CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique

Disposition normale des vaisseaux dans le parenchyme rénal

1° Les artères

Dans le sinus, les branches de l'artère rénale se sont divisées en forme d’éventail. Chacune des dernières ramifications arrive au contact de la colonne de Bertin et là se divisent en deux branches qui remontent l’une à droite, l’autre à gauche le long des deux pyramides malpighiennes voisines, prenant le nom d’artères péripyramidales ou encore artères lobaires. Celles-ci s’infléchissent au niveau de la base de la pyramide de Malpighi, se divisent, et leurs rameaux s’anastomosent entre eux et avec ceux qui émanent des artères lobaires de la même pyramide. Ce réseau anastomotique perpendiculaire au grand axe de la pyramide de Malpighi constitue la voûte artérielle sus-pyramidale entre les maïlles de laquelle passent

les pyramides de Ferrein. De cette voûte partent des rameaux qui se distribuent à la substance corticale et

à la substance médullaire.

De la convexité de la voûte montent les artères interlobaires entre deux pyramides de Ferrein voisines et à intervalles réguliers donnent des rameaux transversaux à court trajet, constituant les branches afférentes du glomérule ou artère glomérulaires. Dans l’intérieur de la capsule de Bowmann, l’artère glomérulaire se résout en fins capillaires qui se réunissent à nouveau pour constituer l’artère efférente.

A la sortie du glomérule, les artères efférentes se dirigent les unes vers les tubuli contorti, les autres vers les pyramides de Ferrein, se résolvert en capillaires dont les maïlies entourent les iubes urinifères de la substance corticale. Quant aux canaux collecteurs de la médullaire, ils sont accompagnés selon une direction qui leur est parallèle par les artères droites qui proviennent pour les uns des artères efférentes, pour les autres soit des artères interlobaires, soit de la concavité de la voûte artérielle.

En faveur de la première origine on avance ce fait qu'une injection poussée dans l'artère rénale remplit la voûte artérielle, les artères interlobulaires et leurs plus fines ramifications sans remplir une seule artère droite; ces dernières naïîtraient donc en aval du seul obstacle au courant du liquide injecté — le glomérule de Malpighi — donc de l'artère efférente.

Quelle que soit leur origine, les artères droites forr ent un réseau capillaire à mailles allongées dans le

sens des canaux collecteurs de l’urine et autour d’eux jusqu’à la papille où elles forment à chaque canal excréteur un collier capillaire.

2° Les veines

A la voûte veineuse suspyramidale occupant la même situation que la voûte artérielle aboutissent deux ordres de veines : descendantes, et ascendantes.

Les veines descendantes ou interlobulaires naïssent, au niveau de la capsule, des étoiles de Verheyen, se dirigent en ligne droite vers la substance médullaire parallèlement à l’artère homonyme et se jettent dans la convexité de la voûte veineuse après avoir reçu sur leur parcours de nombreuses veines venues de la substance corticale.

Quant aux veines ascendantes ou veines droites, elles naissent des réseaux capillaires qui entourent les tubes de Bellini, suivent la même direction, mais en sens opposé, que les artères droites et se jettent dans la concavité de la voûte veineuse. Enfin de cette dernière partent les veines péripyramydales qui descendent vers le sinus et conduisent à la veine rénale.

La topographie des lésions et les modifications vasculaires

Cliniquement, les cas sont peu fréquents où il est possible de déterminer dans quelle zone du parenchyme rénal les lésions ont débuté.

En effet, au moment où l'intervention est pratiquée, celles-ci ont suffisamment eu le temps d’évoluer et de se multiplier pour qu’on en puisse nettement établir le point de départ.

Pousson et Dieulafoy, considérant les cas de tuberculose rénale primitive où l’hématurie était violente, avaient émis l'hypothèse que les lésions avaient leur point de départ dans la substance corticale, zone très vasculaire. Dupuy, dans sa thèse inspirée par Pousson, réunit douze observations dans lesquelles les lésions étaient soit des granulations miliaires, soit de l’'infiltration nodulaire. Or, granulations et nodules tuberculeux étaient situés soit dans tout le parenchyme rénal, soit dans la substance corticale seule, mais toujours la corticale était atteinte.

Expérimentalement, Borrel, Baumgarten, Laroche ont montré que les bacilles injectés dans la circulation

s’arrêtaient dans l'écorce, plus rarement dans les pyramides.

Continuité des vaisseaux et des lésions bacillaires

Cornil et Ranvier avaient déjà signalé la prédominance des bacilles le long des vaisseaux. Plus tard, Durand-Fardel établit que la substance corticale au niveau des dernières ramifications vasculaires et glomérulaires est le siège de prédilection des granulations tuberculeuses. Ces résultats obtenus expériméntalement par injection de bacilles dans le système artériel correspondent bien aux lésions constatées sur

les reins de sujets, morts de granulie. On y trouve, en

effet, des granulations fines, dans la substance corticale principalement et le long des vaisseaux.

Borrel reprit ces expériences et individualisa deux formes de tuberculose rénale :

1° Une tuberculose primitive à localisation gloméculaire, lorsque les bacilles sont injectés par voie artérielle. Les bacilles s'arrêtent dans les capillaires glomérulaires et corticaux; les leucocytes s’accumulent et dilatent l’anse du glomérule.

2° Une tuberculose granulique par injection de bacilles dans le système veineux. Les granulations sont disséminées dans tout le parenchyme rénal, mais prédominent autour des vaisseaux.

En somme, dans l’un et l’autre cas, la localisation des bacilles et des lésions qu'ils déterminent apparaît bien périvasculaire.

Les modifications des vaisseaux

Laroche, dans sa thèse sur la tuberculose rénale expérimentale, écrite sous l’inspiration de Pousson, étudie l'influence des bacilles de Koch sur le parenchyme et les vaisseaux rénaux. Cet auteur, dans une première série d'expériences, injectait des cultures de bacilles de Koch dans l’artère rénale du lapin, et dans une deuxième série injectait les cultures dans la veine de l’oreille, après avoir déterminé une irritation des reins par l'ingestion d’oxamyde pendant plusieurs jours. Les résultats obtenus, identiques dans les deux ordres d'essais, furent les suivants, les animaux étant sacrifiés à des dates successives :

Au troisième jour, les glomérules sont augmentés de volume, congestionnés et gorgés de sang. Au septième jour, il existe de petites hémorragies périvelneuses, et des globules sanguins sont hors des vaisseaux. Au douzième jour, hémorragies abondantes périveineuses à l'intérieur du glomérule. Enfin, au vingt-troisième jour, on découvre deux ou trois ruptures vasculaires et, en un point, une veine présentant une ouverture assez large, communiquant avec un tube urinifère plein de sang.

Parallèlement aux lésions vasculaires évoluent les lésions épithéliales. Au début, il existe de la tuméfaction de l’épithélium qui devient bientôt granuleux ; à un stade plus avancé, la lumière est occupée par une masse granuleuse et sans noyaux.

En somme, il résulterait de ces expériences que le premier effet de l’inoculation du rein par voie sanguine est l’obstruction des capillaires glomérulaires par les bacilles, obstruction qui détermine une congestion intense en amont, et la rupture vasculaire consécutive qui se traduit cliniquement par l’hématurie. Dans les huit expériences citées par Laroche, à côté de lésions épithéliales variables, le fait relevé d’une façon absolument constante est la congestion simple du glomérule et dans aucune d’entre elles il n’a été remarqué d'ulcérations vasculaires. :

Dans une communication à la Société Française d'Urologie (8 mars 1920), Legueu et Papin présentaient deux observations de tuberculose rénale à grande hémorragie ayant nécessité la néphrectomie.

CRT Es

Dans la première, l'examen anatomo-pathologique donnait les résultats suivants :

Le rein présente des lésions anciennes de tuberculose de la moitié supérieure. Ces lésions sont de deux ordres: deux larges foyers corticaux caséeux $ans communication avec le bassinet; d’autre part, des lésions ulcéreuses des pyramides. L’hémorragie paraît s'être faite au niveau d’une pyramide à peine ulcérée. Une coupe de cette pyramide et de son calice donne les résultats suivants :

Sur la face externe du sinus latéro-papillaire, sur la paroi du calice par conséquent, et près de son attache à la papille, une lésion bacillaire récente, sans cellules géantes, remplace l’épithélium et une partie de la paroi du calice. Le long de cette lésion court un petit vaisseau non thrombosé autour duquel sont disséminés de nombreux globules rouges, qui, de ce point, tombent dans le calice. L’hémorragie semble s'être produite au niveau de petits vaisseaux non thrombosés situés au contact de lésions tuberculeuses récentes.

L’examen anatomo-pathologique de la deuxième observation est encore plus intéressant, car il montre des lésions de la paroi des vaisseaux.

Tubercules superficiels disséminés au pôle supérieur, et, à la partie postéro-interne, éruption de granulations confluentes. Ulcération assez profonde de deux pyramides contiguës; la colonne de Bertin qui les sépare, moins ulcérée que les pyramides elles-mêmes, fait entre elles une saillie à laquelle est attaché un caillot.

Les coupes pratiquées au niveau de ces ésions montrent, en plus des lésions ulcéreuses des pyramides, des altérations importantes des gros vaisseaux péripyramidaux.

Ce sont des lésions artérielles : périartérite et surtout mésartérite et endartérite tuberculeuse. I1 est possible qu'il y ait rupture artérielle ou peut-être veineuse en

un point que la coupe n’a pas intéressé; mais l’infiltration de globules rouges dans la zone sous-jacente à l’ulcération et proche des vaisseaux paraît bien indiquer les vaisseaux en question comme responsables de l’hémorragie.

L’hémorragie paraît donc due à des lésions tuberculeuses des vaisseaux du rein.

suis SN a

SEP Er