globules blancs

22 p. 100 mononucléaires.

78 p. 100 polynucléaires. Par d’éosinophiles.

Antécédents personnels . — La malade a été réglée à 12 ans et demi; tou-

jours régulièrement de i5 à 4i ans ; depuis deux ans, les règles sont devenues plus irrégulières.

Excellente santé jusqu’en 1891. A cette époque, la malade étant enceinte se trouva atteinte d’un kyste de l’ovaire*, elle fît un accouchement prématuré de 7 mois. Deux mois après, le docteur Hartmann l’opéra, à l’hôpital Bichat,

d’un kyste de l’ovaire.

En 1894, nouvelle grossesse à terme.

La malade a toujours habité Paris. Jamais de paludisme. Le docteur Hartmann, qui vit la malade en 1899, pensa qu’il s’agissait d’une rate flottante. Actuellement, en présence des symptômes présentés par la malade, on porte le diagnostic vraisemblable de tumeur kystique de la rate, ou de rate flottante à pédicule tordu (?).

Opération. — Le 27 juin 1902, le docteur Hartmann pratique l’opération suivante :

Incision médiane sur l’ancienne cicatrice opératoire, remontant au-dessus d’elle. Dans la région épigastrique, à gauche de la ligne médiane, on voit immédiatement la tumeur, de couleur grisâtre, rénitente, située au-dessous et à gauche de l’estomac, au-dessus de l’angle gauche du côlon qui est refoulé en dedans; quelques adhérences inflammatoires réunissent cette tumeur à la concavité gauche de la voûte du diaphragme et à une masse graisseuse, constituée par de la graisse péricolique. On décolle ces adhérences, puis on ponctionne la tumeur kystique; on en retire 35o grammes d'un liquide chocolat, un peu visqueux. De l’intérieur de la poche, on retire des petits kystes secondaires de couleur jaunâtre, mêlés à des débris visqueux. On marsupialise le kyste, après excision partielle de sa paroi. Drain.

Suites immédiates et éloignées. — Les suites opératoires furent tout à fait simples. La malade est sortie guérie, avec une fistulette insignifiante, le i5 août 1902. Depuis lors nous avons souvent revu la malade, qui porte toujours une fistule dans la région de Fhypocondre, mais dont l’état général est excellent (janvier 1907).

Examen anatomique de la poche kystique et de son contenu. — Des morceaux de la poche sont prélevés en différents points ; de plus, on a inclus des fragments pris dans les détritus noirâtres qui se trouvaient au centre de la poche.

La paroi de la poche principale est constituée :

a) Par du tissu conjonctif dense, en faisceaux à direction 'parallèle, riches en fibres de tissu conjonctif adulte, avec quelques cellules plates ; les vaisseaux sont assez nombreux, sans lésions de leurs parois.

b) En dedans de cette paroi fibreuse, on trouve une assise de cellules épithéliales cylindriques très hautes, à protoplasma bien coloré, à noyau situé à la base de la cellule, également bien coloré ; quelques-unes de ces cellules sont en sécrétion muqueuse très nette avec des boules de mucus dans leur protoplasma; d’autres cellules, qui ont éliminé leur mucus, présentent une structure un peu caliciforme. Nulle part on n'aperçoit de divisions indi-

rectes; de plus, l’épithélium est parlout typique, sans tendance à l’infiltration des plans sous-jacents. Souvent le revêtement épithélial interne du kyste se soulève en saillies, sortes de villosités, dont l’axe est formé de tissu conjonctif à structure fibrillaire, et revêtues, d’autre part, de l’épithélium cylindrique déjà décrit. En d’autres points, au contraire, l’épithélium s’invagine, formant des sortes de cavités glandulaires (Y. fig. 2).

Fig. 2. — Coupe d’un épithéliome kystique de l’hypocondre gauche chez une malade antérieurement opérée d’un kyste banal de l’ovaire. Le kyste secondaire présente absolument la structure de l’épithéliome mucoïde bénin de l’ovaire avec ses grandes cellules épithéliales caliciformes. (Grossissement : 350/1.)

Les petits fragments situés au milieu du liquide contenu dans le kyste sont constitués :

a) Par du sang extravasé avec un réseau de fibrine contenant dans ses mailles des hématies et des leucocytes;

b) Par des portions nécrosées de la tumeur, dont les éléments histologiques se colorent à peine, mais qui permettent néanmoins d’apercevoir çà et là des placards d’épithélium cylindrique, souvent caliciforme.

Au point de vue histologique, il s’agit donc ici d’un kyste, dont la structure est absolument identique à celle des kystes mucoïdes ordinaires de l’ovaire. L’aspect de l’épithélium cylindrique à cellules caliciformes (cystadenoma pseudomucinosum) surtout est bien caractéristique.

Il s’agit donc dans ce cas d’une greffe à distance de l’épithélioma kystique muqueux de l’ovaire, qui s’est développée lentement dans le grand épiploon, a contracté des adhérences avec l’estomac, la rate, le côlon, et a fini par simuler une tumeur développée primitivement dans cette région.

Obs. III. — Épithélioma pavimenteux primitif du col utérin : hysterectomie abdominale totale. Apparition, au bout de six mois, d un noyau néoplasique volumineux de même nature à la partie inférieure de la cicatrice abdominale. Extirpation de ce noyau. - Henriette X. . . , âgée de 36 ans, nous est adressée par le docteur Heulin et entre, le 3 octobre i9o5, salle Lailler, pour des pertes rouges, survenant sans cesse en dehors des règles depuis un an environ. Ces pertes n’étaient pas accompagnées de douleurs. Depuis deux mois, ces métrorrhagies sont devenues plus abondantes. La malade a un très bon état général : depuis un an, elle a même engraissé de îo livres et son appétit est conserve. Son père est mort d’apoplexie, sa mère est bien portante ; elle a eu trois couches normales, à terme. Au toucher, on constate que le col est gros et induré ; son orifice admet l’extrémité du doigt ; il est entouré de végétations dures, inégales, saignantes. Les végétations dépassent en arrière la lèvre postérieure du col et empiètent sur la muqueuse vaginale du cul-de-sac postérieur. Le corps utérin est eu antéflexion, de consistance ferme et de volume normal. Le tout est mobile, sans induration au niveau de la base des ligaments larges.

Opération, le 6 octobre igo5, par M. Hartmann. - Après incision médiane de l’ombilic à la symphyse et ouverture delà cavité abdominale, on trouve un corps utérin rouge très vascularisé ; on détachequelquesadbérences épiploïques. Ligature des utéro-ovariennes, puis des ligaments, ronds des deux côtés; ouverture des ligaments larges ; ligature des utérines en dehors du croisement de l'uretère. Décollement de la vessie. Section des ligaments utérosacrés. On place ensuite une pince coudée sur le vagin; section du vagin audessus de la pince et ablation de l’utérus et de la partie supérieure du vagin. Surjet au catgut sur la tranche vaginale. Autoplastie pelvienne, en laissant à droite un point ouvert pour le passage d’un gros drain, qui ressort par la partie inférieure de l’incision abdominale. Fermeture de la paroi à trois plans, après avoir réalisé une sorte de cystopexie abdominale en chargeant la musculaire vésicale par plusieurs fils qui sont fixés à la paroi musculo-

aponévrotique.

La malade guérit rapidement, après avoir présenté cependant de la retention d’urine pendant i4 jours.

La pièce examinée histologiquement est un épithélioma pavimenteux très atypique du museau de tanche.

La malade revient le 7 avril 1906, soit 7 mois après l’opération, parce qu’elle présente, au niveau de la partie inférieure de sa cicatrice abdominale, une tuméfaction dure, diagnostiquée « hernie » par son médecin. .

On constate qu’il existe, à la partie supérieure de la cicatrice, un petit épaisissement d’apparence chéloïdienne, qui se présente sous la forme de noyaux indépendants les uns des autres. Il en est de même de la partie correspondant à l’orifice du drain.

Ce qu’il y a de particulier et ce que l’on voit bien surtout lorsque la malade est placée en position élevée du bassin, c’est que toute la partie inférieure delà cicatrice, correspondant au mont de Vénus, est soulevée par une tuméfaction

du volume d’un demi-œuf de dinde sans aucune altération de la peau. La cicatrice et la peau normale sont mobiles sur la tumeur, qui ne présente quelque adhérence qu’au niveau de la partie de la cicatrice correspondant à l’ancien orifice du drain. La tumeur est dure, absolument fixée sur le pubis et douloureuse à la pression. Au toucher vaginal, les culs-de-sac sont souples; la face postérieure de la symphyse pubienne ne présente rien d’anormal ; mais immédiatement au-dessus d’elle et indépendante d’elle, faisant corps avec la paroi abdominale antérieure, on sent la tumeur dure que montrait la palpation

en avant. On pense qu il s’agit là d’une récidive néoplasique dans la paroi abdominale .

Opération le 9 avril 1906. — Incision se dédoublant au niveau de la partie inférieure de la cicatrice abdominale : dissection de la tumeur, qui s’implante sur le pubis au niveau de son bord supérieur. Profondément on passe en avant de la vessie qui est saine. Excision, avec un fort bistouri à lame courte, de la partie supérieure du pubis. Réunion au fil d’argent et au crin.

Sur une coupe totale de la tumeur enlevée qui a le volume d’un gros œuf de dinde, on voit qu’elle est formée par un tissu grisâtre, parsemé de points blanc jaunâtre, dur, criant sous le couteau. Cette tumeur est manifestement

développée dans les aponévroses de la ligne blanche, à leur insertion pubienne.

Fig 3. - Coup* d’un noyau néoplasique développé dans la cicatrice abdominale d’une nysterectomie pour épithéliome pavimenteux du col utérin. On voit que ce noyau pariétal est formé par un tissu conjonctif dense, traversé de boyaux d’épithéliome

pavimenteux très atypique, avec des noyaux géants en karyokinèse irrégulière (Grossissement : 350/1.) ' b

L examen histologique (V. fig. 3 ) montre que cette tumeur est formée par un noyau volumineux de récidive cancéreuse, présentant une structure

tout à fait analogue à celle de la tumeur primitive du col utérin. Des boyaux d’épithéliome pavimenteux très atypique et en pleine activité, avec figures de karyokinèse nombreuses, sont semés dans un tissu cicatriciel formé de fibres conjonctives adultes.

Suites éloignées. — La malade, revue le 12 janvier 1907, est en état de santé parfaite : elle a engraissé de 10 kilogrammes depuis sa dernière opération, l’examen de l’abdomen ne révèle rien de particulier ; la cicatrice vaginale est souple ; pas trace d’induration des ligaments larges. La cicatrice cutanée a, vers sa partie inférieure, une apparence un peu chéloidienne, qui existe d’ailleurs depuis la première opération. Il n’y a absolument rien dans les tissus sous-cutanés, qui sont souples, normaux, sans aucune adhérence avec

la cicatrice culanée.

qbs iv. __ Epithélioma vésical récidivé , avec présence , au niveau du méat uréthral , d'une tumeur de même nature. — Mlle P..., 5o ans, avait toujours joui d’une bonne santé, lorsqu’en janvier 190b, au retour d’une soirée, elle fut prise d’une hématurie totale. Quelque temps après, de même après une fatigue, nouvelle hématurie. Les mictions, jusqu’alors normales, commencent à se modifier, deviennent plus fréquentes et, dans le courant du mois d’aout, commencent à s’accompagner de douleurs. Nous la voyons, à ce moment, pour la première

fois, avec le docteur Roux.

Les mictions sont fréquentes, douloureuses, surtout à la fin, les urines sont troubles, mêlées de sang liquide et de petits caillots. La vessie est un peu douloureuse à la pression dans sa partie latérale gauche, où elle semble épaissie. Un examen d’urine, fait au laboratoire municipal, indique la présence de bacilles tuberculeux. Influencé par cet examen, nous n’attachons aucune importance à l’épaississement que nous constatons à gauche et pensons à une tuberculose

urinaire.

En novembre, nous sommes rappelé, la malade éprouvant toujours les mêmes troubles mais avec une intensité beaucoup plus grande. Dans la paitie gauche de la vessie on sent manifestement une tumeur ; aussi revenons-nous sur le premier diagnostic et conseillons-nous une intervention.

Le 7 novembre iqo5, première opération. — Cystotomie hypogastiique par M. Hartmann ; toute la partie gauche de la vessie est occupée par une tumeur villeuse du volume d’un œuf de poule, que nous enlevons par morceaux avec le doigt, extirpant ensuite son pédicule au bistouri en réséquant la portion de vessie sous-jacente. Pinces sur les artérioles qui saignent , puis ligature au catgut. Réunion de la plaie vésicale et abdominale, sauf 1 angle inféiieur où nous plaçons un tube qui sort par l’urèthre et est percé de trous dans la portion

intra-vésicale.

Ce tube est enlevé le i5 novembre et remplacé par une sonde uréthrale. La guérison se fait sans incidents, et la malade quitte la maison de santé, entièie

ment guérie, le 7 décembre.

Examen histologique. — La pièce enlevée est le type de la tumeur villeuse :

sur les coupes perpendiculaires à Taxe de la tumeur, on trouve de nombreuses villosités formées d’un axe central conjonctif très grêle et très vasculaire, et recouvert sur ses deux faces par de nombreuses assises de cellules épithéliales, les unes cylindriques, les autres en raquette ou plus aplaties et rappelant tout à fait par leur structure les cellules du revêtement vésical normal.

Il existe d’assez nombreuses ligures de karyokinèse dans les cellules les plus rapprochées de l’axe conjonctif de la villosité.

En résumé, il s’agit ici d’un épithéliome typique de la vessie à forme végétante. Après avoir été très bien pendant quelque temps (retour de l’appétit, des forces, urines claires, mictions normales) , il reparaît en fin janvier un peu de sang dans 1 urine ; en mars, les mictions recommencent à être plus fréquentes et douloureuses. Ces symptômes s’aggravent progressivement et en mai la malade arrive à uriner toutes les heures, souffrant pendant et après. Ces symptômes s aggravent dès qu’elle est debout. Les urines sont troubles, mêlées de sang et ont une odeur de sphacèle. Par le palper bimanuel, il est indiscutable qu’une tumeur s’est de nouveau développée.

Le i5 mai 1906, deuxième opération. — Incision sur la cicatrice de la première opération ; débridement transversal de 1 centimètre et demi sur le grand droit à gauche, à la partie inférieure de l’incision. La vessie ouverte, nous y trouvons une tumeur en forme de boudin recourbé, de la grosseur de deux pouces réunis, longue de 8 centimètres, sphacélée à son extrémité. Nous le détachons en grande partie avec le doigt, puis saisissons le pédicule avec des pinces de Richelot et l’attirons dans la plaie.

Ce pédicule est implanté en arrière et à droite du col, recouvrant et cachant l’uretère droit. Avec une sonde urétérale, nous cathétérisons celui-ci, puis excisons le pédicule, réunissons par quatre catguts qui font en même temps l’hémostase, puis enlevons la sonde urétérale.

Drain uréthro-hypogastrique, fermeture à deux étages de la plaie.

Le 25 mai , ablation du tube, sonde à demeure.

Le 6 juin, la sonde est enlevée et la malade, guérie, quitte quelques jours après la maison de santé.

Examen histologique. — Cette seconde tumeur ressemble en tous points à la première ; comme celle-ci, elle répond au type des tumeurs épithéliales villeuses ; cependant les villosités sont moins développées, moins longues que dans

la première tumeur, et il existe des figures de karyokinèse très abondantes dans les couches basales de l’épithéliome.

Le pédicule a été examiné avec soin et il ne renfermait que du tissu musculaire lisse et des vaisseaux ; nous n’y avons pas trouvé d’infiltration épithéliale. En résumé, ici encore il s’agissait d’un épithéliome typique de la vessie, à cellules du type de revêtement d’Albarran et, malgré les karyokinèses abondantes, rien ne permettait de penser à une tumeur histologiquement maligne.

Comme après la première opération, tout va bien pendant les premiers temps; les urines sont redevenues claireset les mictions normales; l’état général un peu altéré s’est remis presque immédiatement.

Le 3o juin cependant, il y a émission d’urines un peu teintées, mais tout rentre dans l’ordre les jours suivants. En octobre, tout recommence , les symptômes vont s’aggravant progressivement ; de plus, une tumeur appaiaît au

niveau du méat, qui saigne au moindre contact.

Le i3 novembre 1906, troisième opération. — Saisissant avec un pince de Richelot la tumeur, du volume d’une bille, qui fait saillie au niveau du méat, nous l’attirons au dehors et constatons qu’elle s’implante immédiatement en arrière du méat, sur la partie latérale droite et un peu inférieure du canal. Avec le thermo-cautère nous sectionnous son implantation.

Ouverture de la vessie sur l’ancienne cicatrice ; avec le doigt nous détachons les masses néoplasiques qui la remplissent, masses molles, assez fiiables, dont

l’ensemble représente le volume d’un œuf de poule.

La vessie débarrassée, nous examinons avec soin sa face interne. Les masses enlevées s’implantaient en arrière du col vésical, remontant sur la partie latérale droite de la masse. Excision des parties qui restent; curettage, puis cautérisation au thermo-cautère de leur implantation.

Une petite tumeur isolée, du volume d’un grain de chènevis, située sur la partie latérale gauche de la vessie, est excisée et son pédicule cautérisé.

Drainage abdomino -uréthral. Réunion du reste de la plaie.

Fig. 4. — Coupe d’une tumeur du méat uréthral consécutive à une tumeur de la vessie.

Le noyau néoplasique présente tous les caractères d un épithéliome atypique vésical.

(Grossissement : 350/1.)

Le 18, le tube est enlevé, on place une sonde à demeure; le 29 on enlève la sonde. La malade guérie quitte la maison de santé en parfait état, ayant des urines claires et des mictions normales.

Examen histologique. — L’examen a porté : 1° sur un fragment de la tumeur vésicale récidivée; 20 sur la totalité de la tumeur du méat uréthral.

i° La tumeur vésicale récidivée est certainement cette fois un épithéliome atypique : les villosités sont à peine ébauchées et, au contraire, il existe une végétation épithéliale en profondeur des plus nettes. Les cellules sont atypiques, pressées les unes contre les autres, et présentent des altérations nucléaires importantes et des noyaux en chromatolyse, noyaux géants, noyaux en karyokinèse irrégulière ;

2° La tumeur du méat uréthral est tout à fait identique comme structure à la tumeur vésicale ; comme celle-ci, elle est formée de boyaux épithéliaux pleins de cellules polyédriques, de noyaux irréguliers ou en karyokinèse atypique

(V. fig. 4). Nous ne connaissons pas de tumeur uréthrale primitive de ce type chez la femme.

La première de ces observations est un bel exemple de greffe-néopiasique spontanée d un cancer utérin sur le vagin. L’ulcération du culde-sac postérieur du vagin, au lieu de présenter le type de Lépithélioma pavimenteux vaginal, était, comme structure, identique à la tumeur inti a-cei vicale. Il ne s agissait donc pas du développement simultané de deux épithéliomas, un pavimenteux dans le vagin, un cylindrique dans

1 utérus, les deux étaient des épithéliomas cylindriques des plus nets et identiques.

Il était donc évident que l’ulcération vaginale n’était pas indépendante de celle du canal cervical et que l’ulcération néoplasique vaginale était secondaire à celle du col utérin, puisque l’épithélio-

ma qui la constituait reproduisait le type des épithéliomas intra-utérins.

Lin seul point peut donc être discuté, celui du mode de propagation de l’épithélioma intra-cervical à la muqueuse du vagin. S’agitil d’une greffe vraie ? L’ulcération vaginale est-elle consécutive à une métastase rétrograde ? La question peut être soulevée. Von Recklinghausen a en effet montré que l’on peut observer, au cours de l’évolution des néoplasmes malins, des métastases qui se font en sens inverse du courant lymphatique normal. Le transport des cellules cancéreuses se fait, en pareil cas, à contre-courant, la lymphe refluant en arrière vers les ganglions sous-jacents, par suite de l’oblitération des voies lymphatiques sus-jacentes. C’est ainsi que, par exemple, les ganglions lymphatiques inguinaux peuvent être envahis dans le cancer primitif du corps utérin, qui normalement ne déverse de lymphe que dans les ganglions iliaques et surtout lombaires.

Ce mécanisme de la métastase rétrograde a été pris sur le fait,

pour ainsi dire, dans deux observations, l’une de Kaufmann (1), 1 autre, de Hellendall (2), où les coupes des tissus intermédiaires au cancer utérin et aux ulcérations vaginales secondaires montrèrent qu’il y avait, en certains points, de véritables embolies cancéreuses dans les

capillaires lymphatiques.

Chez notre malade cette explication pourrait être discutée si les grosses voies lymphatiques de l’étage inférieur du ligament large, qui drainent normalement la lymphe du col, étaient oblitérées et si les cellules néoplasiques avaient reflué vers les réseaux lymphatiques de la partie supérieure du vagin.

On ne peut admettre cette hypothèse dans notre observation. L’examen attentif des ligaments larges ne permit pas de déceler cliniquement la moindre infiltration de ceux-ci et, d’autre part, une série de coupes histologiques, faites par l’un de nous, sur la zone intermédiaire au néoplasme du col et à l’ulcération vaginale, n’ont permis de trouver en aucun point des cellules épithéliales néoplasiques dans les capillaires lymphatiques de la sous-muqueuse ou de la musculaire du

vagin.

Nous sommes donc amenés à conclure qu’il s’agissait bien, dans ce cas, d’une greffe directe de cellules néoplasiques du cancer du col sur la muqueuse vaginale.

Il n’y a aucune objection sérieuse à ce mécanisme de la greffe néoplasique spontanée. L’existence de pareilles greffes a été admise déjà par d’autres auteurs.

En 1881, Kaufmann a expliqué par le mécanisme de la greffe la présence de deux épithéliomas chez une vieille femme qui, en même temps qu’un épithélioma du dos de la main, présenta secondairement un épithélioma de structure identique sur la conjonctive oculaire qu elle

frottait souvent avec cette main (3).

Bergmann (4) regarde aussi comme un exemple de greffe spontanée le cas d’un homme atteint de cancer de la lèvre inférieure, et qui, deux mois après le début de celui-ci, au point exactement symétrique de la lèvre supérieure, vit se développer un second cancer.

(1) Kaufmann, Arch. f. path. Anal. u. Phys., 1898, t. CLIV.

(2) Hellendall, Beitr. z. Geburtsh. a. Gyn., 1902, t. VI, p. 422.

(3) Kaufmann, Ueber Multipbcitât des primàren Carcinoms. Arch. f. path. Anat. u. Phys., t. LXXII, p. 181.

(4*) Observation relatée par Sticker, Münchener medicinische Wochenschr ., 1906, n 39, p. 1904.

Ces cas prêtent évidemment matière à discussion, et l’on peut dire qu il ne s agit là que d’épithéliomas multiples, développés successivement chez le même individu sous l’influence de la même cause génératrice. Mais il n’en est pas de même des faits empruntés à Klebs (1). Ce dernier, dès 1869, a publié trois observations d’épithélioma pavimen- | teux de 1 estomac consécutifs à des cancers: 1° de l’œsophage au niveau

| de la bifurcation de la trachée ; 2° de la langue; 3° de la face avec des¬

truction du nez et envahissement du pharynx.

i Beck (2) trouva, à l’autopsie, un épithélioma pavimenteux de l’œso¬

phage et un deuxième épithélioma, de même pavimenteux, sur la muqueuse stomacale. Dans tous ces derniers faits comme dans notre observation personnelle, la structure du deuxième épithélioma, identique à celle du premier et différente de celle des épithéliomas nés dans la région qu’il occupe, coupe court à toute discussion. 11 s’agit incontestablement de greffes néoplasiques apparues spontanément.

Dans nos 3 autres observations, il s’agit de greffes néoplasiques consécutives à une intervention chirurgicale. Dans l’observation II, le kyste de la région de l’hypocondre gauche, opéré en 1902, est mani- | - festement secondaire à 1 ablation du kyste ovarique faite en 1891. La structure de la tumeur secondaire est caractéristique et rappelle absolument à 1 œil nu et au microscope celle de l’épithéliome kystique mucoïde banal de l’ovaire. Rien ne permet de les distinguer et, sur le champ du microscope, la préparation du kyste de l’hypocondre sera I considéi ée par tout histologiste comme une coupe de kyste banal de l’ovaire. L’évolution clinique, lente et bénigne, est de même identique.

Il est probable qu’au cours de la première opération, quelques cellules épithéliales sont tombées dans le péritoine et se sont greffées dans la région de l’hypocondre gauche, où elles ont donné naissance à une nouvelle tumeur kystique.

Le fait est assez rare, mais il en existe cependant quelques exemi pies. Olshausen (3) en a publié une observation ; Baumgarten (à) et Pfannenstiel (5) en ont chacun observé un cas développé dans la cicatrice abdominale plusieurs années après l’ablation de kystes de

(1) Klebs, Hanclbuch der pathologischen Anatomie , Berlin, 1869.

(2) Observation relatée par Ribbert. Geschwulstlehre , Bonn, 1904, p. 40,

(3) Olshausen, Zeitschr. f. Geb. a. Gyn ., t. VIII, p. 262.

(4) Baumgarten, Arch. f.path. Anat. a. Phys., t. XLVII, p. 1,

(5) Pfannenstiel, Arch. f. Gyn., t. XLVIII, p. 666.

l’ovaire; Sânger a même vu le développement d’une tumeur de la paroi au niveau d’un trajet de ponction de kyste bénin de l’ovaire.

Dans notre observation, comme dans celles que nous venons de citer, la greffe a reproduit le type primitif et a présenté l’évolution bénigne habituelle du kyste de l’ovaire. La tumeur de l’hypocondre a été constatée chez notre malade, par l’un de nous, dès 1899, huit ans après l’ablation du kyste de l’ovaire ; incomplètement extirpee en 1902, elle a laissé un trajet fistuleux muco-purulent, qui persiste depuis cinq ans ; l’état général est resté excellent et il n’y a certainement pas de dégénérescence maligne.

Ce n’est pas le cas ordinaire et, comme le montrent les observations réunies par Pfannenstiel et par Terrillon (1), le plus souvent les tumeurs abdominales, qui apparaissent après une opération de kyste mucoïde de l’ovaire, évoluent comme des cancers et amènent rapide-

ment la mort.

Notre observation III est absolument typique comme exemple de greffe dans une plaie opératoire ; six mois à peine après une hystérectomie abdominale totale avec résection du fond du vagin pour cancer du col, apparaît à la partie inférieure de la cicatrice abdominale, au-devant du pubis, un noyau cancéreux dont le type histologique est identique à celui de la tumeur primitive du col utérin. Du côté de la cicatrice vaginale et des ligaments larges, au contraire, il n’y a rien et depuis 1 ablation du noyau secondaire de la paroi, qui remonte maintenant à huit mois, la malade a engraissé et se porte à merveille. Ici, l’observation clinique a la valeur d’une expérience sur l’animal : le noyau secondaire de la cicatrice pariétale est certainement dû à une greffe accidentelle de quelques cellules cancéreuses tombées du néoplasme pendant son

ablation.

Les faits analogues ne sont pas très rares et il en existe de fort typiques. Citons ceux de Scbopf (2), de Hofmeier (3), de Léopold (h). Schopf faisait une hystérectomie vaginale pour cancer du col : manquant de jour, il pratiqua un débridement vulvo-vaginal. Trois mois

(1) Terrillon, Des récidives cancéreuses après ablation des kystes de l’ovaire. « et Mém . de la Soc. de chirurgie , Paris, 1885, et OEuures de Terrillon , Paris, 1898,

(2) Schopf, Wiener klin. Wochenschrift , 1891, t. IV, p. 840.

(3) Hofmeier, Zeitschrift für Geb. und Gynak., 1895, t. XXXII, p. 171.

(4) Léopold, Arbeit. aus der Frauenklinik in Dresden , 1895, t. II, p. 203.

après, tandis que la cicatrice vaginale était souple et normale, un noyau cancéreux, présentant la structure de l’adéno-carcinome intra-cervical, apparut au niveau de la cicatrice du débridement vulvo-vaginal. Le cas d Hofmeier est identique : apparition d’un noyau d’adéno-carcinome au niveau de la cicatrice d'un débridement vulvo-vaginal, pratiqué un an auparavant au cours d’une hystérectomie vaginale pour cancer primitif du corps utérin (adéno-carcinome). Enfin, dans le fait rapporté par Léopold, cet opérateur, pendant une hystérectomie vaginale pour cancer du col utérin (épithélioma pavimenteux), déchira assez profondément la grande lèvre droite avec une pince à traction. Un an après, apparut dans la cicatrice de cette déchirure un noyau d’épithélioma pavimenteux. Hyvert, dès 1872, avait relaté un fait absolument comparable de la pratique de fessier, où un épithélioma de la langue avait été suivi d un épithélioma de la joue droite, au point que l’on avait fendu pour se créer une voie d’accès plus facile (1).

Ces faits sont des plus probants, et si pour quelques-uns on peut admettre 1 hypothèse improbable d’un épithélioma de cicatrice (cas de Tessier), il n en est pas de même de ceux où f épithélioma vulvaire (cas de Schopf, de Hofmeier, de Léopold) se présentait sous la forme d un épithélioma cylindrique, type adéno-carcinome des cancers intrautérins. Joints au nôtre, ils prouvent jusqu’à l’évidence la possibilité de la greffe néoplasique opératoire.

Une conclusion pratique des plus importantes se dégage de ces faits : tout cancer doit être enlevé comme une poche à contenu septique, c est-à-dire sans être ouvert ni entamé ; au cas où la tumeur serait ouverte par mégarde ou intentionnellement (pour vérifier un diagnostic, par exemple), il faudrait immédiatement rejeter comme infecté l’instrument qui a pénétré dans l’épaisseur de la tumeur.

Dans le cas particulier de 1 hystérectomie abdominale pour cancer du col, il en résulte quelques particularités de technique opératoire que nous n’aurions pas du négliger. Il faut soit se servir de pinces, clamps coudés pour fermer le vagin, soit commencer par un curettage vaginal suivi d’une cautérisation énergique. C’est certainement parce que nous avions négligé de prendre ces précautions, que nous avons laissé tomber, au cours de l’opération, quelques cellules néoplasiques dans le tissu cellulaire de la plaie abdominale, où elles se sont déve-

(1) Hyvert (J.), De l’Inoculation cancéreuse. Thèse de Montpellier, 1872.

loppées, arrivant ainsi à constituer une tumeur secondaire, que nous avons heureusement pu extirper avec succès.

Dans notre observation IV, la tumeur secondaire apparut au ni-veau du méat uréthral après deux interventions pour épithéliome végétant papillaire de la vessie. Il s’agit bien d’une tumeur secondaire, car la tumeur du méat a une structure identique à celle de la vessie et différente de celles décrites jusqu’ici au niveau de l’urèthre féminin. Mais la greffe opératoire paraît moins évidente ; nous croyons cependant qu’elle a pu se faire par l’intermédiaire du tube et de la sonde à demeure, laissés en place dans l’urèthre après les deux premières opérations. II est possible d’admettre que le tube ou la sonde, en traumatisant légèrement l’urèthre, ait facilité l’implantation de quelques cellules néoplasiques en ce point. On sait d’ailleurs que les tumeurs vésicales se greffent très facilement à l’intérieur même de la vessie. Albarran, se fondant sur l’intégrité complète de la muqueuse vésicale dans l’intervalle qui sépare le pédicule de la tumeur principale des autres tumeurs secondaires plus petites, admet que ce sont des greffes, ce qui nous semble très rationnel. Un cas rapporté par Adenot (1) est du reste tout à fait démonstratif au point de vue de la possibilité de la greffe de tumeurs vésicales. Après une uréthrotomie interne, où la lame de l’uréthrotome avait intéressé une tumeur implantée au voisinage du col, ce chirurgien vit se développer une traînée néoplasique le long de la paroi supérieure de 1 urèthre depuis le col vésical jusqu’au méat, comme si l’urétbrotome avait semé les cellules néoplasiques tout le long de son trajet.

Nous croyons donc que dans notre quatrième observation aussi, il s’agit de greffe néoplasique opératoire, la muqueuse uréthrale paraissant absolument normale entre le col de la vessie et le méat où siégait la tumeur secondaire. Évidemment, ce cas est plus discutable que les précédents, et il reste une place pour l’hypothèse de la métastase rétrograde.

En résumé, nos observations confirment ce fait, que les tumeurs épithéliales bénignes (épithéliome kystique de l’ovaire) et surtout malignes (cancer du col, épithéliome vésical) peuvent se greffer , soit spontanément , ce qui est exceptionnel , soit plus souvent à la suite d'une intervention chirurgicale.

(1) Adenot, Annales des maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1895, p. 621.

L’expérimentation sur l’animal avait montré la possibilité de greffer les tumeurs épithéliales, à deux conditions essentielles :

I 11 faut que 1 on greffe une tumeur provenant d’un animal de la même espèce (souris, rat) ;

2° Il faut, pour que la greffe réussisse, que l’on inocule une parcelle vivante de la tumeur primitive : les cellules néoplasiques broyées, trituiées, ne donnent jamais d inoculation positive.

Les cas cliniques que nous relatons, en nous montrant des tumeurs secondaires qui reproduisent non le type du cancer de la région secondairement atteinte, mais le type du cancer primitif, établissent nettement, comme les expériences, la possibilité de greffes cancéreuses

cellulaires en dehors de tout transport par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques.

II îésulte de ces diverses constatations, tant expérimentales que cliniques, qu on n a pas affaire à une inoculation par l’agent causal, encore hypothétique du cancer, mais qu’il s’agit de greffes de cellules déviées de leur type de développement normal et proliférant suivant le type néoplasique. En un mot, il s’agit bien de greffes absolu-

: ment comparables à celles des kystes hydatiques dans la paroi abdomi¬

nale, dont nous avons vu deux cas après des opérations de kyste hydatique du foie, ou à celles des inclusions épidermiques, donnant nais- ! sance à des kystes épidermoïdes sous-cutanés, dont nous avons observé plusieurs cas, soit à la main, à la suite de petites plaies cicatrisées, soit dans le périnée, longtemps après des opérations de périnéorraphie.

En pratique, le fait important à retenir, et nous y avons déjà insisté, c est qu il faut , au cours d’une intervention chirurgicale pour néoplasme , multiplier les précautions pour extirper ta tumeur sans l'ouvrir , protéger avec le plus grand soin loutes les surfaces cruenlées et changer d’instruments aussi souvent qu’il le faudra , dès qu’un contact suspect les aura souillés.