DIAGNOSTIC
Il y a quatre étapes dans le diagnostic des hémorragies ovariennes, clinique, opératoire, biologique et histologique.
Diagnostic clinique.
Les formes atténuées ne seront jamais découvertes qu’à l'intervention.
Les formes aiguës posent comme nous l’avons vu le diagnostic avec l’appendicite aiguë et avec la rupture de grossesse tubaire. |
L’appendicite n’a peut-être été si souvent incriminée que par suite de cet automatisme fâcheux qui lui fait attribuer toutes les crises douloureuses du flanc droit.
La statistique d’'ODERMATT administre la preuve que l’hémorragie ovarienne mérite d’être envisagée dans le diagnostic différentiel de l’appendicite puisque sur 900 interventions pratiquées pour appendicite aiguë dix fois une rupture de corps jaune était en cause.
Il faudra penser à la possibilité d’hémorragie ovarienne devant un syndrome pseudo appendiculaire apparu peu avant les règles ou au milieu de l’intermenstrum surtout si le pouls est rapide et la face pâle.
L'étude de la formule sanguine ne nous paraît pas devoir être de quelque utilité, car la leucocytose est aussi constante dans les hémorragies intrapéritonéales que dans l’appendicite.
La malade de CAHEN dont nous apportons l’observation avait 22.000 globules blancs.
Le diagnostic avec la rupture de grossesse tubaire est peutêtre plus facile qu’on ne le dit, sans pour cela être aisé.
La constatation d’un hymen intact en présence d’un syndrome d’hémorragie interne doit faire penser au diagnostic d'hémorragie ovarienne encore que FoRssNER ait opéré de
rupture de grossesse ectopique une malade vierge en apparence.
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L'absence d'aménorrhée ne permet pas à coup sûr d’éliminer la grossesse tubaire, les affirmations féminines étant par ailleurs sur ce point toujours sujettes à caution, mais elle doit faire envisager la possibilité d’hémorragie ovarienne non gravidique comme nous l’avons fait dans un de nos cas.
L'absence de suintement sanguin utérin est aussi un élément militant contre le diagnostic de rupture de grossesse tubaire.
L. Simon signale en effet sa présence dans 75 % des cas de grossesse ectopique et son absence dans 75 % des cas d’hémorragie ovarienne. Il ne nous a paru aussi constant,
À vrai dire, nous ne croyons pas qu’en dehors des cas de virginité bien établie, l’étape clinique du diagnostic puisse être franchie.
Diagnostic opératoire.
A l'intervention, le diagnostic exact ne pourra être posé qu'une fois le sang évacué et après examen soigneux de tout l'appareil génital.
Une erreur à ne pas commettre est celle d’attribuer au cours d’une appendicectomie à une hémorragie de la paroi ou du méso le sang provenant en réalité d’une lésion ovarienne. Semblable méprise fut commise par LÜTIGE qui méconnut une hémorragie de l’ovaire gauche et dut réintervenir quatre jours après l’ablation de l’appendice.
Le repérage du point qui saigne se fera avec une difficulté très inégale.
Parfois il est facile, soit qu’il existe une large déchirure par où s'écoule une quantité notable de sang, soit qu’un caillot intimement adhérent à l’ovaire dirige l’attention vers l’orifice qu’il a oblitéré.
Mais bien souvent le siège de l’hémorragie demande à être recherché avec soin : il faut essuyer l’ovaire pour voir sourdre par un pertuis gros comme une tête d’épingle ou par une étroite fissure une goutte de sang qui va se perpétuer.
IL est capital d'examiner toujours les deux ovaires même quand on croit avoir trouvé d’emblée celui qui a causé l’épanchement : le parenchyme ovarien est trop sensible aux manipulations et saigne avec trop de facilité pour qu’il ne faille pas s’assurer que l’hémorragie observée n’est pas due aux manœuvres opératoires.
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Les grandes hémorragies du stroma sont comme nous le verrons dans le chapitre suivant suffisamment rares pour qu’en présence d’un gros épanchement on cherche la cavité minime ou d’une certaine importance de l’élément folliculaire ou lutéinique d’où il provient.
L’exploration au stylet du point qui saigne pourra servir dans certains cas, mais il est un autre signe que nous avons constaté chez deux malades que nous avons opérées personnellement, c’est la consistance spéciale de l'ovaire que nous ne saurions mieux comparer qu'à celle d’une outre vidée de son contenu.
Parfois sur le seul examen macroscopique devant l’aspect godronné de la paroi limitant la vésicule ouverte dans la cavité péritonéale, devant sa coloration jaune soufre, on pourra penser que l’hémorragie provient de la rupture d’un corps jaune.
Diagnostic histologique.
En fait l'examen histologique est le temps capital du diagnostic des hémorragies ovariennes.
Il devra être complet et porter sur toutes les pièces recueillies lors de l’intervention, ovaire, caillots, trompe, et parfois utérus.
Lui seul permet le diagnostic avec l’hémorragie de la grossesse ovarienne.
Ce diagnostic est parfois aisé : à un faible grossissement on voit au centre du caillot une cavité limitée par une membrane propre au sein de laquelle on peut même reconnaître la petite masse blanche translucide de l'embryon.
Le plus souvent, la lyse embryonnaire est rapide et le diagnostic repose sur la recherche des villosités choriales.
Cette recherche sera faite avec un soin tout particulier, quand l’hémorragie paraîtra provenir de la rupture d’un corps jaune, car il y a des rapports étroits et très fréquents entre l’œuf greffé dans l’ovaire et le corps jaune, soit que l’œuf soit à l’intérieur même de la cavité lutéinique, soit que plus souvent, il soit tangent à sa face externe.
La villosité choriale est le seul élément ovarien du diagnostic histologique de la grossesse ovarienne, la plupart des
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auteurs n’ont pas retrouvé, en effet, de cellules déciduales dans ce type de gestation.
FoRssNER aîflirme que si on ne trouve pas les villosités choriales, on ne peut cependant éliminer le diagnostic de grossesse ovarienne car elles échappent facilement à l'examen, d'autant qu'elles ont pu être entrainées avec les caïllots dans la cavité péritonéale.
Notre maître, M. le Professeur agrégé Moulonguet, dans son étude de la grossesse ovarienne déclare au contraire qu’on les retrouve facilement, car elles subsistent d’une manière prolongée sans altération marquée.
HOLLAND, opérant cinq mois après des accidents d’hémorragie interne, trouve les vestiges d’une hématocèle et des villosités choriales.
L'examen histologique apporte d’ailleurs un autre élément de diagnostic en faveur des hémorragies ovariennes non gravidiques que l’absence de villosités choriales, c’est l’état du corps jaune qu'on est si souvent à même d'apprécier puisque c’est sa rupture qui en sert la grande cause.
Nous avons vu, en effet, dans notre rappel histologique, les caractères différentiels du corps jaune menstruel et du corps jaune gravidique : l'absence de cytolyse sera un argument contre le diagnostic de gestation ovarienne.
L'examen de la muqueuse utérine quand les lésions auront conduit à l’hystérectomie, comme dans une de nos observations (CAHEN) pourra être également pratiqué, mais il n’apportera pas toutes les précisions que nos maîtres LECÈNE et MouULONGUET avaient cru pouvoir en tirer.
L'existence de réaction déciduale de la muqueuse utérine sans éléments ovulaires dans le cas de grossesse extra-utérine leur avaient paru un élément important du diagnostic des grossesses ectopiques.
Mais cette réaction existe dans certains cas de kyste lutéinique, de persistance du corps jaune menstruel, où elle est en rapport avec un trouble hormonal (surproduction d’hormone lutéinique) et d’autre part, elle manque dans des cas de grossesse extra-utérine comme RÔHMER et REEB l’ont montré,
Diagnostic biologique.
Les progrès récents faits dans le diagnostic biologique de
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la grossesse nous montrent l’appoint précieux qu’apportent les examens de laboratoire pour le diagnostic des épanchements sanglants intrapéritonéaux.
Que la nidation soit en effet intra ou extra-utérine, elle entraînera les mêmes réactions organiques que cherchent à déceler de nombreuses épreuves.
Les épreuves anciennes s’inspirent toutes de la doctrine de Veir de l’œuf, élément étranger, déterminant des réactions de défense.
Frœux et Mauriac appliquèrent à la recherche des syncytiolysines la méthode de BoRDET et GENGOU sans en obtenir les résultats escomptés.
ABDERHALDEN chercha le ferment protéolytique dans le sérum maternel par le procédé de la dialyse, mais sa réaction n’a aucune spécificité et on conçoit que le ferment se trouve en grande abondance quand l’organisme doit résorber une collection sanguine d’origine quelconque.
Actuellement le problème est entièrement rénové par la connaissance des modifications apportées par la grossesse dans la production des hormones sexuelles ovariennes et hypophysaires et des moyens qui permettent de les déceler.
Ascheim et Zondek ont montré qu’au cours de la gestation il y avait une véritable décharge urinaire d’hormone antéhypophysaire.
Pour la mettre en évidence, ils font pendant trois jours deux injections quotidiennes de deux à quatre centimètres cubes d'urine aseptique à une souris femelle impubère.
Si la réaction est positive, il y a hyperémie, maturation et luténisation des follicules.
Elle a deux inconvénients : elle nécessite parfois un contrôle microscopique et la folliculine produite en excès par l’ovaire amène une congestion pelvienne qui gêne l’interprétation.
Brouha, Simonet et Hinglais injectent pendant dix jours trois centimètres cubes d'urine à un souriceau mâle impubère. Si la réaction est positive, il y a hypertrophie considérable des vésicules séminales.
Ces deux méthodes nécessitent un délai assez prolongé pour connaître la réponse.
Des techniques plus rapides ont été mises au point. Mlle A.
Brouha et Friedmann injectent l’urine aseptique dans la veine d’une lapine, si la réaction est positive la maturation folliculaïre qui est normalement provoquée par le coït se trouve déclenchée et est nette dès la quarante-huitième heure. WA- TRIN utilise également la lapine mais fait l'injection intracardiaque.
Joel Mégnin et Mile Andreani Constantin pratiquent leur réaction par injection intracardiaque d’urine au cobaye mâle impubère. Dans les cas positifs, il y a hypertrophie très nette des organes génitaux avec passage du poids moyen des vésicules séminales et de la prostate de 0 gr. 30 à 0 gr. 60.
Tous les auteurs qui ont utilisé ces différentes méthodes leur reconnaissent une très grande valeur.
Sur 1.829 cas groupés par ASCHEIM, il n’y a eu que 1,74 % d'erreur.
En l’absence de grossesse, la réaction est toujours négative.
Après la fécondation, la réaction devient très rapidement positive. BROUHA et HiINGLAIS l’ont trouvée positive huit jours après la première menstruation manquante et même le cinquième jour après dans un cas.
La négativité de la réaction témoigne de la mort du placenta et non de la mort du fœtus. BRoUHA et HinGLaIS ont trouvé une réaction positive deux mois après la mort d’un fœtus utérin, BULLIARD trois mois après.
Ce fait a un très gros intérêt du point de vue de l’état de la réaction dans la grossesse extra-utérine qui nous intéresse plus spécialement. On pouvait craindre, en effet, qu’elle fût négative dans la plupart des cas en raison de la précocité de la mort du fœtus ectopique.
Il n’en est rien car les villosités choriales ont une survie prolongée comme le fait prévoir la fréquence de l’évolution des accidents cliniques en plusieurs temps.
Notre maître, le Professeur PROUST, avec LEJEUNE, a trouvé la réaction positive dans un cas de grossesse ampullaire avec hémorragie intrapéritonéale.
STEPOWSKI, sur 4 cas de grossesse extra-utérine a eu trois fois une réponse positive des tests d’Aschein et Zondek et de Brouha et Simonet et une de ces trois réponses concernait une grossesse tubaire rompue depuis cinq jours.
Dans un quatrième cas où la grossesse était rompue de-
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puis plusieurs semaines avant l'opération, la réaction de Brouha et Simonet était positive, tandis que celle d’Ascheim et Zondek était négative.
Nous-même, sur trois cas d’hémorragie intrapéritonéale due à une grossesse ectopique avons pratiqué la réaction d’Ascheim et Zondek avec des urines prélevées le lendemain de l'intervention : trois fois le résultat a été positif.
La réaction pratiquée le lendemain d’une opération pour rupture de corps jaune a par ailleurs été négative.
REEB par contre a trouvé une réaction d’Ascheim et Zondek négative huit jours après le début des pertes utérines dans un cas de grossesse extra-utérine.
Ainsi les tests biologiques de grossesse nous paraissent avoir un gros intérêt dans le diagnostic des hémorragies ovariennes.
Sans doute dans les cas urgents la décision opératoire doit être prise avant qu’on y ait eu recours mais nombreux sont les cas où on disposera du délai de 48 heures pour utiliser la réaction de Friedmann et d’Adèle Brouha sur la lapine et même si les réactions ne sont pratiquées qu'après l'intervention, nos observations prouvent qu’on peut leur accorder une certaine valeur.
Une réaction positive doit faire rejeter le diagnostic d’hémorragie non gravidique, une réaction négative ne permet pas d'éliminer la grossesse extra-utérine d’une manière absolue mais elle ajoute un argument biologique au faisceau d’éléments cliniques et histologiques recueillis en faveur d’un diagnostic contraire.
Conclusion.
Contrairement aux affirmations de Forssner, le diagnostic d’hémorragie ovarienne non gravidique est possible.
Il peut être affirmé d’une manière absolue dans certains cas : malade vierge sans signes histologiques de grossesse ovarienne.
Dans d’autres cas, le degré de certitude du diagnostic n’est pas inférieur à celui du diagnostic médical en général.
Nous n’hésiterons pas à affirmer l’hémorragie ovarienne pure chez toute femme qui ne présentant pas de signes histologiques ni biologiques de gravidité aura des lésions ovariennes expliquant l’hémopéritoine, même s’il y a un trouble dans ses règles.
