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d’un retard de cinq jours, elle pratiqua une injection intra-utérine de 200 à 250 cc. d’eau tiède deux jours avant l’intervention.

Notre observation personnelle concerne une jeune femme de 22 ans qui nous fut adressée d’urgence à 19 heures à l’hôpital Bichat, le 12 février 1931, par son médecin, avec le diagnostic de rupture de grossesse tubaire.

Le matin, cette femme avait été prise de douleurs abdominales très vives avec tendances à la syncope. Depuis quelques jours elle présentait des métrorragies semblant en rapport avec la menstruation habituellement irrégulière, douloureuse et abondante,

La pâleur est extrême, telle qu’elle s’observe dans les inondations péritonéales.

Le pouls bat petit à 120.

L’abdomen est douloureux dans sa moïtié sous-ombilicale, mais assez souple. Le col est petit, le fond de l’utérus n’est pas perçu, les culs-de-sac sont sensibles, surtout le cul-de-sac gauche.

La malade a présenté dans les deux années précédentes trois poussées de pelvipéritonite et elle a habituellement des pertes blanches.

Le diagnostic nous paraît très délicat, car nous ne savons si l’anémie aiguë observée doit être mise sur le compte des métrorragies ou d’une hémorragie interne et appelons le chirurgien de garde, M. le Docteur Fey qui nous conseille de suivre la malade pendant les heures suivantes et nous autorise à l’appeler si le tableau s’aggrave.

Nous l’examinons toutes les deux heures et ne constatant aucun signe nouveau, nous différons l'intervention, mais nous demandons à notre maître, M. le Docteur Monod, assistant du Service, de bien vouloir venir au tout début de la matinée.

À ce moment, le pouls bat à 130 et on a vraiment l’impression d’une hémorragie interne.

M. le Docteur Monod décide alors l'intervention et opère avec notre aide, No

Laparotomie médiane sous-ombilicale.

Anses grêles rouges.

Sang en faible abondance dans le Douglas (quelques cuillères à soupe).

Utérus petit,

Trompes rouges vineuses, la trompe gauche laissant suinter un peu de sang.

Ovaire gauche sclérokystique.

Ablation des annexes gauches.

La coupe de l’ovaire ne montre rien de particulier.

La lumière de la trompe contient un peu de sang, la muqueuse qui la tapisse a un aspect vernissé et à sa surface il y a une véritable rosée sanglante.

L'examen histologique montre une infiltration massive des parois de la trompe par des polynucléaires avec des plages d'infiltration hématique.

Dans les jours qui suivent l’intervention, on pratiqua un examen de sang qui montre, outre une anémie très importante à 1.750.000 g. r., des

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troubles de la crase sanguine : temps de saignement de vingt-cinq minutes avec 400.000 hématoblastes.

Deux transfusions font revenir le nombre des globules rouges à un taux normal et la malade sort guérie dans les délais normaux.

Que conclure de ces deux observations :

L'observation de Boppe et Renaud est celle d’une salpingite suraiguë consécutive à une inoculation septique directe par injection ayant abouti à une véritable gangrène de la tunique tubaire avec des lésions qui rappellent celles de l’infarctus intestinal par entérite ulcéreuse segmentaire.

Notre observation est un peu différente, l’hémorragie qui s’est produite à la fois interne et externe nous paraît liée à une véritable salpingite érosive comparable à ces gastrites érosives, sources de graves hémorragies gastriques.

Cette salpingite était de cause probablement gonococcique et le terrain hémogénique avait dû favoriser l’hémorragie.

Nous avons vu d’ailleurs l'importance de ce facteur sanguin au cours des hémorragies ovariennes.

Ainsi, autant qu’on puisse tirer des conclusions de deux observations, il semble qu’on peut individualiser deux types de salpingite aiguë hémorragique :

— la salpingite aiguë gangréneuse,

— la salpingite aiguë érosive.

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Hémorragies par salpingite chronique.

(Pachysalpingite hémorragique).

Historique.

L’infection utérine est une cause fréquente de métrorragies, que la trompe, de même origine mullérienne que l'utérus, saigne de même lorsqu'elle est infectée, il n’y a rien là de surprenant.

Cependant, la salpingite hémorragique est de connaissance relativement récente. Sans doute CoRNIL avait décrit des lésions de salpingite à tendance hémorragique, ELrIoT, REYNOLDS, HoMaws, avaient publié vers 1890 des observations d’hémato-

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cèle par rupture d’hématosalpinx, mais c’est M. Louis Bazy, en 1910, qui, dans un travail définitif, devait donner la description la plus complète de l'affection qui porte depuis son mémoire le nom de pachysalpingite hémorragique.

GUITTARD, dans sa thèse de 1911 inspirée par Forgue, n’a pu que confirmer les données établies par Bazy.

Le point de départ de l’étude de Bazy est une observation où le diagnostic de grossesse extra-utérine paraissait si évident, qu’il laissa d’abord les coupes sans les examiner et cependant, ce sont les pièces recueillies qui lui permirent de dresser un tableau d'ensemble : belle illustration de ce fait qu’un cas minutieusement observé vaut mieux que cent cas accumulés et de la nécessité de l'examen systématique complet de toutes les pièces d’hémorragie intrapéritonéale.

Etiologie.

En dehors de l'infection qui est la cause première de la lésion et dont l’existence nous sera prouvée par la caractéristique anatomo-pathologique,.une condition étiologique importante sur laquelle Bazy a insisté est la grossesse.

Sa première malade avait été opérée deux ans avant sa pachysalpingite de grossesse tubaire, une autre de ses malades présentant d’un côté une pachysalpingite et de l’autre une grossesse tubaire.

Nous-même avons observé dans le service de notre maître, M. le Professeur MocquoT, une inondation péritonéale chez une malade qui présentait cette même association de grossesse tubaïire et de pachysalpingite.

Par quel mécanisme agit la gravidité ? Bazy pense que la grossesse imprime au processus infectieux évoluant dans une trompe, une allure particulière, en raison des remaniements qu’elle amène dans la totalité de l’appareil génital et des modifications circulatoires qu’elle entraîne.

Dans cette hypothèse il paraît facile d'expliquer pourquoi ce sont toujours ces cas de gestation tubaire et non utérine qui ont été trouvés associés à des pachysalpingites : la nidation utérine est très contrariée par les lésions salpingiennes antérieures qui favorisent, au contraire, la nidation tubaire.

__ 90 — Anatomie pathologique et mécanisme de l’hémorragie.

La trompe est distendue mais ses parois sont souvent épaissies, elle peut être perforée comme dans l’observation princeps de Bazy.

Elle contient soit du sang fluide, soit plus souvent du sang coagulé.

Dans le cas de Bazy, le caïillot très adhérent avait un cearactère pseudo-placentaire très net, dans notre observation personnelle au contraire il n’avait aucune adhérence.

Au point de vue histologique, la pachysalpingite est essentiellement une mésosalpingite qui aboutit à l'édification de bourgeons conjonctivo vasculaires.

Sur les coupes, on peut très bien suivre l’évolution des lésions.

En certains points le tissu conjonctif sous-muqueux et souspéritonéal est disloqué par des amas de polynucléaires, en d’autres il est détruit, vacuolisé. Cette destruction du tissu conjonctivo-vasculaire entraîne la nécrose de lépithélium ou de l’endothélium qu’il nourrit et la production de fausses membranes constituées par l’agglomération de fibrine et de leucocytes.

Ces fausses membranes sont envahies par des néocapillaires et des cellules conjonctives jeunes qui s'organisent en bourgeons charnus exubérants réalisant un véritable bofryomycome tubaire, suivant l’image heureuse hasardée par Bazy.

C’est l’absence d’involution de ces bourgeons qui caractérise l’affection et elle est en rapport avec la persistance d’une infection atténuée.

Les hémorragies qui se produisent sont de deux sortes; des hémorragies interstitielles et des hémorragies en surface.

Les hémorragies interstitielles sont caractérisées sur les coupes par des placards de globules rouges répartis dans la trame conjonctive.

Les hémorragies en surface se font au contact des bourgseons charnus qui saillent vers la cavité péritonéale ou vers la lumière tubaire.

Les caïllots qui en résultent sont pénétrés par des néocapillaires qui à leur tour vont saigner.

Ainsi tout concourt à perpétuer l’hémorragie : linfection

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qui entraine la vasodilatation, les foyers d’apoplexie interstitielle qui gènent la circulation tubaire et surtout la formation constante et exubérante de néocapillaires qui permet de dire avec Bazy que l’hémorragie appelle l'hémorragie.

Le plus souvent l’hémorragie se fera jour dans la cavité tubaire réalisant un hématosalpinx.

Cet hématosalpinx n’entre pas dans le cadre de notre étude mais il peut se rompre donnant une hémorragie intrapéritonéale comme dans l'observation de MATHES, ou se vider par l’ostium abdominale comme dans nos observations personnelles.

Parfois d’ailleurs la destruction conjointe de lépithélium tubaire, de l’endothélium péritonéal et de la trame conjonctive réalise une perforation de la trompe comme dans l’observation princeps de Bazy.

Les bourgeons charnus peuvent alors saigner directement dans la cavité péritonéale. Dans le cas où l’hémorragie intrapéritonéale provient de ia rupture mécanique de la trompe distendue par l’hématosaipinx, elle peut être considérable.

Mais plus souvent, ce sont de fins capillaires qui saignent à répétition et qui laissent aux anses intestinales, au tablier épiploïque, le temps de contracier des adhérences avec la trompe; il y aura hématocèle mais non pas inondation péritonéale.

L’hématocèle peut s’infecter et donner un abcès du Douglas comme dans l’observation II de Bazy.

La constatation d’une hémorragie libre abondante devra par conséquent toujours faire rechercher ce qui est si souvent associé à l’hématosalpinx : la gestation dans la trompe opposée.

Symptômes.

Quand l’hémorragie reste localisée à la trompe, il en résulte un hématasalpinx qui n’entre pas dans le cadre de notre étude et qui simulera une salpingsite banale ou une grossesse tubaire non rompue.

Quand l’hémorragie se fait dans le péritoine, il est tout à fait exceptionnel qu’elle donne le tableau dramatique d’une erande inondation péritonéale, impossible d’ailleurs à distinguer de celle due à la rupture d’une gestation tubaire.

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Le plus souvent, elle donne une hématocèle de petit volume.

Cette hématocèle n’a aucun signe qui soit propre à son origine.

Les douleurs qu’elle occasionne sont banales et suivant les renseignements fournis par le toucher on posera des diagnostics variables.

Ou bien on ne trouvera qu’une masse dans le cul-de-sac postérieur et on pense à un accident de grossesse tubaire d’autant plus volontiers que la malade a pu en présenter un antérieurement comme dans le cas princeps de Bazy.

Ou bien il existe une masse dans le Douglas, mais elle se prolonge dans un des cul-de-sac latéraux et s’accompagne d’une masse ou d’un empâtement dans l’autre cul-de-sac et on porte inévitablement le diagnostic de salpingite.

Il est enfin une dernière éventualité sur laquelle nous ne saurions assez insister, c’est celle où, comme dans notre observation personnelle, la pachysalpingite est une découverte opératoire faite à l’occasion d’une intervention nécessitée par un accident cataclysmique déclenchée par une gestation tubaire associée qu’il serait désastreux de méconnaître.

Observations inédites de nachysalningite hémorragique,

Nous possédons deux observations inédites de pachysalpingite hémorragique, une personnelle et une de notre maître, Monsieur LENORMANT.