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Extrait des Annales de Gynécologie et d’ Obstétrique. — Février 1907.

LES GREFFES NÉOPLASIQUES

Par II. HARTMANN et P. EECENE.

La question des greffes néoplasiques, bien qu’ayant fait l’objet de travaux nombreux, est encore à l’étude (1).

A une époque où l’amputation du sein cancéreux n’était pas une opération réglée comme aujourd’hui, tous les chir urgiens ont vu se développer des noyaux cancéreux multiples, après des ablations incomplètes de néoplasmes mammaires, l’opération n’ayant, en pareils cas, abouti qu’à semer, en quelque sorte, des cellules cancéreuses dans la plaie opératoire et à transformer un cancer squirrheux à marche lente en une multitude de petits cancers à évolution rapide. Il semble bien | que dans ces cas l’opérateur ait greffé çà et là, dans le tissu souscutané, des parcelles de néoplasme.

Il en est de même pour les cas où l’on a constaté, à la suite de la

ponction d’une ascite cancéreuse, le développement d’un noyau néoplasique dans l’épaisseur de la paroi abdominale, au niveau du trajet i du trocart (2).

A certains points de vue on pourrait aussi rapprocher des greffes • i les métastases emboliques et les propagations ganglionnaires, qui ne i sont que le résultat du développement in situ de cellules cancéreuses

apportées par le courant sanguin ou lymphatique.

Tous ces cas ne constituent cependant pas des greffes au sens strict i du mot.

Les faits de greffe vraie, indiscutable , ne sont pas encore très nombreux. Aussi nous paraît-il intéressant de publier l’histoire de 4 malades que nous avons eu l’occasion de suivre, et dont 3, tout

(1) On trouvera un bon résumé des travaux antérieurs à 1893 dans un article de Duplay et Cazin, Contagion et inoculabilité du cancer. Semaine médicale , Paris, 1893, p. 329.

(2) Nicaise a réuni plusieurs de ces cas dans un article sur la greffe cancéreuse. . Revue de chirurgie , Paris, 1883, p. 841. — Courtin en a publié une belle observation dans le {Congrès français de chirurgie , 1893, p. 528, etc.

ciu moins, no fournissent pas matière a contestation au point cle vue de la réalité de la greffe cancéreuse.

Obs. p __ Épithélioma cylindrique primitif du canal cervical : ulcération épithéliomateuse de même nature sur la paroi vaginale postérieure , survenue spontanément et tout à fait indépendante delà tumeur primitive. — Ch..., âgée de 49 ans, ménagère, entrée le 23 juin 1902 salle Lailler. La malade entre a l’hôpital pour des douleurs dans le bas-ventre et les reins. Ces douleurs ont commencé il y a huit ans. A ce moment, les urines furent examinées et contenaient de l’albumine. Depuis quatre ans, ilya de temps en temps des crises de douleurs dans le bas-ventre, avec des pertes sanguines abondantes, survenant tous les quinze jours environ. Depuis trois mois, les douleurs sont plus intenses et les pertes rouges plus abondantes. Dans l’intervalle des pertes sanguines, il y a un écoulement vaginal de couleur jaune verdâtre, tachant le linge, d’odeur fétide. H y a parfois un peu de douleurs en urinant, avec fréquence de la miction.

Actuellement (23 juin 1902), les douleurs dans le bas-ventre, avec irradiation vers les reins et l’anus, persistent d’une façon presque continue. Pas d’amaigrissement.

Au toucher vaginal, on trouve le col de l’utérus gros, entr’ouvert, à orifice admettant l’extrémité de l’index ; à son intérieur, le doigt sent des inégalités cle consistance dure, saignant facilement. Le corps de l’utérus est de volume normal, en antéflexion. Les culs-de-sac vaginaux sont souples, l’utérus mobile dans son ensemble. Les annexes ne présentent rien d’anormal. De plus, sur la paroi postérodatérale droite du vagin, à 3 centimètres du col environ, 'séparée du col par une zone de muqueuse vaginale souple et de consistance normale, le doigt sent une surface inégale, ulcérée, à bords indurés, et cependant mobile sur les plans sous-jacents.

Au spéculum, on voit que cette ulcération a les bords découpés, surélevés; son fond est granuleux, de couleur rougeâtre. Le col entr’ouvert laisse voir des bourgeons saillants à son intérieur. L’un de ces bourgeons, excisé et examiné histologiquement, montre qu’il s’agit oT épithélioma cylindrique.

Antécédents personnels. — Les antécédents personnels delà malade n’offrent rien de bien intéressant au point de vue de la lésion actuelle.

Réglée à 12 ans, toujours abondamment et régulièrement depuis.

Mariée à 29 ans; trois enfants à terme.

Ilya seize ans (1886), la malade a subi une opération au sein droit.

Antécédents héréditaires. — Mère bien portante, encore vivante; père mort d’une congestion cérébrale.

Opération , le 29 juin 1902, par M. Hartmann. — On commence par inciser le vagin en avant du col et l’on continue le décollement de la vessie, jusqu’à l’ouverture du cul-de-sac péritonéal antérieur vésico-utérin.On fait ensuite une périnéotomie transversale; l’on sépare le vagin du rectum et l’on ouvre le culde-sac recto-utérin. On essaye alors de faire basculer l'utérus dans le vagin

en avant ; mais le vagin est étroit et le corps utérin volumineux, ce qui rend cette manœuvre impossible. On fencl alors le vagin sur la ligne médiane postérieure, depuis le périnée jusqu’au col. On fend ensuile l’ulérus sur la ligne médiane antérieure et, après avoir réduit son volume par l’ablation de quelques morceaux, on le bascule en avant; on attire les annexes et bon place des pinces sur les ligaments larges. Incisant ensuite le vagin sur sa paroi latérale droite, on enlève le segment de vagin cancéreux avec la zone du vagin correspondante. On remplace les pinces par des ligatures au catgut, écrasant les moignons pour en diminuer l’épaisseur. On suture ce qui reste du vagin par des points séparés de catgut de droite à gauche. On suture enfin transversalement les 'parties décollées par la périnéotomie, ce qui refait un périnée solide très rétréci. Sonde de Pezzer dans la vessie. Pansement iodoformé.

Les suites opératoires furent très simples ; la malade sortit guérie au bout de moins d’un mois. La malade a été revue le 26 septembre iqo5, se plaignant de quelques troubles de la miction. La cicatrice est simple, sans induration ; il n’y a pas trace de récidive.

L'examen histologique permit de faire les constatations suivantes :

a) Le néoplasme primitif du col utérin, développé à l’intérieur du canal

Fig. 1. — Épithéliorne du vagin consécutif à un épithéliome intra-cervical ; — à gauche, on voit le revêtement pavimenteux du vagin; plus à droite, on trouve l’ulcération néoplasique, dont le fond est formé par de l’épithéliome atypique cylindrique. (Grossissement : 350/i.)

cervical, au voisinage de son orifice externe, est constitué par de l’épithélioma cylindrique tout à fait au début (adeno-carcinoma colli). Les boyaux glandulaires sont revêtus d’un épithélium atypique, avec fibres et division indirecte nombreuses; en plusieurs points, la paroi conjonctive des glandes est détruite,

l’infiltration épithéliale envahit le tissu conjonctif avoisinant. Par contre, l’épit hélium pavimenteux stratifié du museau de tanche est tout à fait normal, ainsi que le tissu fibro-musculaire sous jacent. Sur des coupes portant sur un segment du cul-de-sac vaginal postérieur, nous avons pu constater 1 intégrité absolue de la muqueuse et du tissu musculo-conjonctif du vagin. En aucun point nous n’avons trouvé des boyaux d’épithélioma aberrants, dans les fentes du tissu conjonctif ou dans des capillaires ou troncules lymphatiques.

b) Des coupes portant sur l’ulcération de la face postéro-latérale du vagin montrentque l’épithélium pavimenteux du vagin, normal à la périphérie^ arrête brusquement au niveau de l’ulcération. Le fond de celle-ci est formé par un tissu conjonctif embryonnaire, au milieuduquel sont semés des boyaux glandulaires néoplasiques en tous points semblables à ceux du canal cervical (Fig.i). L’infiltration néoplasique ne s’étend pas loin, d’ailleurs, dans les tissus sousjacents, et l’ensemble du néoplasme forme un noyau bien circonscrit et ulcéré. Il s’agit donc ici, sans aucun doute, dune greffe néoplasique de V adeno- carcinome du canal cervical de Vutérus sur la paroi du vagin.

Cette observation constitue un bel exemple de greffe spontanée . Dans nos 3 autres observations, il s’agit, au contraire, de greffes néoplasiques survenues plus ou moins longtemps après une intervention chirurgicale.

Obs. II. — Êpithélioma kgstique mucoïde de l'ovaire , ovariotomie ; six ans après , apparition , dans la région de /’ hypocondre, d'une tumeur kgstique de même nature , adhérente à la rate , à l'estomac et au côlon. — M. N..., âgée de 43 ans, journalière, entre le 20 juin 1902, salle Lailler, lit n° 19.

La malade raconte que, depuis cinq ans, elle souffre d’une manière intermittente de crises douloureuses et fébriles, avec constipation, ballonnement du ventre et quelquefois vomissements alimentaires ou bilieux.

La première crise fut caractérisée par des douleurs vives, spontanées, au niveau de l’hypocondre et du flanc gauche, s’irradiant dans tout l’abdomen. A ce moment, la malade aurait senti dans le flanc une petite masse ronde, grosse comme un œuf, mobile et très douloureuse. Depuis cette première crise la malade en a eu d’autres, à intervalles plus ou moins longs ; ces intervalles sont de 3 ou 4 mois, quelquefois d’une année. Pendant ces périodes, la malade ne ressent qu’une sensation de fatigue et de lourdeur dans le flanc gauche. Les crises ne durent habituellement pas plus de dix jours, pendant lesquels la malade est forcée de s’aliter et ne peut s’alimenter, elle est alors très constipée et seuls des lavements peuvent lui provoquer des selles. Depuis le mois dernier, la malade a eu deux crises, séparées seulement par un intervalle de quinze jours; elle s’est alors décidée à entrer à l’hôpital.

État actuel , le 23 juin 1902. — Depuis trois jours, il y a des douleurs vives dans la région épigastrique et le flanc gauche, avec irradiations dans tout

l’abdomen. 11 y a eu des vomissements alimentaires, il y a trois jours ; depuis, la malade ne prend rien; constipation depuis plusieurs jours. La malade n’est pas très amaigrie; le ventre est volumineux ; il présente, dans la région hypogastrique, une cicatrice longitudinale, atteignant en haut la région de l’ombilic ; il y a, à ce niveau, une petite éventration. Le ventre est ballonné; la palpation est douloureuse partout, mais en particulier au niveau du flanc gauche et de la région ombilicale. Dans ces régions, on sent une masse dont on délimite assez difficilement le contour, masse peu mobile, se déplaçant cependant un peu vers la ligne médiane quand on fait coucher la malade sur le côté droit. Cette masse, de forme assez régulière et dont la surface semble libre, se continue, en arrière, jusque dans la région lombaire; en haut, elle se perd sous le rebord costal ; en bas, elle descend jusqu’à 2 travers de doigt de la crête iliaque. La palpation bimanuelle montre qu’il y a du ballottement d’une main à l’autre ; cette masse est assez résistante au palper, mais donne cependant une sensation de rénitence dans la partie antérieure, qui est douloureuse à la pression. De plus, on sent, en avant, le bord inférieur épais, mais régulier de la tumeur ; on peut même engager la main au-dessous.

La percussion montre qu’il y a une matité complète dans les limites de la tumeur, déjà sentie par la palpation. Cette matité se prolonge en haut sous les côtes. Les limites de la matité sont les suivantes: en avant, une ligne courbe à concavité regardant en haut et en dedans, et courant du bord gauche de l’ombilic jusqu’à la 6e côte environ ; en haut, une ligne presque horizontale, étendue de la 6e côte gauche au bord inférieur de la 8e près de l’articulation costovertébrale correspondante ; en bas, une ligne partant du bord gauche de l’ombilic, descendant jusqu’à 2 travers de doigt de l’arcade de Fallope gauche, passant un peu au-dessus de l’espace iliaque A. S. gauche et se recourbant en arrière dans la région lombaire pour rejoindre, à la 8e côte, la ligne de matité supérieure.

La percussion montre, en outre, que le pôle inférieur de la tumeur est moins franchement mat que le reste; il y a là une bande de submatité de 2 travers de doigt environ. L’insufflation du côlon montre qu’il n’y a pas de bande sonore au-devant de la tumeur.

La matité hépatique s’étend de la 4e côte au rebord des fausses côtes sur la ligne mammaire. Le rein droit n’est pas perceptible à la palpation. Les urines sont abondantes, très ronges, très chargées, pendant les périodes des crises douloureuses. Jamais il n’y a eu d’hématurie.

L’auscultation du cœur et des poumons ne dénote rien d’anormal. L’examen du sang, fait par Esmonet, donne les résultats suivants :