CHAPITRE

Etudes cliniques des hématuries

1° La forme classique de l'hématurie au cours de la tuberculose cénale

C’est le symptôme le plus constant de cette affection.

Un adulte dans les antécédents personnels ou héréditaires duquel on a pu relever quelques traces de tuberculose s'aperçoit un jour qu’il urine du sang. L’hémorragie habituellement peu abondante se reproduit à plusieurs mictions, puis disparaît. Tout rentre dans l'ordre, et après un temps variable, une semaine, quinze jours au plus, nouvelle hématurie survenant brusquement et sans cause apparente, comme la première. Après quelques alarmes semblables, le malade ne présente plus que quelques mictions sanguinolentes à des intervalles éloignés. Mais déjà le tableau clinique se complète, et le malade présente des

envies fréquentes d’uriner avec douleur à la miction; le rein devient douloureux à la palpation profonde, parfois augmente de volume. Enfin, la pyurie fait son apparition et dans le vase on remarque au repos une couche purulente renfermant du sang ou des caïllots.

Tel est le cas type de l’hématurie de la tuberculose rénale. On y a remarqué ses principaux caractères : sa précocité, son allure capricieuse, sa diminution brusque à la période d'état. Toutefois, elle revêt chez chaque malade des caractères particuliers et nous pas-

serons rapidement en revue ses diverses modalités.

Ses caractères

Dans la plupart des cas, c’est une hématurie totale ; un mélange complet de sang et d'urine dans des proportions variables, mêlé parfois à quelques caillots. On a attribué la formation des caïllots à la stagnation du sang presque pur dans la vessie au cas d’hémorragie très violente, dans le bassinet, auquel cas on trouvera des caïllots vermiculaires, représentant un moule de l’urétère. Leur formation semble exiger une forte proportion de sang dans l’urine et n’est pas très fréquemment observée.

A côté de ces deux formes, hématuries totales et caillots, on observe fréquemment des hématuries partielles sous forme de grumeaux striés de sang, de stries roses dans une urine purulente, mais cela à une période avancée de la maladie.

Enfin, souvent l’hématurie est terminale, affectant les caractères de l’hématurie vésicale, et cela sans que

la vessie présente nécessairement des lésions. On a alors attribué l'hématurie au réflexe de contraction urétérale faisant saigner à la fin de la miction les

granulations de l’urétère.

Ses variations au cours de l’évolution de la lésion . rénale

A la période de début, l’hématurie affecte un caractère de précocité parfois remarquable, et Guyon l’avait comparée à l’hémoptysie tuberculeuse survenant avant l’apparition des signes sthétoscopiques.

En règle générale, l’hématurie initiale précède de six mois à un an l'apparition des symptômes de la période d'état (pyurie, tumeur lombaire, etc); mais ce n’est, bien entendu, qu’une moyenne et on connaît des cas où l’hématurie a précédé les autres symptômes de six et dix ans. Ce qui permet de déduire qu’une hématurie aussi précoce pourra, si elle est peu abondante, passer inaperçue et ne pas être rapportée à une bacillose rénale dont les symptômes évolueront beaucoup plus tard.

À cette période, la proportion de sang dans l’urine est des plus variables. Dans certains cas même, lorsque les urines paraissent claires, l’histologie montre une hématurie microscopique dont la constance serait en faveur de la tuberculose.

A la période d'état, l’hématurie perd beaucoup de son importance; d'abord parce qu’elle est moins abondante : petites hématuries sous forme de stries, de

grumeaux muco-sanguinolents, de petits cajllots dans

LOL ES

une urine troublée par le pus; petites hématuries terminales, la vessie étant fréquemment atteinte à cette période; ensuite, parce qu'elle n’est plus le symptôme unique, mais coexistant avec la pyurie, la polyurie, les troubles vésicaux, la douleur et l'augmentation de volume du rein.

2° Les formes hématuriques de la tuberculose rénale

Si l’hématurie est habituellement modérée, dans certains cas assez rares, elle se montre tellement abondante et revêt un tel caractère de gravité qu’elle prime tous les autres symptômes.

En 1893, Tuffier signalait une « forme hématurique de la tuberculose rénale » et dans un cas était obligé d'intervenir d'urgence pour parer à l’hémorragie rénale. Dans l'Encyclopédie d’Urologie, Rafin consacrait à cette forme particulière d’hématurie quelques pages de son article sur la tuberculose rénale. A la séance du 8 mars 1920 de la Société Française d’Urologie, Legueu et Papin présentaient une communication sur les grandes hémorragies de la tuberculose rénale. Enfin, celles-ci font l’objet de la thèse de Vandembeusch, inspirée par M. le Professeur agrégé Léon Thévenot.

Vandembeusch individualise plusieurs catégories de cas,

ES ee

a) Des hématuries intenses, déterminant en quelques jours par leur brusque abondance un état d’anémie grave. Tel est le cas d’une malade de M. Thévenot qui, après avoir présenté deux mois auparavant deux hématuries peu abondantes, fit brusquement une hématurie formidable « faisant songer à l’hémorragie qui accompagne certaines fausses couches » ; elle dura 4 jours, puis cessa à la suite du traitement habituel de l’hémorragie interne; la malade mit plusieurs jours à se rétablir et resta néanmoins plus faible qu'auparavant. On intervint devant l'apparition de symptômes de pyonéphrose et chez cette malade, qui avait présenté des symptômes de cystite trente ans auparavant, les lésions très avancées étaient constituées par plusieurs cavernes au pôle supérieur et au pôle inférieur, et en aucun point du parenchyme rénal on ne trouvait de lésions vasculaires expliquant cette formidable hémorragie.

De même, une malade de Blum présente une hématurie « foudroyante » qui dure huit jours, et cesse spontanément. 4

Quelquefois l'hématurie se montre rebelle au traitement médical et ne cesse qu'après la néphrectomie qui devient alors une intervention d’hémostase. Tel est le cas rapporté par André : son malade urina du sang pendant quinze jours malgré ‘un traitement médical actif et l’hématurie cessa le jour où fut pratiquée ia néphrectomie. Une malade de Nicolih eut une hématurie rebelle pendant six jours; on porta le diagnostic de néphrite hématurique et on intervint. La conslatation d’un point suspect à la pointe d’une pa-

LR Le

pille décida Nicolich à la néphrectomie; l'examen histologique montra que la lésion était un tubercule.

Legueu (Journal d'Urologie, 1920) néphrectomisa un malade qui présentait depuis quinze jours une hématurie abondante et rebelle, succédant à plusieurs hématuries plus courtes et moins graves, quoiqu assez abondantes.

b) Une deuxième catégorie de cas est caractérisée par des hémorragies répétées ne présentant individuellement aucune gravité particulière mais entrainant progressivement par leur fréquence et leur nombre un état anémique grave.

Un malade de Gayet opéré pour tuberculose testiculaire unilatérale gauche onze ans auparavant présentait des hématuries abondantes et incessantes au point que la cystoscopie était impossible, non modifiées par un traitement médical et rendant la néphrectomie nécessaire trois mois après.

Une malade de Tuffier présenta brusquement, sans signes prémonitoires une hématurie d’un demi-litre, puis, dans le cours des trois années’ suivantes d’autres hématuries analogues durant de quatre à quatorze jours. Le diagnostic porté fut celui de néoplasme de la vessie ; celle-ci fut vérifiée intacte au cours d’une cystostomie et le développement sur la cicatrice opératoire d’une ulcération bacillaire fit porter le diagnostic de bacillose rénale.

c) Une troisième ‘atégorie de fait est caractérisée par des hématuries graves par leur durée anormale.

Elles peuvent se prolonger sans arrêt pendant vingtcinq jours (Legueu et Papin), un mois (Pousson, Ma-

Su D de

rion), six semaines (Routier). Rafin publia dans l'Encyclopédie d’Urologie un cas où les hématuries avaient duré sans interruption quatorze mois et déterminé un état d’anémie extrême « absolument comparable à celui que produisent les polypes utérins ». L'inoculation ayant été négative, une néphrotomie complète fut pratiquée qui ne montra aucune lésion. Les hématuries disparurent, mais trois ans après le malade fit une pyurie intense et l’'inoculation se mon tra positive.

Ce n’est qu’au début que l’on observe ces hémorragies profuses, inquiétantes au point de forcer la main au chirurgien. On a constaté, en effet, que, si le rein n’a pas été enlevé, elles s’atténuent progressivement au fur et à mesure que le tableau classique de la tuberculose rénale se complète et se substitue à elles.

Un autre de leurs caractères importants consiste en ce fait qu’il y a disproportion fréquente entre la gravité des hématuries et l’insignifiance des lésions qui ne doivent souvent qu'à un examen minutieux de ne pas passer inaperçues.

Au cours d’une communication à la Société Française d’Urologie (8 mars 1920), Legueu et Papin ont communiqué trois cas de grandes hématuries au cours de la tuberculose rénale, Le premier malade avait. déjà présenté de nombreuses hématuries, mais sans gravité; le second en avait présenté quatre en dix ans; quant au troisième, il n’avait eu antérieurement aucun symptôme de tuberculose rénale.

Chacun présenta une hématurie tellement prolon-

gée qu’on dut intervenir pour parer à des accidents d’anémie grave; l'opération fut pratiquée au quinzième jour dans le premier cas; au vingt-troisième dans le second; au vingt-cinquième dans le troisième.

Deux fois l’on découvrit une lésion tuberculeuse des vaisseaux, sans thrombose contrairement à la règle (ulcération une fois, endartérite une autre fois; chez le troisième sujet, on ne put trouver la cause de l’hématurie.

De même, chez un malade d'André, de Nancy, néphectomisé pour anémie hémorragique grave, on ne trouve qu’une altération peu étendue, mais profonde, d’une pyramide. £

Marion néphrectomisa au vingt-troisième jour un malade pour hématurie abondante sans cause déterminée et trouva dans le rein cinq granulations tuberculeuses, sans lésions vasculaires.

Pasteau communiqua un cas d’hématurie profuse chez un ‘jeune homme dont le rein ne présentait qu'une ulcération tuberculeuse au sommet d’une papille. |

Parfois, au contraire, mais plus rarement, les hémorragies abondantes s’observent dans des formes avancées.

C’est ainsi que M. le Professeur agrégé Thévenot, à Ja Société de Chirurgie de Lyon (3 février 1921), communiqua un cas d'hématurie formidable ayant nécessité l'intervention. On découvrit un rein volumineux présentant au pôle supérieur plusieurs grosses cavernes, au pôle inférieur une vaste poche pyo-né-

phrotique, et aucune lésion vasculaire expliquant

cette grosse hémorragie.

3° Les hémorragies du rein sain au cours de la tuberculose rénale uni-latérale

Dans les deux paragraphes précédents, nous avons étudié d’abord la forme la plus habituelle de l’hématurie dans la tuberculose rénale, ses caractères, ses variations au cours de l’évolution de l'affection causale; puis les formes hématuriques de la tuberculose rénale. Nous étions donc en mesure de conclure que, chez un tuberculeux, puisqu’un rein saignait, il présentait des lésions tuberculeuses quelquefois grossieres, évidentes, d’autrefois au contraire discrètes et décelables par un examen microscopique minutieux.

Telles ne sont pas les conclusions que l’on tire de la lecture des observations qui suivent. Chez ces sujets, l’hématurie ne provenait pas du rein malade, mais du rein cliniquement sain; et l’autopsie révéla une congestion rénale intense et l’absence complète de lésions tuberculeuses.

OBSERVATION I (Rochet et Thévenot. Société d’Urologie, janvier 1927.)

Grosse hémorragie au cours d’une tuberculose urinaire avec cirrhose du foie.

Charles B., 41 ans, vient le 18 octobre 1926 à la clinique d’urologie pour hématuries.

Dans les antécédents personnels, on note une pleurésie qui dura 6 mois, un peu d’éthylisme. Pas de syphilis, pas de gonococcie.

Les troubles urinaires ont débuté par quelques douleurs rénales, à caractère imprécis; en février 1926, le malade consulta un médecin parce qu’il urinait souvent et beaucoup; depuis cette époque, le malade a continué à uriner plusieurs fois la nuit et assez fréquemment pendant le jour. Les mictions deviennent de plus en plus fréquentes.

Trois semaines avant son entrée à l'hôpital, B. commence à avoir des urines sanguinolentes et des mictions douloureuses; depuis 3 jours, le sang est presque pur.

A son entrée à la clinique, B. est un homme encore de forte corpulence; il supporte bien une température qui atteint chaque soir 39 ou 40°.

Le palper abdominal est rendu difficile par l’adiposité du sujet. Pas d’ascite. Le foie et la rate sont délimités sans trop de difficultés. Les reins ne sont pas objectivés; le malade accuse simplement des douleurs lombaires sourdes.” Les urines renferment du sang presque pur, avec quelques caillots. La prostate est dure, un peu étalée, sans points ramollis ni fluctuants. Aucune lésion du testicule et de l’épididyme. |

Le cœur n’est pas altéré. Au poumon droit, on note une submatité totale et une expiration soufflante.

Dès le lendemain de l’entrée du malade à l'hôpital, on essaye de faire une cystoscopie et un cathétérisme des urétères. Mais les caillots, qui sont dans la vessie et l'abondance de l’hémorragie, un certain degré d’intolérance vésicale empêchent de voir la paroi vésicale et de aire le cathétérisme des uretères.

Le 29 octobre, après quelques lavages de vessie, ac-

compagnés de l'aspiration des caillots, on tente une nouvelle cystoscopie.

Ps

La vessie a une paroi irrégulière, elle est recouverte de débris qui marquent les orifices uretéraux.

Dans ces conditions, le 5 novembre 1926, le Professeur Rochet pratique une cystostomie; la vessie est rouge, couverte de petites élevures rappelant aspect de la tuberculose verruqueuse de la peau.

On en prélève un fragment qui est soumis à l’examen bactériologique. Celui-ci montre que la muqueuse vésicale a été complètement détruite et qu’il existe une congestion intense du muscle vésical qui est infiltré de très nombreux éléments inflammatoires. Les petites nodosités qui sont dans la paroi vésicale sont constituées par des follicules tuberculeux typiques (Bouchut).

On inocule en même temps les urines à un cobaye, mais il succombe au bout de 4 jours.

Malgré la cystostomie, les hémorragies continuent assez violentes; le malade s’affaiblit rapidement et finit par succomber le 10 janvier 1927.

Examen des pièces :

Le rein gauche est augmenté de volume; sa surface extérieure est bosselée, irrégulière, farcie de nodules tuberculeux faisant de petites taches de bougie. La section de l’organe montre qu’il est infiltré par toute une série de petites cavernes du volume d’une noisette et remplies de pus. Ces cavernes s’ouvrent dans le bassinet et dans des calices dilatés et nettement infiltrés par de la tuberculose.

Entre les cavernes, il existe dans le parenchyme rénal et d’une façon diffuse toute une série de granulations et de tubercules. ;

Le rein droit ne présente pas de lésions de tuberculose spécifique, mais il est très congestionné; les vaisseaux qui pénètrent dans son intérieur sont dilatés, gorgés de sang. Les ramifications plus fines forment dans l’intérieur des pyramides et dans toute l’épaisseur de l'écorce toute une série de petites stries rouges.

La vessie a une paroi épaissie; il existe autour d’elle une péricystite intense. La muqueuse est tomenteuse, très végétante, très profondément altérée, sauf au n1veau du trigône où elle a conservé son aspect de tuberculose verruqueuse. Elle présente 2 zones hémorragiques, l’une au voisinage de l’uretère droit en dedans et en bas de celui-ci), l’autre autour de l’orifice uretéral gauche. L'orifice uretéral droit n’est pas altéré et la muqueuse vésicale en ce point est la seule zone de muqueuse qui ne soit pas profondément envahie par la tuberculose.

L’orifice uretéral gauche occupe une zone rouge; il est lui-même très dilaté, mais n’est le centre d'aucune lésion de la muqueuse.

En somme, il y a là un bel exemple de tuberculose rénale gauche avec intégrité apparente du rein droit; l’hémorragie paraît venir du rein droit; probablement un peu de sang sort aussi des petites zones congestionnées observées sur la vessie.

L’examen des autres viscères montre que les lésions ne sont pas cantonnées à l’appareil urinaire. Le poumon droit est entouré d’une coque très épaisse, très résistante, soudant l’une à l’autre les plèvres viscérale et pariétale; il persiste cependant sur la partie latérale du poumon une petite cavité contenant 100 grammes de liquide citrin, à parois tapissées de fongosités. Le poumon sous-jacent est atélectasié, mais ne présente ni tubercules, ni cavernes.

Le poumon gauche est le siège d’un emphysème marqué, avec quelques petits tubercules miliaires sous-pleu- Taux. |

Foie petit, cirrhotique. La rate pèse 500 grammes.

De cette observation nous ne retiendrons que 3 points concernant l’élat de la vessie, le point de départ de l’hémorragie, le rôle de la cirrhose.

1° Etat de la vessie. — La muqueuse est détruite presque en totalité et transformée en une surface végétante,

Seule, la zone du trigône a conservé son épithélium; en cet endroit, on peut constater la présence d’une série de papules qui rappellent tout à fait l’aspect de la tuberculose verruqueuse de la peau. |

Ces lésions sont très différentes de celles qu’il est classique de voir et il a fallu l’examen histologique du Docteur Bouchut pour nous montrer qu’il s'agissait de lésions tuberculeuses en évolution. Lorsque le malade fut cystostomisé, l’aspect de la vessie était un peu différent. Les lésions érosives n’existaient à peu près pas, et la surface de la muqueuse sur tout son ensemble présentait cette apparence de tuberculose verruqueuse qui, maintenant, est limitée au trigône.

2° Origine de l’hémorragie., — Les hémorragies ne paraissaient pas venir du rein le plus touché, de celui qu’on aurait enlevé par néphrectomie, du rein gauche. Non seulement sur la coupe de ce rein on ne voit pas de zone congestive, mais le pus que contiennent les cavernes est un pus jaunâtre et nullement hémorragique.

C’est du rein droit, du rein supposé sain que le sang provenaïit,.

Non seulement le parenchyme de cet organe est d’une façon uniforme très congestionné, mais les vaisseaux un peu importants qu’il contient se montrent dilatés et gorgés de sang.

S'agit-il d’une simple congestion de l’organe; y a-t-il des lésions de néphrite concomitante? L’examen histologique a montré de la congestion rénale intense, sans signes de néphrite.

Peut-être un peu de sang provenait des deux zones hémorragiques constatées sur la vessie, mais il semble que ce fut là un foyer, secondaire et que l’hémorragie était essentiel ‘ment d’origine rénale.

3° L’état cirrhotique du foie devait certainement favoriser ce processus et prédisposer le sujet au saignement.