CHAPITRE PREMIER
HÉMATÉMÈSES D’ORIGINE PORTALE
L’atteinte de la veine Porte, relativement fréquente au cours du cancer du pancréas, peut entrer dans le déterminisme des hématémèses.
Le plus souvent enserrée d’abord par des adhérences, la veine subit un rétrécissement progressif, suivi parfois de thrombose. Cette atteinte de la veine porte peut se traduire outre les hémorragies par l’apparition d’ascite et de tuméfaction splénique.
Nous citerons à ce propos une observation signalée par Kôürte.
Thrombose de la veine porte consécutive à un carcinome du corps.
La maladie avait débuté par de violentes hémorragies intestinales puis de l’ascite. Après ponction de cette ascite il s’ensuivit, avec des douleurs abdominales très violentes une hématémèse profuse.
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Des cas tout à fait analogues ont été signalés par Ancelet, Lancereaux, Mac Fairland.
La compression extrinsèque et la thrombose de la veine porte, la pyléphlébite, tels sont les mécanismes notés classiquement pour expliquer les hématémèses d’origine portale.
Aussi du cadre de celles-ci, voudrions-nous détacher le cas bien particulier que nous avons observé dans le service de notre maître J. Troisier et qui présente un grand intérêt pathogénique.
Il s’agit d’un néoplasme primitif de la tête du pancréas ayant provoqué des hémorragies digestives par le mécanisme de l'hypertension portale. Un bourgeon néoplasique obstruait presque complètement sans phlébite ni thrombose la lumière de la veine porte et déterminait en amont une stase veineuse des mésaraïques et de la splénique.
Hématémèses par bourgeonnement intra-portal d’un cancer pancréatique. (Observation de MM. JEAN TROISIER, M. BARIÉTY et P. GABRIEL).
M. A. R., quarante-neuf ans, employé de chemin de fer, entre à l’hôpital Beaujon, salle Barth, le 11 décembre 1933, dans la soirée, parce qu’il vomit du sang depuis trois jours.
Histoire de la maladie: Une fois déjà en avril 1930 il a fait une hématémeése. Auparavant, si l’on excepte des hémorragies intestinales de sang rouge, survenues pendant la guerre et attribuées à des hémorroïdes, l’interrogatoire ne révèle aucun antécédent pathologique no-
TO
table, et si minutieux soit-il, aucun trouble digestif, méme léger; en particulier le malade n’a jamais eu, à sa connaissance, de mélæna. /
C’est donc un homme paraissant en pleine santé que surprend cetie première hématémèse: une après-midi, à 5 heures, au milieu de son travail, brusquement et sans prodromes, il présente un abondant vomissement; il rentre chez lui, s’alite; l’hématémèse continue et se reproduit pendant trois journées,
La terminaison est marquée par l’apparition de douleurs nocturnes légères à type de brûlures et transitoires.
En quinze jours le malade retrouve une santé parfaite et qui reste telle durant trois années, aucun trouble digestif, si minime soit-il, l’état général ne cesse d’être excellent.
En septembre 1933, il commence à souffrir. La douleur tardive survient l'après-midi vers 4 h. 30, le soir vers minuit; habituellement peu vive, simple brûlure, elle est parfois assez intense pour le réveiller; elle siège à l’épigastre, un peu à droite de la ligne médiane, irradiant le long du rebord costal droit jusqu’au dos; elle s’accompagne souvent d’un vomissement acide, peu abondant, sans débris alimentaires visibles, et qui ne la calme pas; l’ingestion d’aliments est suivie par contre d’une sédation remarquable et immédiate. Jamais le malade n’a remarqué de filets de sang dans ses vomissements, ni de mélæna. A la douleur se joignent une anorexie, surtout marquée pour les viandes et les graisses et un amaigrissement notable (9 kilogrammes, en septembre-octobre). On institue un régime sévère et une thérapeutique par le bismuth; les troubles s’atténuent et disparaissent: en novembre les digestions sont devenues normales, l’appétit est revenu, on constate une reprise de poids de 4 kilogrammes,
Cette amélioration n’est d’ailleurs que transitoire: le 2. décembre, douleurs et vomissements reprennent et se répètent les jours suivants, cependant que l’état général décline, obligeant à une reprisé du traitement qu’on avait interrompu. Une semaine se passe ainsi, lorsque le 9 décembre à 11 heures du soir, brusquement, sans prodromes, le malade vomit le sang abondamment; l’hématémèse, qui ne s’accompagne d’aucune poussée fébrile, est suivie d’une sédation immédiate de la douleur; elle se reproduit le 10 et 11 décembre, la quantité de sang rejetée chaque jour étant de 150 à 200 cc.; cette répétition amène le malade à l'hôpital Beaujon le 11 décembre au soir. É
A l'examen, le 12 décembre, le malade est couché, immobile, pâle, les muqueuses décolorées; il n’y a pas de refroidissement des extrémités, mais le pouls est légèrement accéléré à 90; la température est à 37°4. A première:vue, l'amaigrissement ne paraît pas très marqué.
Au pied du lit, une cuvette contient le sang rejeté depuis la veille au soir: environ 200 cc. de sang liquide rouge-noir, mélangé de caillots plus foncés, sans débris alimentaires. Signalons que les vomissements sont arrêtés: depuis minuit.
-On examine lFabdomen qui paraît normal, bien que légèrement rétracté; une très légère circulation veineuse collatérale :se dessine dans les flancs, mais si discrète qu’elle ne-retient pas l’attention.
‘Une palpation prudente le montre souple, légèrement douloureux à l’épigastre; on ne sent pas de tumeur profonde. 11 n’existe pas trace d’ascite. Foie et rate ne semblent pas augmentés de volume,
‘Par aïlleurs, la langue est saburrale, la dentition «en mauvais état.
I n’y a pas d’hémorroïdes externes à l’inspection de la
Al
région anale et le toucher rectal ne montre rien de pathologique.
L'appareil pulmonaire est normal; les bruits du cœur sont réguliers; le pouls est à 90, bien frappé; la tension artérielle est à 10. 1/2-8 (Vaquez).
Les réflexes tendineux et cutanés sont normaux ; il n’y a pas de signes de Babinski ; les pupilles, égales; réagissent bien à la lumière.
Les urines peu abondantes (300 cc.) foncées ne contiennent ni sucre, ni albumine.
Examen de sang. — Numération globulaire :
GiISDUlES TOUSES LL sous 3:300.000 Ghobtiles: blanoss 52. 25 52408 11.400:
Formule sanguine :
Polynucléaires neutrophiles .......... 74 % Grands mononucléaires ............. 6 % Moyens: mononucléaires ............ 14%:
Eymphocytes funds, eh: 6 % Hémoglobire - 7760 10604858 pains à 75 %° Temps dè saignement ......... Feb 2 m.30 Temps de: coagulation .............. 5 min.
En définitive: l’âge: du malade, ses antécédents, les: résultats de l’examren clinique-orientent vers la probabilité d’un vieil ulcère calleux ou d’un cancer gastrique, quelque anomalie que présente un‘tel diagnostic, Dès lors se pose un problème thérapeutique délicat ; en fait, l’hématémèse ayant cessé depuis minuit, on institue un‘traitement médical par l’anthéma.
Le 13 décembre, on: trouve seulement, le matin; quelques’‘caïllots de'sang rejetés) depuis ‘vingt-quatre ‘heures. Sa température est: à 37°2, le pouls à 92, la ‘tension 'arté* rielle à:10:1/2-8. Le-malade a une sellé: mélænique.
L’hématémèse-semble ‘arrêtée. Mais brusquement, dans l’après-midi, un vomissement de ‘sang se produit (100: centimètres cubes environ) ;. il se répète dans la nuit.
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Le 14 décembre, l’'hématémèse continue. La température matinale est à 37°5. Un nouvel examen de sang
donne les résultats suivants :
Globules rouges #2... 4 2 see 3.015.000 Globules blancs ....::77......... 19.000 Formule sanguine :
Polynucléaires neutrophiles .......... 715 % Polynucléaires éosinophiles .......... 1 % Grands mononucléaires .............. 10 Moyens mononucléaires .............. 12 Lymphocytés fm. 2e 2 % HÉMOSIOMINE 5, 0 ON NME Pr 75 %
Le 15 décembre, le malade est transporté dans le service du Docteur Okinezyc en vue d’une intervention chirurgicale. Il a encore un vomissement sanglant le 16 décembre, dans l’après-midi.
L'opération a lieu le 18 décembre dans la matinée. (Compte rendu du Docteur Okinezyc).
Anesthésie : rectanol et balsoforme.
Incision médiane sus-ombilicale. On constate une dilatation veineuse très marquée dans tout le territoire porte. L’exploration révèle un énorme cancer de la tête du pancréas. Vésicule et cystique sont très distendus malgré l’absence d’ictère.
Dilatation du duodénum. On fait : 1° une gastroentérostomie postérieure, et 2° une cholécysto-gastrostomie. Suture de la paroi en deux plans.
Le malade meurt le 18 décembre, à 14 heures.
Autopsie le 20 décembre, à 9 heures du matin.
La tête du pancréas est grosse comme un poing, bosselée, irrégulière, entourée de ganglions dégénérés. Le corps est très induré, dur à la coupe et irrégulier.
Le duodénum est dilaté et refoulé excentriquement par la tumeur de la tête du pancréas.
A l’ouverture, 2 centimètres après le pylore, on note une plage de duodénite congestive ; peu après la tumeur semble faire issue à travers la paroi du 2° duodénum par trois ou quatre bourgeons très durs.
L’estomac et l’æœsophage sont remplis de sang marc de café. Il existe un purpura de la muqueuse gastrique avec dilatation marquée des vaisseaux sous-muqueux.
Pédicule hépatique : La veine porte est considérablement dilatée. A partir du bord supérieur de la première portion du duodénum sa lumière est presque complètement obstruëée par un bourgeon néoplasique dur, gros comme un œuf de pigeon, adhérent à la presque totalité de la circonférence du vaisseau et surmonté par un petit bourgeon pédiculé sur la paroi interne de la veine, de la grosseur d’un noyau de cerise. Néanmoins, il n’y a pas trace de thrombose portale ni de phlébite. Il y a une grosse dilatation des veines mésentériques et épiploïques qui prouve à l’évidence la tension sous laquelle, pendant la vie, le sang devait passer dans le tronc portal.
Le cholédoque, de dimensions normales, est refoulé par la tumeur sans être envahi ni encerclé. La lumière est perméable de haut en bas, jusqu’à l’ampoule de Vater, qui est indemne.
Le foie pèse 1 kilogr. 650. Deux noyaux sont visibles à la surface, l’un au lobe droit, l’autre au lobe gauche. A la coupe, on trouve un lobe droit absolument bourré de petits noyaux métastatiques dont plusieurs présentent à leur centre une dégénérescence hémorragique.
Les reins sont normaux, le droit pesant 155 grammes, le gauche 150 grammes.
Les surrénales pèsent : à droite, 10 grammes ; à gauche, \15 grammes. Il existe un noyau néoplasique dans la surrénale gauche.
