TECHNIQUES UTILISÉES PAR LES DIFFÉRENTS AUTEURS

Depuis LE ForT et WozrE, la technique de la greffe de peau totale s’est perfectionnée par les apports de nombreux auteurs. Au lieu de reproduire successivement les différences techniques, il nous paraît plus intéressant de les analyser pour comparer comment chacun des temps de l’opération est ou a été réalisé par chacun. Nous envisagerons successivement les différentes opinions sur l’anesthésie, les antiseptiques, la façon de prélever le greffon, de l’appliquer et de le maintenir sur la surface de réception.

Les indications de l’anesthésie tiennent, comme pour toute intervention chirurgicale, au terrain; mais l’anesthésie locale paraît rallier la majorité des suffrages. La solution de novocaïne à 1 pour 200 est utilisée par beaucoup. Elle n’est pas un obstacle à la vitalité des greffes (Davis [29]), elle favoriserait même, par le gonflement des tissus, le décollement entre les couches superficielles et le tissu sous-cutané. Certains (VERRIÈRE [37]) déconseillent l’adjonction d’adrénaline dans la solution anesthésique,.pour ne pas diminuer la puissance d'irrigation du greffon par un spasme artériel. II nous est apparu, au contraire, que l'addition modérée ne nuit pas à la vascularisation, mais évite des suintements défavorables. OLLIER, d’ailleurs, utilisait, pour ses greffes, un mélange vasoconstricteur composé de glace et de sel. COELST (43) conseille de ne pas employer une infiltration hémostatique trop accentuée et de ne pas dépasser 1 goutte d’adrénaline

par centimètre cube. Il a eu de bons résultats avec la formule suivante :

Noyocaine 412%. Sade 20 gr.

Adrénaline au millième 1°... VIl#souttes Chlorhydrate d’éphédrine .... 3 gr.

Les antiseptiques utilisés. — KRAUSE, sur la plaie à gref-

fer, bannissait tout antiseptique; même la solution salée. Il n’agissait que sur une plaie sèche et propre. Sur la peau fournissant le greffon, KRAUSE proscrivait tout brossage; il se contentait de donner au malade, avant l’opération, un bain de propreté, de raser, laver à l’éther, au sublimé, puis à l’eau stérilisée; de bien essuyer avec des compresses sans frotter trop vigoureusement.

Malgré les conseils de KRAUSE, certains ont employé la teinture d’iode, le mercurochrome (solution acétonique à 4 pour 460) ou une solution d’acide picrique à 5 % (Davis). Ces antiseptiques sont rejetés par presque tous les auteurs modernes. Il convient en effet de ne pas utiliser de substances coagulantes ou corrosives.

La préparation du lit de la greffe se fait en plusieurs jours, suivant son degré de septicité. Celle de la surface de prélèvement commence 1 à 3 jours avant l’opération, en utilisant, suivant les préférences de chacun : savonnage, éther, alcool, et en préservant la peau par un pansement aseptique.

Préparation du lit du greffon au moment de l’opération. — Il faut exciser soigneusement l’ulcération ou libérer la cicatrice vicieuse. WOLFE, dans son premier cas, avait disséqué la peau tout autour de la plaie pour pouvoir mieux enchâsser le greffon qu’il ne suturait pas alors. Actuellement, certains s’abstiennent de décoller les bords de la plaie, pour éviter la formation d’hématomes (7). Ce décollement périphérique paraît au contraire utile pour obtenir un bon affrontement du greffon à sa périphérie: et il ne semble pas facteur d’épanchement si la suture est assez serrée, et si l’on prend soin d’une hémostase rigoureuse.

L’hémostase est capitale; son imperfection est source d'échecs. KRAUSE fut le premier à rejeter les ligatures; DuUBREUIL (15) y insista également. La simple pression suffisamment prolongée assure une hémostase convenable (KRAUSE). L’adjonction de sérum physiologique chaud est préférable (TIERNY). Le sérum adrénaliné nous paraît plus efficace. S'il reste des vaisseaux qui saignent, on peut, comme le dit DUBREUILH, assurer leur hémostase par forcipressure et torsion. Certains préfèrent les électrocoaguler (TIERNY). Il faut alors que les zones coagulées soient bien petites : elles risquent d’être génératrices de points de nécrose. On a utilisé encore, comme adjuvant, Papplication d’air chaud sur la surface avivée.

Prélèvement du greffon. — Sur la surface choisie pour le prélèvement du greffon, LEFORT appliquait un sinapisme destiné à activer la circulation; il imitait ainsi le procédé de flagellation des anciens hindous. G. MARTIN (1880) conseillait de n’opérer qu'après application de cataplasme pour élever la température du lambeau. HIRSCH- BERG flagellait la surface de prélèvement. KRAUSE, au contraire, proscrivait tout brossage.

La dimension du lambeau doit correspondre à celle de la plaie à greffer, lorsque celle-ci a été avivée. Si l’on ne suture pas le greffon, il faut tenir compte de la rétraction cutanée, et tailler un lambeau un tiers plus grand (LE- FORT, KRAUSE). Mais, actuellement, presque tous les auteurs conseillent de suturer le greffon à son lit. Pour qu'il y ait exacte correspondance des deux bords à réunir, on découpe un patron aseptique reproduisant la forme et les dimensions de la surface à recouvrir. Ce patron peut être en cellophane (TIERNY) ou découpé dans une feuille d’étain de 0,2 mm. (COELST). Sur ce patron, il faut tracer un repère qui indiquera sa surface externe; si la forme est sensiblement symétrique, il faut également marquer une des extrémités. DUBREUILH utilise un patron de gaze, plus maniable, mais plus facilement déformable.

Le prélèvement du greffon se fait, pour les une, en rasant le derme et en laissant le tissu cellulaire graisseux.

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D’autres font un prélèvement plus facile et débarrassent ensuite au ciseau le greffon de son tissu graisseux (Du- BREUILH). La grande majorité des auteurs attachent une grande importance à ce dégraissage soigné. Mais DUFOUR- MENTEL (46) fait remarquer que, dans les cas où l’on veut conserver les bulbes pileux, il est impossible d’enlever complètement la graisse dans laquelle ceux-ci sont noyés. IH suffira, pour que la greffe soit assurée, de veiller avec plus de soin sur la pression régulière et sur l’immobilité du lambeau (DUFOURMENTEL).

Le greffon prélevé, l'idéal est de l'appliquer aussi promptement que possible, et de ne le tremper dans aucun liquide, même pas dans du sérum physiologique (DaAx- TRELLE) (33). Certains cependant estiment que le lambeau peut conserver sa vitalité assez longtemps, pourvu qu’on le mette à l’abri du desséchement, et ils l’imbibent de sérum physiologique.

Adaptation du greffon. — VWOLrE, au début, disséquait les bords de la plaie fraîche à recouvrir et enchâssait le greffon « comme un verre de montre dans sa monture ». KRAUSE de même, maintenait le lambeau par simple pression. Une seule fois KRAUSE sutura par quatre points un lambeau appliqué à la lèvre supérieure. LEFORT, dans son premier cas, avait fixé par sept ou huit points un greffon destiné à réparer un ectropion. Après son échec, il abandonna toute suture. A la suite de G. MARTIN, WOLFE modifia sa technique et sutura. Depuis, la majorité des aüteurs ont suturé le lambeau; nous en avons vu les avantages (page 23).

La technique a subi de petites variantes avec chacun, soit que l’on se serve de l’aiguille de Reverdin (Mori, 1904), d’aiguilles de couturières (DUBREUILH) ou sertix (TIERNY). Les crins de florence (MoRiN), les crins de cheval fins (COELST), la soie (WOLFE, TIERNY), le catgut (VON ESMARCH) ont été utilisés. Les points séparés ou les surjets ont, les uns et les autres, leurs défenseurs sans que les auteurs s'étendent beaucoup sur les raisons de leur préférence. L'essentiel est d'obtenir un affrontement très

soigné; il sera d’autant mieux réalisé que les points seront plus rapprochés et exécutés avec un matériel plus fin.

Le pansement, — Quel que soit le soin apporté à la suture, l'échec sera assuré si l’on ne maintient pas une pression convenable entre les surfaces cruentées.

WoLrE est un des premiers à avoir. donné des détails à ce sujet (1881). Il appuyait dix minutes avec une Compresse imbibée d’eau chaude; il essuyait, puis mettait une feuille de. gutta-percha laminée pour empêcher le dessèchement. Il recouvrait de compresses fixées par un bandage peu serré. KRAUSE se contentait également d’un pansement sur des compresses enduites de vaseline boriquée, réalisant, comme WoLrE, un recouvrement imperméable.

DUBREUILH, au contraire, estimait qu’il n’est pas nécessaire que le pansement soit imperméable : le lambeau est suffisamment protégé par sa couche cornée et par les compresses. La vitalité est meilleure, juge-t-il avec raison, avec un pansement sec qu'avec un pansement humide (15).

Ce sont les auteurs américains qui se sont surtout attachés à létude de la pression exacte à donner. FERRIS- SMITH, après avoir montré expérimentalement que la pression idéale devait être égale à 30 mm. de mercure, utilise un ballonnet de caoutchouc plat qu’il gonfle à la pression désirée.

DANTRELLE (33) entre les deux couches d’un pansement gras, interpose un ballon de Ferris-Smith gonflé à une pression de 25 mm. pour les régions à peau épaisse, et à 20 mm. seulement pour les régions à peau mince. En aucun cas, il ne dépasse 30 mm. Le ballon est maintenu une semaine environ, et les fils enlevés de même vers le sixième ou le huitième jour.

Une pression aussi rigoureusement dosée ne parait pas indispensable. BETrMANN reste fidèle au pansement qu'il a préconisé avec BLaIR. Ces auteurs utilisent des éponges de mer ou de caoutchouc imbibées. En séchant, l'éponge réalise une compression fixe et égale; ce pansement élastique a été employé avec succès par beaucoup, et notamment par MOURE (31).

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Davis (1927) (24) utilise également l’éponge de mer stérile; mais préfère cependant, si la greffe a plus de 3 cm. de diamètre, la perforer en un ou deux endroits pour permettre le drainage de l’épanchement lymphatique sous-jacent. G.-A. MacWilliams (22) avait conseillé déjà en 1924, cette perforation du greffon en de nombreuses places pour permettre l'issue du sang et des sécrétions.

CoELsT (43) cherche à remplacer la compression pure et simple par la contention associée. Sa méthode est insp!rée de celle de EssER. ESSER, voulant appliquer la contention et non la compression, utilise la pâte molle des dentistes, dite « Stents ». Il prend, au moyen d’un bloc de cette matière plastique ramollie par la chaleur, empreinte de la cavité à tapisser de greffes. Il recouvre cette empreinte d’un lambeau de peau totale, et applique le tout sur la zone à greffer. Il n’emploie ce procédé que pour les greffes de cavités.

COELST s’est inspiré de l « Epithelial inlay » en utilisant une méthode de « outlay sur cadre ». COELST oppose d’une part les procédés courants où l’on comprime la peau greffée entre le plan profond et le pansement (éponge, gaze ou stent), et, d’autre part, sa méthode où il n’y à nullement compression, mais simple contention, en même temps que légère tension du greffon; par ce fait, la circulation n'est pas entravée.

Après avoir suturé le greffon au pourtour de la surface de réception, COELST découpe un cadre de celluloïd. Dans la Revue de Chirurgie Structive (44), il donne des détails pratiques sur la facon de stériliser et découper le cadre aux dimensions voulues. L’épaisseur de ce cadre varie de 0,5 à 2 mm., suivant la grandeur et la résistance qu’on en exige. Par un surjet aux crins de Florence, COELST suture ce cadre à la peau saine, en restant éloigné d’au moins 5 mm. du greffon. Le Stent recouvre le greffon et sa suture qu’il déborde largement. L’épaisseur de cet « outlay » de stent est proportionnelle à sa surface. Puis des fils placés sous le cadre entre deux points du surjet, sont noués audessus du bloc de stent. On passe autant de fils qu’il faut

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pour obtenir une fixité absolue. Ce procédé permet de vérifier la bonne prise du greffon : il suffit de détacher le stent, dit COELST, sans défaire le cadre. On peut ainsi traiter éventuellement le greffon et faire des séances d’aération. Le cadre continue à maintenir à lui seul la fixité du lambeau et des lignes de suture, même lorsqu'il s’agit d’une région des environs de la bouche. Les avantages de la technique de COELST sont certains; mais elle est compliquée; elle nécessite un matériel spécialisé.

M. GALTIER a utilisé le principe de la méthode de COELST : le greffon est fixé au pansement et ne se comprime pas sur les plans profonds; mais il a simplifié la technique par un procédé qui ne nécessite aucun matériel spécial, mais un simple bourdonnet.