I. — Matériel instrumental

Il faut avoir à sa disposition un bistouri, un rasoir d’histologiste à lame large et longue, plat sur une des deux faces, une paire de ciseaux, une sonde cannelée, une curette, de l’eau salée à 7 p. 1.000 stérilisée.

Ces instruments, bien entendu, seront stérilisés, soit en les mettant à l’étuve sèche, si on en à une sous la main, soit plus simplement en les faisant bouillir.

Pour éviter d’émousser le tranchant du rasoir par l’action

de la chaleur, nous nous contentons de le laver au chloroforme, avant de nous en servir.

Au moment de l'opération, ces instruments sont placés dans un plateau flambé à l'alcool, et tout près de l'opérateur. On peut les employer tout secs ou trempés dans une solution de sérum artificiel.

Leur immersion dans les solutions antiseptiques : eau phéniquée faible, solution de evanure ou d'oxyeyanure de mercure, doit être proscrite. D'autre part, on ne saurait trop répéter ce qui a déjà été dit et souvent, l’asepsie est indispensable pour les greffes, l’antisepsie dangereuse.

Aussi, l'opérateur et ses aides ne doivent avoir à la portée de leurs mains, pour se laver, si elles sont couvertes de sang, qu'une solution de sérum ou d’eau bouillie.

IT. — Anesthésie

Avant de tailler les greffes, doit-on anesthésier le patient ? Ce point est important. Nombre de chirurgiens se laissent surtout diriger par les désirs du malade. Aussi l’anesthésie générale (chloroforme, éther, rachi-anesthésie, quand ül s’agit des membres inférieurs) est-elle appliquée dans la majorité des cas.

L'anesthésie locale, au moyen de la cocaïne, est approuvée par certains auteurs (Juvara [208], Nocué [290], condamnée par d’autres (SraNiou ProrToPopesco) [3821. À notre avis, on doit l’'employer seulement lorsque la plaie à greffer est peu étendue, où bien lorsqu'il y à quelque contre-indication à l’anesthésie générale.

MM. les professeurs Forte et TÉDENAT ont vu opérer, à Leipzig, dans la clinique du professeur THIERSCH, un malade sans anesthésie préalable ef auquel les nombreuses morsures du rasoir n'ont arraché aucune plainte.

mie

C'est done une question d'espèce et ôn n'est pas autorisé à rejeter l’une pour s'attacher exclusivement à l’autre. Dans le cas d'anesthésie cocaïnique, on pourra employer le modus faciendi de P. RecLus.

Sur le trajet de l'incision projetée, avec l'aiguille de la seringue de Pravaz, on fait une piqûre à la peau; mais, pour ne pas la traverser, il faut prendre bien soin de donner à l'instrument une direction presque parallèle à celle des téguments. Aussitôt que la pointe de laiguille est en plein derme, on pousse le piston de la seringue afin de faire sourdre quelques gouttes de liquide : dès lors, si l'aiguille avance lentement, son passage ne peut plus être perçu par le patient, car la cocaïne qui sort de la pointe anesthésie les tissus où cette pointe va pénétrer. A partir de ce moment, on pousse, d'une manière lente et continue, la seringue tenue de la main droite, entre le pouce et les trois derniers doigts, l'index placé sur le piston, et l'aiguille chemine dans l'épaisseur de la peau qui présente {toujours une certaine résistance. Si, brusquement, celle-ci vient à manquer, c'est que l'aiguille a pénétré dans le tissu cellulaire; il faut alors donner à la seringue une direction tout à fait parallèle; à la résistance nouvelle qu'éprouve l'aiguille en avançant, on reconnaîl qu'elle est rentrée dans la trame serrée du derme.Deux signes indiquent encore qu'on marche dans la bonne voie : la peau se boursouffle légèrement suivant la ligne d'injection, puis elle pâlit et revêt une teinte livide.

Mais les trois ou quatre centimètres de l'aiguille d'usage courant ne sauraient suffire à une Jongue incision, et s'il est besoin d'une traînée anesthésique quelque peu étendue, il faut ou posséder une aiguille particulière de plus grande dimension, ou, après avoir reliré l'aiguille ordinaire, la repiquer au point où elle avait fini sa course, et cela deux fois, trois fois, jusqu'à ce qu'on ait pratiqué dans la peau un trajet égal à celui que suivra le rasoir. Grâce à cette méthode d'injection, une très faible dose d'alcaloïde pénètre

dans les tissus, ce qui atténue fort les dangers d'intoxication; d'ailleurs, lorsqu'on pratique l'incision des téguments, l'excès de cocaïne contenu dans la trame du derme est entraîné par le sang et diminue d'autant la quantité absorbée. En outre, l'anesthésie est presque immédiate; après une, deux ou trois minutes au plus, elle est complète.

Juvara [208] a aussi employé la cocaïne avec succès, mais il procède autrement. Pour ne pas injecter la solution de cocaïne au niveau même de l'endroit choisi pour la section des greffes, ce qui pourrait peut être, d'après lui, en altérer la vitalité, il cherche à obtenir l'insensibilité de la région par l’anesthésie, au-dessus d'elle, des troncules nerveux qui s'y rendent. Pour cela, il pratique deux séries transversales d’injections hypodermiques à 5 ou 6 centimètres au-dessus du point de section. Il a ainsi injecté 6 seringues de la solution de cocaïne devant rencontrer les filets nerveux qui, plus bas, s'épanouissaient dans la peau destinée à fournir les greffes. L'anesthésie ainsi obtenue a été parfaite, et il a pu découper trois bandelettes longues de plus de 7 centimètres nécessaires pour couvrir une plaie de 6 centimètres de long sur 5 de large, sans que le malade ressentit la moindre douleur.

La région de choix pour le prélèvement des greffes cutanées est la région externe de la cuisse. Comme ce territoire cutané est innervé par un seul nerf, le nerf fémoro-cutané, NysrrôM [298] à pensé que pour prélever sans douleur des greffes à ce niveau, il suffisait d'anesthésier directement le tronc du nerf en question.

Voici la technique très simple et très sûre qu permet d'obtenir une anesthésie idéale.

On injecte 4 à 5 c.e. d'un mélange constitué par une solution de novocaïne à 1 pour cent additionnée, par 10 €. €. de cinq gouttes d'une solution d'adrénaline à 1 pour 4.000, partie immédiatement en dedans et au contact de l'épine iliaque antérieure ef supérieure, partie au-dessous de cette

épine, à différentes profondeurs, mais sans pénétrer dans l'épaisseur des muscles. Au bout de 10 minutes, l'anesthésie est complète dans toute la zone innervée par le fémoro-cutané, et on peut procéder au prélèvement des greffes.

GUELLIOT [168] considère la narcose générale comme superflue; il emploie comme anesthésique local, le corvl (chlorure d’éthyle mélangé de chlorure de méthyle dans des proportions telles que son point d'ébullition qui est normalement à + 10° se trouve abaissé à 0°) qui est plus efficace que le chlorure d'éthyle et ne provoque pas d'action révulsive trop énergique. Il promène l'appareil (coryleur) légèrement à la surface de la peau et le rasoir peut enlever ensuite les lambeaux sans douleur. M. Guelliot prétend que la taille des greffons serait même facilitée par ce procédé, grâce à la rigidité des léguments déterminée par le froid.

La seule précaution à prendre est de ne coryler que légèrement pour ne pas nuire à la vitalité des lambeaux. Le même mode d'anesthésie poussé plus loin permet d’abraser les bourgeons de Ja plaie à recouvrir, sans que le patient en ressente de douleurs sérieuses.

je dernier procédé ne nous paraît pas (rès recommandable. Sans doute, on sait bien, surtout depuis les travaux de CARREL, que les lambeaux épidermiques supportent facilement le froid et que le cold-storage conserve leur vitalité ; mais la taille des lambeaux doit présenter quelque difficulté, à cause même de la trop grande dureté des téguments. Il est bien difficile, en effet, de juger de l'épaisseur de la coupe sur une peau congelée et lon ne peut demander à la main de l'opérateur la précision d'un microltome.

Dans deux cas, rapportés par JULLIARD [209], celui-ci a pu se convaincre « que le prélèvement des lambeaux, même étendus, sur la peau de la cuisse, ne provoquait pas d’intolérables douleurs. Une fois, il s'agissait d'un homme assez robuste: l'autre fois, c'était une femme qui s'était offerte pour « procurer » le matériel nécessaire à la greffe. Tous

deux ont très bien supporté l'intervention ef ne cachaient pas leur satisfaction, celle-ci achevée, de n'avoir ni nausées, ni vomissements, et de pouvoir rentrer à pied à leur domicile ».

Tout dépend, cela va sans dire, de la susceptibilité et de la nervosité du sujet à qui l’on s'adresse. Il est bien délicat de prélever des greffes, qui doivent être très fines, sur un membre qui bouge, et mieux vaudra, dans ce cas, endormir que d'avoir un matériel inutilisable.

La narcose exerce-t-elle une influence fâcheuse sur la vitalité des lambeaux ? Il ne le paraît pas, car les résultats obtenus n'ont pas de relation avec la présence ou l'absence d’un anesthésique dans le sang.

IIT. — Mise en état de la plaie à greffer

Voyons, maintenant, comment il faudra se comporter en face de la plaie elle-même.

Les surfaces à greffer sont de deux sortes : elles sont fraiches, récentes, provenant d'une opération aseptique, d’une autoplastie, ete., ou bien elles sont anciennes, recouvertes de granulations plus ou moins baignées par le pus.

Dans le premier cas, la chose est fort simple.

La surface est propre à recevoir la greffe, si elle n’est pas anfractueuse et surtout si elle ne saigne pas.

Pour éviter ce dernier inconvénient, on pratique l'hémostase par compression. Il ne faut pas craindre de donner tous ses soins à ce temps de l'opération, car c’est de lui que dépend souvent le succès de la greffe. En effet, si l'on peut obtenir l'adhérence de celle-ci avant qu'il se soit formé sous elle un exsudat où un épanchement sanguin notable,on diminuera d'autant le réticulum fibrineux, formé de plasma et de globules, qui, au bout de 4 à 5 jours, d'après les recherches de Goldmann, Garrè, ete. fait place à du tissu conjonetif. Or, plus ce tissu conjonctif est abondant, plus grande est la ré-

traction consécutive de la cicatrice. En outre, l’épanchement sanguin soulève la greffe et l'empêche d’adhérer.

Dans deux de ses cas, JULLIARD [209] a pu remarquer les effets de l’hémorragie. « I1 s'agissait de plaies fraîches, résultat de la suppression d'une palmature digitale accidentelle, l’une chez un garçon de huit ans, l’autre chez un adulte. Quelques capillaires donnèrent encore le soir de l'opération. Certaines greffes étaient soulevées, et prenaient une coloration bleuâtre. Un petit orifice pratiqué, aux ciseaux, sur chacune d'elles, le lendemain, permit l'évacuation du sang: elles s’affaissèrent et contractèrent alors rapidement des adhérences. Très probablement, si le sang n'avait pas été évacué, les greffes n'auraient pas repris, du moins partiellement. »

Chez un autre malade, l'hémorragie ne put être complètement arrêtée dans un angle de la plaie. La greffe qui fut déposée à ce niveau, mit beaucoup plus de temps que les autres à prendre et son existence fut compromise à plusieurs reprises. |

Une des conditions essentielles de réussite, dans la greffe des plaies fraîches, comme dans Ies autres, consiste done à assurer avec un soin parfait l'hémostase. Elle est facile à réaliser si l’on n’est pas trop pressé et s’obtiendra au mieux par compression directe avec un {tampon sec.

Certains opérateurs ont cru devoir laisser granuler la plaie avant de la recouvrir de greffes.

C'est une faute; nulle surface n’est plus apte à recevoir un lambeau épidermique qu’une plaie opératoire, aseptique.

Mais le plus souvent on a affaire à des plaies granuleuses, à des pertes de substance plus ou moins étendues, qui ne peuvent se réparer que lentement, en engendrant une cicatrice défectueuse (brûlures, traumatisme, etc.).

C'est ici que des soins appropriés pour « préparer » la plaie, sont une garantie de succès.

On peut dire que la première des conditions pour la réussite des greffes est la complète asepsie de la plaie. On attendra donc que, par des pansements appropriés, tout sphacèle soit éliminé et on continuera les pansements jusqu'à ce que toute suppuration soit tarie, que la plaie ait pris une couleur rouge-vif, qu'elle soit couverte de bourgeons charnus fermes et rouges, et non de bourgeons violacés, fongueux et mollasses. Les bourgeons charnus, fermes, rouges, qui indiquent que la plaie est susceptible d’être greffée, saignent difficilement. I] faut en un mot, attendre le moment où la plaie commence à se cicatriser, où son pourtour présente le liseré blanchâtre caractéristique et où les différences de niveau sont comblées.

Pour arriver à ce résultat, il faudra d’abord immobiliser le malade, c’est-à-dire lui ordonner le repos : ceci est surtout important si la plaie à greffer se trouve sur un membre. Le membre doit être mis au repos et dans une situation telle que la cicatrisation s'y fasse bien régulièrement. Ce fait trouve son indication dans les plaies variqueuses du membre inférieur, pour lesquelles on emploiera d’ailleurs un traitement tout particulier.

Sur la plaie ainsi immobilisée, on fera des pansements humides qu'on renouvellera fréquemment. Les pansements humides antiseptiques qu’on peut employer sont de différente nature. On emploiera avec avantage les solutions de sublimé assez diluées. Nous nous sommes très bien trouvé du Van Swielen dilué au tiers avec du sérum physiologique. On peut aussi employer l’eau oxygénée dédoublée qui donne les meilleurs résultats. Done, une fois par jour, on recouvrira la plaie de compresses de gaze trempée dans l’eau oxygénée et on fera un pansement ordinaire, si on emploie le sublimé:; un pansement humide, si on emploie l’eau oxygénée.

Il faudra aussi, en renouvelant le pansement, cautériser les bourgeons charnus. JUVARA conseille les cautérisations profondes et répétées au nitrate d'argent ou avec une solu-

ler

tion forte d'acide phénique. Il est nécessaire que le crayon laboure profondément et dans tous les sens la nappe fongueuse. M. CH. Moxop conseille les attouchements à la teinture d’iode. |

Nous nous rangeons à ce dernier avis. Dans la plupart de nos Cas, il nous a semblé que l’attouchement à la teinture d'iode,une fois par jour, faisait merveille pour la mise en état de la plaie, Cela n’a rien d'étonnant, d'après ce que nous savons, à l'heure actuelle, des propriétés antiseptiques de la teinture d'iode. Aussi croyons-nous qu'il conviendrait, non seulement de cautériser les bourgeons charnus avec ce médicament, mais encore de badigeonner largement les anfractuosités de la plaie pour la débarrasser des germes qu'elles contiennent en quantité.

Ainsi done pour nous résumer : repos au lit, pansements au sublimé étendu ou à l’eau oxygénée une fois par jour, attouchements de la plaie à la teinture d'iode, voilà quels sont les actes préparatoires pour une plaie à greffer.

Nous ne saurions dire combien de temps demande cette préparation. Ceei est variable suivant les individus, suivant âge, suivant l’état de santé antérieur. En fous cas on arrive presque toujours avec de la patience, à faire prendre à la plaie ou à l’ulcère un aspect ferme rouge vif, à avoir des bourgeons moins petits, réguliers, non exubérants, la plaie alors est devenue aseptique. Il faut alors cesser l'emploi des antiseptiques si nous voulons nous conformer aux préceptes de l'Ecole allemande qui proserit les antiseptiques pour les raisons déjà données.

Pendant les quelques jours qui précèdent l’opération, les pansements consisteront en compresses de gaze stérilisée sèche ou, de préférence, en compresses humides trempées dans de l’eau bouillie ou dans le sérum phvsiologique et fréquemment renouvelées.

Immédiatement avant l'opération, quand le malade aura été endormi, le pourtour seulement de la plaie sera désin-

fecté par des lavages au savon, à l'éther, à l'alcool, ou mieux, par des badigeonnages à la teinture d'iode; la plaie ellemême sera soigneusement détergée par une douce friction avec des tampons imbibés d'eau bouillie ou de sérum physiologique. Cette pratique nous paraît la plus rationnelle, Ta plaie n'ayant plus besoin d'antiseptique.

Voilà quelle sera la conduite à tenir lorsque lon aura affaire à une plaie autre que celle résultant d'un uleère variqueux. Mais quand on se trouve en présence d'un ulcère variqueux, d'aspect grisâtre, couvert de fongosités, livide, ätone, en voie de suppuration, chez un malheureux qui Fa traité par des lavages et des pansements malpropres, que doit-on faire en pareil cas ?

Sans parler des indications tirées de l’état général, il conviendra d'abord d'aseptiser l’uleère et de réveiller la vitalité des tissus.

Pour remplir ces deux principales indications, divers moyens se présentent. On commence par mettre le membre au repos dans une situation élevée, favorisant ainsi la circulation veineuse.

Tous les jours et, suivant les cas, plusieurs fois par jour, on soumet le membre à la balnéation antiseptique avec les solutions de sublimé à 2 p. 1000, d'iodure de mercure à 1 p. 2.000, de permanganate de potasse à 4 p. 1000, avec la liqueur de Labarraque, avec la solution de sulfate de cuivre à 10 p. 1000, et surtout avec l’eau oxygénée.

La lempéralure de ces bains devra être maintenue de 38 à 40°. Les pulvérisalions antiseptiques, surtout avee la marmite de Lucas-Championnière, seront avantageusement employées. Après 10 minutes ou 3/4 d'heure de ce traitement, on enfermera l'ulcère dans un pansement à l’iodoforme et on appliquera par dessus la bande élastique ou une toile imperméable, On pourrait encore y ajouter les cautérisations

nt) —

au nitrate d'argent ou à la teinture d’iode pour stimuler les tissus el niveler les parties bourgeonnantes.

Lorsque enfin, par tous ces moyens, on aura une asepsie aussi parfaite que possible de l’uleère et un bourgeonnement de bon aloi, c’est-à-dire rouge-vif, ferme, sans suintement ni inflammation, à bord marginal tendant à la cicatrisation, alors le moment sera venu de pratiquer la greffe.

Ainsi mise au point, la plaie bourgeonnante doit être avivée pour recevoir la greffe. Nous avons vu quelle importance on a attachée à ce temps opératoire qui est le fond même du procédé de Thiersch sans lequel, d’après lui, il n'y aurait aucune chance de succès. Il faut absolument transformer la surface granuleuse de la plaie en une surface cruentée. Toutefois les praticiens ne sont pas tous d'accord sur ce point.

Aussi plusieurs auteurs, notamment AUERBACH, JOTTKO- WIKS et SCHULTHERS [9], SCHNITZLER et EwaLp [384], considèrent-ils ce temps opératoire comme superflu.

OLLIER lui-même n'a accepté qu'avec réserve cette modification, des expériences lui ayant démontré qu’elle n'étail pas toujours absolument nécessaire et qu’une surface granuleuse de bonne formation pouvait recevoir des greffes avec autant de chance de succès que du tissu cruenté.

ZARTMANN [441] a greffé, avec succès, de nombreux ulcères de jambe, sans cruenter la surface.

KoxLers [223] qui a également traité des ulcères, a remarqué que la guérison était aussi rapide si on laissait ou si on enlevait les granulations.

Par contre, la majorité des chirurgiens, recommande de les enlever en grattant aussi profondément que possible jusqu'à ce que l’on obtienne une plaie résistante.

Dans ce but, on emploie généralement la eurette de Volkmann. Taierscx et ses élèves et quelques chirurgiens français renoncent à l'emploi de la curette et conseillent labrasion au bistouri des bourgeons charnus. Ils obtiennent de

cette façon une surface absolument plane et tout à fait apte à contracter des adhérences avec la greffe.

Pour nous, qui avons fait de nombreuses greffes dermoépidermiques, il nous semble, à notre humble avis, que lavivement de la surface ulcérée se fait mieux avec la curette tranchante, qu'avec n'importe quel instrument. En outre, si malgré les précautions prises préalablement, des germes pafhogènes étaient encore contenus dans les bourgeons charnus ou dans leurs interstices, ils seraient plus aisément enlevés en masse avec eux à l’aide de la curette qu'avec le bistouri.

L’ablation de ces bourgeons doit être complète et on doit cureter jusqu'à la couche composée de tissus fermes; les bords de la plaie doivent être largement avivés au bistouri.

Quelques chirurgiens, JUVARA [208], LAUENSTEIN [245], pensent qu'il serait avantageux de pratiquer l’avivement de la plaie bourgeonnante par un moyen moins brutal que le uretage. Ils se contentent de frictionner vivement la couche granuleuse avec un tampon de gaze stérilisée, de façon à emporter toute la partie molle des bourgeons charnus. Ainsi avons-nous fait pour notre malade de l’observation XXIII.

L’hémorragie en nappe qui se produit est parfois assez forte, mais on s’en rend facilement maître par la compression avec des gâteaux de gaze trempés dans la solution physiologique. L’hémostase de la plaie doit être complète avant d'y déposer les greffons. C’est là un point délicat de l’opération qui mérite toute l'attention de l’opérateur. Il est évident que si l’on transportait un lambeau cutané sur une surface où aurait lieu un suintement sanguin appréciable, on s’'exposerait à voir le lambeau soulevé par le liquide sanguin sous-jacent, ne plus adhérer et se mortifier.

De plus, des examens histologiques de greffes en voie de cicatrisation ont permis de voir que la couche interposée au greffon et à la plaie a une certaine influence sur la rapidité

tes

de la guérison. Plus elle est mince, plus rapide est la soudure el plus grandes sont les chances de vie du greffon.

Lorsqu'on opère sur les membres, on pourrait bien faire, à l’aide de la bande d'Esmarck, une hémostase absolue, mais les auteurs qui l’ont appliquée n’en ont pas retiré le bénéfice attendu. Ils ont constaté, au contraire, une exsudation sérosanguine plus abondante après son emploi.