'alimentation exclusivement hydrocarbonée, la quantité d'urée éliminée est à celle rejetée avec une alimentation azotée comme G : 4. Il est donc évident qu'une portion de l'urée provient des substances alimentaires. Cependant toute l'urée ne reconnaît pas cette origine. Gomme l'a montré Frerichs (2), un chien soumis à la diète complète rend encore le quatrième jour 0,83 d'urée pour 400 d'urine. Ghez un supplicié, mort après dix-huit jours d'une abstinence absolue d'aliments solides, Lassaigne a trouvé de l'urée dans les urines et Scherer, chez un aliéné qui avait refusé de manger depuis vingt jours, a trouvé 10 grammes d'urée dans les urines de vingt-quatre heures. Ces faits démontrent parfaitement qu'il se forme de l'urée par désassimilation des substances albuminoïdes constituantes. Au reste, les faits suivants viennent encore le prouver. Les importantes recherches de Byasson (3) ont étiibli que, chez l'homme soumis à un régime identique, la quantité d'urée étant de 20*^,04 par 24 heures pendant le repos intellectuel et cérébral, cette quan-
flj Vhle, \\'i>n. medic. Wochenn, 1859.
(2) Frerichs Journal llnslilul, 1848.
(3) Bjasson, Helation entre raclivite cérébrale et ta composition des urines, 1868.
lilé devient ii^^Sd pendant Tactivilé musculaire, et ^S«%SS pendant l'activité encéphalique. L'exercice musculaire ou psychique augmente donc la production de l'urée, et cette urée en excès, le régime ne variant pas, ne peut provenir que de la destiiiction des matières protéiques de l'organisme. Pendant la fièvre et pendant le vrai diabète, processus où la destruction des matières albuminoïdes existe sans aucun doute, on voit s'élever le chiffre de l'urée, malgré la diète ou l'abstinence à laquelle on peut soumettre les malades.
La quantité d'eau ingérée ne fait pas varier la proportion de l'urée, comme l'ont démontré Rabuteau (4) et Roux (2); mais le thé, le café, le chlorure de sodium (Kaupp (3) et Rabuteau), Teau de mer rauprmentent; avec le chlorure de sodium l'urée augmenterait de 0^,04 par gramme de sel. Au contraire, le carbonate de potasse, Fiodure de potassium, les arsenicaux et le bromure de potassium diminuent cette proportion (Rabuteau).
L'urée existe dans le sang, sa proportion moyenne est de 0,177 à 0, 180 pour 1000 à l'état normal. D'après Cl. Bernard, il y en a moitié plus dans l'ailère rénale que dans la veine.
Jusqu'aux recherchés de Prévost et Dumas (4), tous les physiolojristes croyaient que l'urée se formait dans les reins eux-mêmes et que ces organes, au lieu de sépîirer seulement cette substance du . jang, la produisaient dans leur intimité. Ces auteurs, dont les expériences furent suivies de celles de Vauquelin et Ségalas (5), de Mitscherlicli, Gmelin et Ticdemann (t^), pratiquèrent l'extirpation des reins, et, à la suite de cette opération, dans 160 grammes de sang d'un chien qui vécut deux jours, ils trouvèrent plus d'un gramme d'urée. Ils en conclurent que les reins sont « des organes éliminateurs de l'urée, analogues à la peau qui sécrète la sueur ». Ces résultats furent confirmés par Cl. Bernard et Barreswill (7), qui prouvèrent également qu'après la néphrotomie l'urée s'échappe de l'organisme par les sécrétions digestives en se transformant en sels
'Il Rabuteau, Comptes rendus et mémoires de la Société de biologie, 18G9 à 1871.
iii Roux, loc. cit.
^^f Kaupp, Arch. fiir physioL Heilk., t. XIV.
• 4) Prévost fît Diiiiias, Examen du sang et de son action dans les divers phénomènes df la rie, IHil.
r», Vauquplin et Ségalas, Journal de physiologie de Magetuiie, 182:2. '6i Mîtscherlich, Gmelin und Ticdemann, Aufsuchung der Hamstoffs im Blute nach éer Extirpation der Mieren, 1833.
• Ti Bernard et Barreswill, Sur les voies d'élimination de turée après Vextirpation des retns, 1847.
tu LES GRANDS PROCESSUS MORBIDES.
ammoniacaux. En démontrant que, dans le sang artériel du rein, il y a en moyenne 0*^,04 d'urée pour 100, tandis que le sang veineux du même organe n'en renferme que 0<?%02, Picard (1) prouva de même que le rein élimine Turée préalablement contenue dans le milieu intérieur. Cependant des doutes s'élevèrent encore sur cette question. Oppler (2) fit voir qu'après la ligature des uretères, opération qui ne supprime pas la fonction rénale, puisque le sang continue à traverser le rein, l'urée s'accumule dans ce liquide en plus grande quantité qu'après la néphrotomie. Péris (S) ne put constater l'accumulation d'urée après l'extirpation des reins, et cette accumulation se montra considérable après la ligature des uretères. Enfin Zalesky (4) conclut de ses expériences que, chez des chiens sains ou néphrotomisés, la quantité d'urée est la même dans le sang, et que la ligature des uretères est suivie d'une augmentation importante de l'urée. Cette substance se rencontre alors abondamment dans le sang, dans la lymphe, dans le contenu de l'estomac et de l'intestin, et même dans les muscles. Les expériences de Gréhant (5) sont venues démontrer la réalité des faits déjà prouvés par Prévost et Dumas, et établir que l'urée ne se forme pas dans le rein, dont la fonction consiste simplement à la séparer du sang. Voici les résultats .obtenus par cet auteur : chez un chien pesant 20 kilog. et néphrotomisé, après deux jours de jeûne, on trouve dans 100 grammes de sang artériel :
Avant la néphrotomie 0 Kr, OiO d'arée.
Trois heures après 0 »', (Ur>
Vingt-sept heures après.* 0 S', 206
Chez un autre chien néphrotomisé dans les mêmes conditions et pesant 43*^, 2, 100 grammes de sang artériel ont donné :
Avant la néphrotomie 0 «^, 088 d*urée.
Trois heures quarante minutes après 0 sr, 093
Vingt et une heures vingt minutes après 0 sr, 2r>i
Vingt-sept heures après 0 9^, 276
Ces expériencas remarquables prouvent donc qu'immédiatement
(1) Picard, thèse de Strasbourg, 1856.
(2) Oppler, cité par Gréhant.
(3) Péris, cité par Gréhant.
(4) S^lesky, Vniersuchungen uber den urànitchen Process., 1865.
(5) Gréhant, Excrétion de Vurée par les reins (Revue scientifique, 1871;.
après la néphrotomie Turée s'accumule dans le sang, et que cette accumulation se fait d'une manière constante et proportionnelle au temps qui s'est écoulé depuis l'opération. Si, dans les recherches de Cl. Bernard et de Zalesky , l'accumulation dont il s'agit n'a été constatée que plus tàrdy c'est que, dans ces cas, à mesure de la rétention de l'urée dans le sang, cette substance était éliminée par les sécrétions digestives considérablement augmentées, circonstance qui déterminait des vomissements et quelquefois de la diarrhée chez les animaux en eipérience.
Il y a plus encore, Gréhant a démontré que le poids de l'urée qui s'accumule dans le sang est égal à celui de l'urée que les reins auraient dû excréter dans le même temps. En effet, d'après les recherches de Bischoff et Voit (i), on sait qu'un chien du poids de m kil(^. , à jeun, rejette par la voie rénale, eu vingt-sept heures, 7^,40 d'urée ; or, en admettant, d'après les nombres fixés par Valenlin, qu'un chien de ce poids possède 4 kilog. de sang, on ti-ouve qu'avant l'opération la quantité totale d'urée du sang était de i'^jOi, et qu'après vingt-sept heures cette quantité est devenue 8^^,24. L'accumulation a donc été de 8,24 — i ,04 = 7,20, quantité très-sensiblement égale à celle indiquée plus haut pour l'excrétion de Furée par le rein pendant le même temps.
La ligature des uretères, dans les expériences de Gréhant, conduit aux mêmes résultats. Chez un chien à jeun à qui l'on à pratiqué cette opération, on trouve dans 400 grammes de sang artériel :
Avant la lij^ture 0 k', 063 d'urée.
Dix-neuf heures après 0 s^y ilO
L'accumulation survient donc encore ici ; et de plus, dans ce cas, on voit qu'il y a égalité dans la quantité d'urée du sang de l'artère ivnale et dans celle du sang de la veine rénale, fait établissant, contrairement aux assertions de Zalesky, que la ligature des uretères supprime h fonction du rein. Dans 100 grammes de sang rénal on trouve en effet :
Sang de Tartère rénale 0 K'', 157 d'urée.
Sang de la veine rénale 0 s^ 157
Ces expériences démontrent donc que l'urée existe toute formée dans le sang et que le rein, par rapport à cette substance, n'a pas d'autres fonctions que celles d'un organe éliminateur. Mais un nou-
|1) Bischoff and Voit, Die Gesetie der Emàhrung des Fleischfre$$er8, 1860.
veau fait réclame notre atlention. Dans aucun des tissus de Torganisme on ne trouve d'urée à l'état normal, et cependant le travail des tissus et des organes accroît la proportion de l'urée urinaire. D'après cela, il apparaît manifestement que si l'urée constitue la dernière étape de la destruction des matières albuminoïdes, elle ne se Torme pas directement et de toutes pièces par l'oxydation simple de ces substances, et que, selon toute probabilité, c'est dans le sang lui-même que certains produits de désassimilation des tissus se transforment en urée. Cette manière de voir, formulée depuis longtemps déjà par Robin et Verdeil (1), qui admettaient la possibilité des transformations de la créatine en créatinine et en urée, est adoptée aujourd'hui par tous les physiologistes. Un coup d'œil jeté sur quelques-unes des diverses substances précédemment étudiées pourra vous donner une idée de ces transformations.
L'hypoxanthine (C^IPAz^O), en fixant un équivalent d'oxygène, passe à l'état de xanthine (G^Il^Az*0*) et celle-ci devient de l'acide urique en fixant de même un équivalent d'oxygène :
C5HiA7>02 (xanlhinci -{-0 = C^H^Xi^O^ (acide urique).
L'acide urique, je vous Tai montré, en s'hydratant et prenant de l'oxygène peut donner l'allantoïne qui par simple hydratation fournit l'urée et l'acide allanturique; cette dernière matière par hydratation et oxydation donne encore de l'urée et de l'acide oxalique. Le même acide urique peut aboutir à l'urée et à facide carbonique par une autre voie. On peut avoir en effet :
!• C'I^Az^OT (aciile urique) + H«0 -f- 0 = CiH«AzW (allanloïiie) -f C0«
2o OH^Az^O-T fallantoïne) -f 2H*0 -f- 0 = t^HiO^ (acide oxalique) + ÎCH^Az^O luréc)
:|o 0*11*0^ + 0 = tCOi + H^O.
D'après tout ce qui vient d'être dit, il est évident qu'il se forme en grande abondance des principes immédiats de dénutrition dans les tissus organiques; ces principes sont en pai'tie éliminés tels qu'ils se sont produits et, en partie également, par voies d'hydratation et d'oxygénation successives, aboutissent à des combinaisons plus simples, l'urée et l'acide carbonique, derniers termes de leur transformation.
Il me reste à vous parler de la cholestérine. Cette substance (C*II^*0 -f 11*0) se rencontre dans le sang, la bile, le foie, dans le méconium et dans un grand nombre de produits morbides ; c'est elle qui constitue l'élément principal des calculs biliaires; contraire-
(I) Robin et Verdeil, ChiwUe muttomique, 1853.
ment à ce que disent les auteurs, diaprés Flînt (1), elle n'existerait pas dans les fèces. I^s le sang on ne la trouve jamais à l'état de liberté, car elle est insoluble dans le plasma comme dans l'eau ; elle s'y trouve probablement à l'état de combinaison avec des acides, tels que l'acide lactique, l'acide margarique, stéarique. La cholestéfine est, en effet, un alcool analogue à la glycérine, susceptible de former, comme cette substance, des éthers en se combinant aux acides. D'après les recherches de Becquerel et Rodier et celles de Flint, la quantité moyenne de cholestérine contenue dans le sang veineux serait de 08^,406 pour 4000.
Les importantes expériences de Flint ont établi que c la cholestérine est un produit excrémentitiel, formé en grande partie par la désassimilation du cerveau et des nerfs, séparé du sang par le foie, déversé à la partie supérieure de l'intestin grêle avec la bile, transformé, pendant son trajet dans le canal alimentaire, en stercorine (séroline de Boudet), substance qui diffère très-peu de la cholestérine et est évacuée comme telle par le rectum. > Ce rôle de la cholestérine avait déjà été entrevu par Carpenter (2) ; et Lehraann (3) ainsi que Mialhe(4) et Dalton (5) la considèrent comme un produit de désassimilation. Ce dernier auteur place son siège de production dans le tissu nerveux et dit que le foie l'évacué avec la bile.
Les premières recherches de Flint étaient instituées pour résoudre celte question : la cholestérine que l'on trouve dans le cerveau y est-elle déposée simplement par le sang qui traverse cet organe, ou bien s'est-elle formée sur place et se trouve-t-elle entraînée par le sang veineux? Dans le sang de Tarière carotide, la quantité moyenne de cholestérine, dans trois expériences faites sur le chien, a été de Ob'^SGO pour 1000 de sang; tandis que dans la veine jugulaire cette quantité moyenne a été del^^OOG. Ces analyses prouvent donc que le sang en traversant le cerveau se charge de rholeslérine et que par conséquent il se forme de la cholestérine dans ret organe. Dans le cerveau du reste la cholestérine se rencontre dans les proportions variables de 7^,7 à 1 U'^S pour 1000. On sait aussi que le tissu des nerfs, à l'exclusion de tous ceux qui constituent les membres, renferme de la cholestérine. La même question se posait donc relativement aux troncs nerveux. Elle fut résolue
(1) Fliot, loc. cit.
(i) Carpenter, Principles of Human Physiology, 1853.
(3i Lehmann, Physiol. Chemie.
ff) Mialhe, Chimie appliquée à la physiologie et à la tliéraptutique^ 1856.
(5) DiUon, A trtatiu on Human Physiology, 1861.
tVi LES GRANDS PROCESSUS MORRIDES.
par des expériences analogues. Le sang artériel contenant en moyenne 0»% 870 de cholestérine, on trouva dans la veine fémorale Off%902 de la même substance. Donc la cholestérine se forme pareillement dans les troncs nerveux.
Le fonctionnement du tissu ner\eui accroît les proportions de cholestérine versée dans le sang. Chez un sujet hémiplégique Tanalyse du sang du côté malade ne démontre pas de cholestérine, tandis que le sang du côté sain en contient 0^,481 pour 1000. Chez un second sujet on trouve 0^,808 et chez un troisième 0i^,579 dans le sang du côté sain ; le sang du côté malade n'en renferme pas.
Versée dans le sang pendant son passage à travers les tissus où elle se produit, la cholestérine est conduite au foie par Tartère hépatique et la veine porte. A Fexamen microscopique, en effet, le sang de ces deux vaisseaux montre une grande quantité de cristaux de cholestérine. Puis elle disparait presque en totahté dans le foie; car, dans le sang des veines sus-hépatiques, ce n'est qu'au bout de 13 à 14 jours qu'on peut, au moyen du microscope, reconnaître des cristaux de cholestérine. Les analyses chimiques établissent la réalité de cette disparition de la cholestérine du sang, pendant le passage de ce liquide à travers le foie. Dans le sang de la veine porte, on trouve, en effet, 1^,009 pour 1000 de cholestérine, dans le sang artériel 1^,257, et dans celui des veines sus- hépatiques il n'y en a plus que 0^^,964 pour 1000. D'où il résulte qu'en traversant le foie le sang artériel perd23^%309 pour 100 de la quantité de cholestérine qu'il renfermait et que le sang de la veine porte en perd 4^,-400 pour 100.
I^ cholestérine existe toujours dans la bile ; il y en a de 0^,62 à 2ff',50 pour 1000. Avec cette humeur elle est versée dans l'intestin où, suivant Flint, elle disparaît en se transformant on stercorine. Ni Marcel ni Simon n'ont pu la retrouver dans les matières fécales. La quantité de stercorine des fèces correspond du reste assez exactement à la quantité de cholestérine de la bile. Dans un cas où la bile excrétée contenait 0^678 de cholestérine, Flint a trouvé 0^,675 de stercorine dans les fèces. Il résulte donc de là que la cholestérine sous l'induence des actes de la digestion, se transforme en stercorine et qu'à cet état elle est rejetée hors de l'économie avec les résidus de l'alimentation.
Les principes immédiats, produits de désassimilation des éléments anatomiques dont je viens de vous parler, sont rejetés hors de Forganisme par les trois grandes voies de dépuration : voie
rénale, voie cutanée, voie biliaire. • Ils entrent dans la constitution des sécrétions propres au rein, à la peau, au foie. Le plus grand nombre d'entre eux passe dans les urines; quelques-uns, notamment les lactates, s'échappent par la peau dans la sécrétion sudorale ou avec la perspiration cutanée; la cholestérine et les sels biliaires font partie de la bile. Il importe donc au médecin d'être fixé sur la composition chimique des différentes humeurs qui Içur servent de véhicule expulsif. Aussi je crois indispensable de vous donner les tableaux de cette constitution (1). Vous y remarquerez qu'indépendamment des principes en question, on y trouve des substances d'origine minérale qui sont finalement expulsées après un séjour plus ou moins long dans l'organisme. Comme nos études ultérieures réclameront la connaissance du mécanisme physiologique des sécrétions urinaire, cutanée et biliaire, je terminerai cette leçon en vous exposant rapidement les données que nous possédons sur ce sujet.
