HISTORIQUE
L'idée des greffes cutanées remonte à la plus haute antiquité. 5.000 ans avant notre ère, les Indiens avaient imaginé de refaire le nez de ceux qui l'avaient perdu par la main du bourreau, en prélevant un lambeau cutané de la fesse. Cette pratique, utilisée par des Brahms, dits Koomas, avait été exposée dans un livre sacré, Ahurveda de Susruta (800 ans av. J.-C.), et fut rapportée, vers 1864, par un médecin anglais dans les Indians Annals of Calcutta. C’est là que LEFrORT la lut et il en fit part à la Société Nationale de Chirurgie, le 31 janvier 1872. « Le lambeau, écrit-il, était pris sur la fesse, quelquefois du patient, quelquefois d’un malheureux qui fournissait un morceau de son tégument moyennant finance. On dessinait d’abord à l’endroit voulu le morceau à enlever et pendant qu’on avivait la cicatrice nasale du patient, l’aide, se servant de la chaussure de celui qui devait fournir le nez nouveau, lui appliquait à l’endroit où on l'avait dessiné, un nombre varié de coups ayant pour résultat de faire rougir la pièce que l’on devait détacher. L'idée, ajoutait LEFORT, n’était pas mauvaise; c'était un moyen d’attirer le sang dans le réseau des capillaires et d’activer la vitalité du lambeau au moment où on allait le détacher » (4). Ces opérations, dit le Journal de Calcutta, étaient considérées comme courantes par les médecins indiens.
De l'Inde, la greffe passa en Grèce et en Italie; mais seule fut utilisée la rhinoplastie par glissement latéral, imitée de la rhinoplastie par lambeau frontal pédiculé que
pratiquaient d’ailleurs également les Indiens.
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Puis l’histoire des greffes paraît oubliée. Il faut attendre 1440. A Catane, une famille Branca pratiquait alors la rhinoplastie, mais avec pédicule adhérant.
Sancassani, en 1730, raconte l’histoire d’un charlatan de Florence qui, pour prouver les vertus de son vulnéraire, se coupa un morceau de peau sur la jambe et, après l'avoir fait circuler dans une assiette autour de lui, la remit en place et obtint une guérison si parfaite au moyen de son baume que la cicatrice était à peine visible.
La greffe de peau totale libre ne fut appliquée en Europe qu’au début du xix° siècle. A l’instar des Brahms, BUNGER (de Marbourg), en 1820, refit un nez avec un fragment de peau de cuisse; mais il y eut un sphacèle partiel. K.F. GRAFE, DZONDI, PHILIPPE VON WALTER (18925) échouèrent dans leur tentative de rhinoplastie par ce procédé. Les essais de transplantation cutanée de DIEF- FENBACH sur une femme hémianesthésique et de WATZER sur un ulcère de pied furent aussi malheureux.
De 1869 à 1872, la question des greffes est reprise en France par REVERDIN, LEFORT, OLLIER et donne lieu à de nombreuses discussions dans les Sociétés savantes de Paris. En 1869, LEFORT fait le premier essai en France de blépharoplastie par un lambeau complètement détaché du bras; cette tentative ne réussit pas. LEFORT attribue très justement son échec au tissu adipeux sous-cutané laissé adhérent au lambeau, remarque capitale qui assurera le succès ultérieur de la méthode (4).
Mais l’attention est surtout attirée à cette époque par les travaux de REVERDIN, puis d'OLLIER. C’est en 1870, en effet, que REVERDIN, alors interne de GUYON, communique à la Société de Chirurgie les premiers résultats de greffes minces, dites épidermiques (1), et GUÉRIN, DUPLAY, GOssE- LIN publient à sa suite des succès du nouveau procédé. C'est l’époque où, également OLLIER (6) fait présenter à l’Institut, par CLAUDE-BERNARD, sa nouvelle technique à lambeau plus grand, dermo-épidermique (1872). Cependant LEFORT (5) a poursuivi ses essais de greffes libres de peau totale et présente la même année à l’Académie de
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Médecine un malade guéri d’un ectropion. Dans la discussion qui suivit la communication de LEFORT, il avait été signalé que LAUGIER, dans les Annales de la Chirurgie Française et Etrangère, avait rapporté des cas favorables de greffes libres.
Tous ces faits passèrent cependant presque inaperçus, et c’est l’oculiste Julius WoLrE, de Glascow qui refit la découverte de cette méthode et publia une note en 1875 (7). Le premier il précisa la technique opératoire (9), qu'il modifia légèrement en 1881 (10) à la suite de l’article de G. MARTIN (de Cognac) dans les Annales d’Oculistique et du Congrès des Sciences Médicales à Amsterdam (1880).
La même année, L. HAHN fait une revue générale de la question en Allemagne et, en 1881, Mono», en France, présente un rapport très complet à la Société de Chirurgie CES
La méthode reste cependant peu employée : on ne trouve que quelques observations de WADSWORTH, HIRSCH- BERG, ROBSON, ZEHENDER; VON ESMARCH fait passer la greffe de peau totale libre du domaine de la blépharoplastie à celui de la chirurgie générale; il l'utilise pour des plaies du front, un lupus de la face, un ulcère de jambe. Les échecs de la méthode de WoLFE sont encore nombreux.
KRAUSE, en 1893, améliore les résultats par lPhémostase plus rigoureuse. Il publie 19 observations d’ulcéres de jambe, 5 excisions de lupus, une plaie de la face et plusieurs cas de pertes de substances des membres traités par sa méthode. MiIKuLICZ utilise la technique de KRAUSE dans 4 ou 5 cas; LANG l’emploie pour le traitement du lupus; HIRSCHBERG attache une importance à la congestion du greffon.
BLaAIR et BETTMANN attirent l'attention sur l’importance de la compression du pansement et utilisent des éponges de mer. Cet ingénieux procédé, conseillé par DUBREUILH (15), utilisé par MouRE (31) a été perfectionné par FERRY SMITH qui étudie expérimentalement cette question de
pression. ESsEr introduit le. « stents». COELSsT, en 1935, s'inspirant de la méthode d’ESsER, fait porter la pression du pansement non pas sur le greffon, mais sur la surface de réception.
C'est un procédé basé sur le même principe que celui de COELST, mais plus simple, qu’utilise M. GALTIER.
(l RAPPELS HISTOLOGIQUES.
Les théories classiques de régénération cutanée expliquent le succès de la greffe de peau totale. Derme et épiderme ont une origine embryologique différente. L’ectoderme envoie dans le chorion les bourgeons de ses glandes et de ses phanères. Le mésoderme, amené par les vaisseaux, refoule le revêtement ectodermique et détermine l'apparition des crêtes dermiques et des papilles. En l’absence d’apport dermique, le tissu conjonctif sousépidermique se constitue bien, mais aux dépens du tissu de granulation sous-jacent. Si ce tissu de granulation est insuffisamment vascularisé, il sera incapable de nourrir l'apport épidermique. Dans les cas où la circulation est suffisante pour assurer la nutrition de la couche germinative de l’épiderme, cette nutrition reste cependant précaire. Et dans tous les cas, il manque à l’épiderme greffé cette assise nécessaire à sa nutrition, les papilles dermiques de Malpighi. La couche réticulaire dermique est la couche nutritive par excellence de lépiderme.
L'apport du derme est donc nécessaire pour donner une base élastique à l’épiderme, pour éviter la formation d’un tissu de mauvaise qualité à partir du tissu de granulation, pour faciliter d'emblée la vascularisation de la couche germinative.
L'apport du derme est encore utile pour la reconstitution des phanères : les glandes sébacées, la racine des D poils siègent dans le derme.
La greffe d’un derme sur un autre derme est celle qui certainement prend le plus facilement. Histologiquement,
la limite entre derme greffé et derme sous-jacent est très difficile à établir; tout au plus, peut-on se baser sur l'existence de quelques granulomes englobant des corps étrangers d’apport; les deux régions sont traversées par des capillaires à lumière extrêmement large.
Quelle est l’importance du tissu graisseux sous-cutané ? Sa transplantation, pourrait-on penser, permettrait d’obtenir un greffon plus souple. En réalité, il n’est plus discuté que le tissu cellulaire graisseux, mal vascularisé, est un obstacle à la prise du greffon. JACENKO, dès 1871, LEFORT, en 1872, l’avaient déjà dit. G. MARTIN le prouva : il montra qu'était voué à l’insuccès un lambeau de peau, même fraîchement taillé, non dépouillé de son tissu cellulograisseux et replacé au même endroit sans que la plaie ait été débarrassée de ce même tissu.
Comment se vascularise le greffon ? La soudure du greffon à son sol se fait grâce à une exsudation fibrinoleucocytaire immédiate. Si bien préparée qu'ait été la plaie, l’hémostase parfaite, il doit rester entre la greffe et la surface greffée une couche plus ou moins épaisse formée d’un réticulum fibrineux résultant du suintement de la plaie; ses mailles renferment du plasma sanguin et des globules. Cette couche intermédiaire est le siège de phénomènes importants que GARRÉ et JUNGENGEL ont étudié sur des coupes. Dès les premières heures, ils ont observé, du côté de la surface greffée, une prolifération active des cellules conjonctivales et des cellules endothéliales des vaisseaux. Aux deuxième et troisième jours, les éléments fibroplastiques sont abondants; les globules rouges disparaissent vers le quatrième jour; des vaisseaux de nouvelle formation abordent la face profonde de la greffe qui est le siège d’une prolifération marquée aboutissant à la formation de bourgeons moulés sur la surface
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de la plaie, en même temps que l’exsudat intermédiaire se résorbe. Peu à peu les vaisseaux anciens disparaissent, ceux de nouvelle formation arrivent jusqu'aux papilles. Une lame de tissu conjonctif remplace la couche intermédiaire dès ce moment; la greffe est nourrie par ses néocapillaires.
Pour Davis (29), l’étude histologique de la circulation d’un greffon montre qu’elle se réalise par trois voies :
1° Il y a d’abord des anastomoses de calibre voisin;
2° Il y aurait progression de capillaires à l’intérieur des anciens vaisseaux;
3° L’invasion des capillaires provenant du tissu greffé serait le mode le plus lent.
Au bout de 22 heures, DAvIs a pu saisir la circulation dans la greffe, mais il faut huit jours pour que cette circulation soit suffisante pour assurer la vie du greffon. En attendant que cette circulation soit organisée, la nutrition est assurée par deux moyens, « surtout par une circulation plasmatique avec migration d’un grand nombre de cellules dans les anciens vaisseaux, et accessoirement par des anastomoses précoces des petits capillaires. »
Tel est le processus de vascularisation de la face profonde du greffon. Mais l’on conçoit que sur les bords du lambeau puissent se réaliser, de la même façon, une exsudation fibrino-leucocytaire, une prolifération, puis des anastomoses des capillaires. D’où l'utilité, comme nous le verrons, de coapter du mieux possible les bords du greffon à la surface de réception. Cette coaptation sera réalisée fort bien par un surjet, à condition que ce surjet ne soit pas trop serré pour n'être pas facteur d’ischémie. De même, en ce qui concerne les capillaires profonds, il faut que la pression du greffon sur son sol soit suffisante pour ne pas laisser filtrer entre les deux surfaces cruentées une substance plasmatique trop importante. S'il en était ainsi, le greffon soulevé n’adhérerait plus, les capillaires ne s’anastomoseraient plus. Si, au contraire, la pression est
trop grande, la filtration plasmatique sera insuffisante pour assurer la nutrition des premières heures et le sol comprimé trop fortement ne sera pas vascularisé suffish samment. Cette notion apparue assez tard dans l’histoire des greffes, a donné lieu à des procédés de pansements ingénieux et variés.
