TRAITEMENT

Indications.

Les formes atténuées caractérisées par des crises prémenstruelles ou intermenstruelles coïncidant avec un empâtement du Douglas peuvent être respectées. Pour elles, on pourra mettre en jeu les traitements physiques visant à diminuer la congestion pelvienne.

Peut-être même faudrait-il essayer une thérapeutique endocrinienne, diminuer l’activité hypophysaire, soit par des hormones antagonistes, soit même par la radiothérapie ou la diathermie hypophysaire.

L’hémorragie ovarienne à symptomatologie aiguë a été jusqu’à présent une découverte opératoire. Si son diagnostic clinique était possible son traitement resterait chirurgical.

La reprise de l’hémorragie est en effet toujours possible et elle peut mettre en danger la vie de la malade.

Incision.

L’incision première sera, peut-on dire, celle que comporte l'erreur de diagnostic commise.

Si l’incision a été médiane sous-ombilicale elle est parfaite. Si l’incision est faite dans la fosse iliaque droite, le problème se pose devant la constatation du sang à l’ouverture du péritoine de la garder ou de la fermer pour passer par la ligne médiane.

Beaucoup d’auteurs ont pu en agrandissant une incision iliaque droite obtenir un jour suffisant pour agir sur l'ovaire droit. Notre maître, M. J. Ch. Bloch conseille de prolonger l’incision de Mac Burney en suivant la direction de l’arcade crurale pour aboutir à la ligne médiane à deux ou trois centimètres au-dessus du pubis. Les muscles larges étant sectionnés jusqu’au niveau du bord externe de la gaine du droit, on ouvre celle-ci en incisant transversalement son feuillet antérieur jusqu’à la ligne médiane. On récline le droit et on sectionne les vaisseaux

SR Ce

épigastriques entre deux ligatures. L’ouverture péritonéale peut ainsi être prolongée jusqu’à la ligne médiane.

Nous ne croyons pas cependant, qu’en présence d’une hémorragie intrapéritonéale, il faille garder l’incision iliaque.

Bien souvent en effet, comme notre maître M. le Professeur PROUST y a insisté et comme nous l’avons indiqué plus haut, le syndrome pseudo appendiculaire se trouve réalisé par une hémorragie de l’ovaire gauche.

Nous avons vu la difficulté souvent grande de reconnaître le point de départ de l’hémorragie, faut-il l’augmenter encore en opérant au fond d’un puits dans un ventre plein de sang ?

Une hémorragie intrapéritonéale impose un bilan complet de l'appareil génital après évacuation du sang et des caillots, seule l’incision médiane permet de le faire et nous conseillons formellement d'y recourir.

Conduite de l'intervention.

La plupart des auteurs français ont fait l’ablation de l’ovaire qui saigne et de la trompe.

Un certain nombre d’auteurs étrangers ont fait l’excision de la lésion hémorragique suivie de la suture.

BonNNEAU préconise dans les formes moyennes de la ponte ovulaire hémorragique le traitement conservateur suivant : évacuation des hématones juxta-ovariens et des lésions réactionnelles séreuses ou pseudomembraneuses du péritoine voisin. Evacuation des hématomes intra-ovariens, résections cunéiformes méthodiques avec fine suture d’accolement. Désencroûtement du pavillon tubaire, adaptation ovariotubaire. Suppression de toute surface cruentée du péritoine par l’utilisation de VS iliaque. Reposition des ovaires en position haute par ovariopexie directe ou indirectement par ligamentopexie utérine.

CLÉMENT, élève de Bonneau, conclut : mieux la question de la ponte ovulaire hémorragique est connue du chirurgien, plus celui-ci devient un opérateur conservateur.

JAYLE, au contraire était arrivé à cette conclusion « que l’ovarite hémorragique est bilatérale et que, sauf indications particulières nées de l’âge de la malade ou du désir d’avoir des enfants, quand on la constate d’un côté il faut pratiquer l’oophorectomie double ».

Sans aller jusque là nous avancerons que fout ce que l'on

sait des conditions dans lesquelles surviennent les hémorragies ovariennes plaide contre la conservation.

L’hyperémie est, nous l’avons vu, la constante étiologique et on voudrait ériger en règle la suture de cet organe déjà si friable et si facilement hémorragique qu’est l’ovaire. Les lésions hémorragiques microscopiques sont diffuses et on voudrait par des excisions « à la demande » faire la part du sain et du pathologique !

Conséquence du cycle menstruel, exposée à se renouveler avec lui comme en font foi les observations qui montrent si souvent la succession des crises douloureuses qui ont précédé celle qui a provoqué l’intervention, l’hémorragie ovarienne verrait sa récidive évitée par la simple fixation ovarienne qui ne change rien aux conditions générales, humorales et sympathiques.

Autant de propositions qui renferment des contradictions internes.

Ou bien les lésions sont assez peu importantes pour ne pas nécessiter l’intervention et alors si celle-ci a été pratiquée ce n’est pas une conservation complexe qui ne fait qu’accentuer les dégâts pelviens qu’il faut pratiquer mais l’abstention pure et simple.

Ou bien il y a une hémorragie importante plus ou moins récente et alors il faut être délibérément radical et savoir en outre que l’avenir de l’ovaire opposé laissé en place est lui-même compromis.

Ce n’est que lorsqu'on se trouvera en présence d’une malade jeune, déjà castrée pour une lésion quelconque d’un côté qu’on sera autorisé à être conservateur : on fera alors l’opération minima, excision et suture.

L’hémorragie par rupture de corps jaune peut survenir, comme nous l’avons vu, au cours de la grossesse et on peut se demander si la coexistence de la gestation ne serait pas une indication à la simple suture du corps jaune rompu. Il n’en est rien car on sait actuellement que le corps jaune n’est nullement indispensable pour la conduite à terme de la grossesse au moins à partir du deuxième mois.

OASTLER enleva ainsi l’ovaire de sa malade qui n’en alla pas moins à terme.

Les insuccès des gynécologues conservateurs à l'extrême