Chapitre I

Ce furent, pour la première fois en France, Ch. A. Pignet et Albert Giraud, qui firent d'un article dans la Presse Médicale en 1924 une étude d’ensemble de ce qu'ils appelèrent « Paradoxes du Pneumothorax artificiel ». Et, sous ce titre; ils groupèrent deux séries de faits dont le nombre leur semblait encore très peu élevé, mais qui offraient à leur sens un double intérêt tant en la pratique qu’en la théorie. |

La collapsothérapie, : écrivaient-ils, : du fait

qu'elle immobilise le poumon et réalise l'effacement de la lumière des vaisseaux sanguins », s’est trouvée tout naturellement, ces: dernières années, utilisée pour lutter, contre les hémoptysies QTAVES.. Il n’est guère de physiologistes qui, de nos jours, ne l'aient employée avec succès. Toutefois, ajoutaientils, mal connues », à propos desquelles nous nous contenterons d'émettre ultérieurement quelques hypothèses, :« le collapsus du poumon, loïn de contribuer à arrêter lhémoptysie, est capable de l'entreenir et de la provoquer ».

il est des cas où, « sous l’influence de causes

Ils en citèrent deux observations |

La première était celle d’une femme de 34 ans dont le pneumothorax avait été créé à la suite d’une tuberculose ulcéreuse étendue de la partie moyenne du lobe inférieur gauche. Le poumon droit était sain. La malade n'avait jamais eu d'hémoptysie pré- *cédemment. Trois jours après les deux premières insufflations, la pression terminale était + 1. Le décollement pulmonaire apparaissait complet, sauf au niveau du diaphragme où une adhérence ne semblait pas d’ailleurs s'opposer à une, bonne « compression » des lésions. Une hémoptysie survint alors peu abondante, mais la fièvre est montée pour atteindre à ce moment son maximum. Elle est tombée ensuite en Iysis sans nouvelle insufflation.

Une nouvelle hémoptysie est survenue trois jours après l’insufflation suivante. Depuis -cette date et pendant iroïs mois, la malade n’a pas cessé de cracher du sang tous les trois jours d’abord, tous les jours ensuite. Malgré ces accidents, les insufflations ont été poursuivies régulièrement. Le poumon affectait la forme d’un rein à pôle inférieur aplati de la dimension d’une main d'homme envi- -ron, La lésion paraissait bien comprimée ; le résultat clinique était excellent.

Après trois mois, la malade a éprouvé une douleur subite et violente, on a constaté à l’écran un brusque affaissement du moignon pulmonaire dont le volume a paru réduit de moitié. Les hémoptysies, depuis, ne se sont pas reproduites.

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Les auteurs ren Set que les hémoptysies étaient survenues à la suite du pneumothorax, que Ja malade avait. pu pendant cinq mois creuser de multiples cavernules dans le lobé inférieur du pounon gauche sans cracher de sang, qu'un seul élément nouveau était depuis intervenu, la compression pulmonaire, et qu'une relation de cause à effet s'imposait. |

La seconde observation était un peu différente, elle apparut plus complexe. Un homme de 29 ans, dont le passé était chargé de dysenterie amibienne et de broncho-pneumonie consécutive à l’inhalation d'Ypérite, fut atteint ensuite de tuberculose pulmonaire avec de fréquentes hémoptysies, on lui créa un penumothorax gauche. Il fut repris de crachats hémoptoïques, puis de véritables hémorragies après quelques insufflations,: L'accident se reproduisit quatre fois après quatre: insufflations successives: Le pneumothorax fut ‘ensuite abandonné, les hé: moptysies cessèrent. Les examens qui suivirent con firmèrent l’évolution bilatérale de l'affection.

Il fallait, ‘en ce cas, déterminer que: les hémoptysies iprovenaïent bien du moignon comprimé. Pignet et Giraud se décidèrent pour l’affirmative en raison de la disproportion des lésions qui siégeaient de l’un et l'autre côté. Les hémoptysies, d’autre part, semblaient dépendre des insufflations pratiquées, et le malade déclarait percevoir, du côté gauche, « la sensation de gargouilleméent caractéristique de l'issue du sang dans les voies respiratoires ».

Toutefois, ces faits leur semblaient si extraordinaires que Piguet et Giraud n'osèrent pas conclure. Ils se contentèrent de les signaler ; mais ils rappelèrent les travaux d’un auteur allemand Jessen’ qui, trois ans âuparavant, pouvait écrire : « Lorsqu'il s’agit de formes ulcéreuses hémoptoïques, le pneumoôthorax peut provoquer des hémoptysies ininterrompues ». Geci se produit souvent lorsqu'une caverne à parois relativement épaisses n’est pas entièrement comprimée. Le pneumothorax provoque alors une stase plus intense et la rupture des vaisseaux, Dans ce cas, il faut maintenir une pression intra-pleurale basse et, si possible, négative et combattré l’hémorragie de stase par la digitale. J'ai eu ainsi de très bons résultats permettant de poursuivré la cure par le pneumothorax, j'ai vu aussi des : cas de ce genre soignés par moi avec succès de la façon que je viens d'indiquer qüi, ayant passé en d’autres mains moururent d’une hémoptysie de stase après une insufflation {rès copieuse et. intempestive. | PURE er

Dumarest fut, en outre, consulté sur les deux observations que nous avons résumées. plus haut et sans nier l'explication qu'en avait donné Jessen, il en opposait une autre, C'était en des pneumothorax partiels que le: fait s'était produit. Il existait des adhérences pariétales et l’on doit facilement concevoir qué la traction exercée sur ces adhérences ordipairement très voisines des lésions ulcéreuses puisse avoir pour effet d'étirer les tissus vasculaires et

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d'augmenter ainsi la béance des vaisseaux. Cette opinion. pour Piguet et Giraud, semblait aussi prévaloir. ;

Le second des paradoxes du pneumothorax artificiel était constitué par l'apparition de foyers évolutifs dans le moignon comprimé.

Quelques mois après que parut cette étude, Izar le >> septembre 1924 dans la réforme médicale vint y ajouter un fait nouveau. Il recherchait le mécanisme des hémoptysies homolatérales au cours du pneumothorax artificiel : « Généralement, écrivaitil, ces hémoptysies sont attribuées à des lésions vasculaires d’origine ulcéreuse siégeant dans Je poumon tuberculeux où à de la congestion du poumon sain provenant du pneumothorax.

Au cours de l'entretien d’un pneumothorax thérapeutique, une-hémoptysie survint trois jours après l'insufflation, annoncée par une douleur vive située du côté du pneumothorax : et ce fut une nouvelle injection de 500 cm d’air qui l’arrêta.

Après avoir exclu Fhypothèse que lé crachement de sang pouvait venir du côté sain, Izar l’attribuait au côté malade à trois alternatives qui lui semblaient possibles toutes trois. 1° à de la congestion vasculaire : 2° à des lésions ulcéreuses des vaisseaux; 3° à la rupture d’adhérences. La constatation de la négativifé accentuée et constante des pressions intrapleurales suffisait à son sens pour éliminer les r'et 3° hypothèses. La deuxième était la seule admissible: et l'auteur établissait comme cause défer-

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minante de ces hémoptysies la décompression du poumon.

Ce fut leon) en décembre 1927 que plus tar Falloise et Olbrechts dans la Revue Belge de ia tuberculose indiquaient à nouveau à côté de cas très fréquents où le pneumothorax artificiel permettait d'arrêter des hémoptysies rebelles, qu'il en était certaines où il restait inopérant, et d’autres exceptionnelles heureusement où ils les favorisait.:Ils créaient l'expression de « Pneumothorax hémorragique » ef il ne leur semblait pas que le mécanisme pouvait en être univoque.: Les adhérences pleurales léur apparaissaient Le plus souvent en cause. Les crachements de sang pouvaient obliger parfois à soustraire une certaine quantité de gaz. La stase pulmonaire invoquée par Jessen se trouvait sans doute, moins souvent en cause, et par contre on pouvait incriminer parfois Ja perforation pulmonaire parce qu’elle s'accompagne de déchirures pulmonaires avec lésions vasculaires. :

Depuis cette époque, les communications de toutes parts ont afflué se suscitant l’une l’autre. Chacune des théories recueillit ses partisans. Les discussions s’affrontèrent et il ne put. na TMer d'en résulter quelques conclusions.

‘Nous citerons ainsi l'observation que firent paraïtre Rabufetti et Repetto, en janvier 1928 dans les Archives de Tisiologie. Une hémoptysie d’abondance moyenne survint chez un malade dans la nuit qui suivit une insufflation ét se continua pendant

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cinq jours, consécutifs. Au cinquième jour on prati-

. ua une deuxième insufflation pendant laquelle se

produisit une chute brusque de la tension inträpleurale due sans doute à la rupture d’une adhérence. ' , r Q . s ,

L hémoptysie cessa, les derniers crachats rouges disparurent à la troisième insufflation. Les auteurs

‘admettaient aussi le tiraillement. .

Nous nous réserverons de rapporter encore ef.

plus avant. dans cette étude à propos du pneumothorax centro latéral le long travail que fit à son

tour Gwerder Pedoja dans la Revue de la tuberculose en 1925, sur les paradoxes du pneumothorax : artificiel. Il s'était trouvé dans l'obligation de créer un pneumothorax à un malade à cause de la lon! gueur d’une hémoptysie. Celle-ci ne fit qu'augmenter avec les insufflations. Lorsqu'on enleva du gaz, l’hémorragie reprit l'allure cyclique qu'elle avait avant l'intervention et finit par emporter le malade au bout de 14 jours.

IL exposa une fois de plus les deux thèses de Jesseu et de Dumarest qui, dès lors, sembloient devoir toujours s'affronter. Il avouait d’ailleurs qu'il était impossible. de trancher nettement en faveur des adhérences -ou de la stase, qu'il serait oiseux de chercher à en établir la distinction, car en fin de compte l’une produit l’autre, stase et adhérences étant liées indissolublement.

Ch. Roubier dans un article du Journal Médical de Lyon, qui servait de complément à la thèse d’un de ses élèves. Besson le 5 février se déclare au con-

traire partisan de la stase. Les hémoptysies « de compression » au moins dans le plus grand nombre

des cas prennent bien naissance dans le moignon

comprimé. Elles paraissent le plus souvent bénignes. Elles ne sont pas accompagnées d’étévation appréciable de la‘température: Elles apparaissent le lendemain ou peu après linsufflation et disparaissent rapidement en général. Enfin elles ne se’ produisent guère que dans les cas où le pnéumothorax est incomplet et quand il existe des adhérences plus ow moins étendues. Il ne croit, au contraire, que

partiellement à l'action hémostatique du pneumo-

thorax et il Jui semble que beaucoup d’'hémotysies se seraient arrêtées d’elles-mêmes sans le pneumothorax thérapeutique. Il divise les -hémoptysies en deux groupes : les hémoptysies congestives où in-

flammatoires dans lesquelles le: pneumothorax exérce davantage son action sur les lésions tuberculeuses que sur les hémoptysies, et les hémoptysies:

ulcératives qui sont dues à des ruptures vasculai-

res sur les parois de cavernes le plus souvent ins

compréhensibles. Le pneumothorax n’est alors pas

efficace. Déux cas de mort qu'il a pu observer lui

semblent être survenus malgré le pneumothorax: et

non à cause de lui.

Cordier et Gaillard (r) ve furent les derniers

nous semble-t-il,, qui s’occupèrent ces derniers

temps de ces hémoptysies. ‘Après avoir éliminé

(1): Nous empruntons ce compte rendu à J. Rous-et.

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d'une part les hémoptysies rebelles du début du pneumothorax, provenant de cavernes incompres- Sibles, de gros blocs pneumoniques ou de brides entravant le collapsus, et d'autre part les hémop- -tysies d'origine opposée survenant le premier mois et dues à l'évolution de lésions qui ont passé inaper- çues à cause de l'état grave et d'examens rendus par cela même impraticables, ils étudient trois groupes d'hémoptysies qu'ils appellent hémoptysies tardives de recompression. Ce sont d’abord les hémoptysies tardives dues au côté opposé facilement reconnues par un film saignant à chaque compression et en dehors d'elle, appelant parfois une bilatéralisation du collapsus ; 2° les hémorragies récidivantes sans lésions opposées et dont les causes sont. multiples, : qu'il s'agisse de symphyse entravant le collapsus, d'évolution dans le moienon, souvent trop profonde pour subir l'effet du collapsus ; enfin les hémoptysies « de compression » survenant le jour même de l'insufflation. On observe, disent les auteurs, des médiastins fragiles, hernies médiastinales, forsion des troncs. Les malades sont souvent des fibreux à vaisseaux fragiles, hypertendus veineux, à gros cœur droit, hépatiques à varicosités. Ces hémopty- .sies proviennent parfois de lésions incoupçonnées sur le film et ne se révélant que tardivement. Elles surviennent enfin souvent dans des moignons très denses qui ne saignenf que le jour même du collapsus probablement par perturbation du régime circu-

latoire et qu'il y a intérêt à n’insuffler qu'à intervalles espacés.

La conduite à tenir en concluent donc pour la première fois Cordier et Gaillard, semble donc 1° la vérification du côté opposé et de l'état du moignon par film ; 2° la surveillance du terrain cardiocirculatoire ; 3° la comparaison du médiastin avant et après le collapsus ; 4° essayer dans les cas ci-dessus une seule fois la surcompression pour permettre l’espacement du collapsus ; 5° dans la majorité des cas entretenir le collapsus en pression négative, enfin sectionner les adhérences en cas de caverne incompressible.

Telles sont les principales publications qui ont eu trait aux hémoptysies de la collapsothérapie.

Nous devons ajouter que ces hémoptysies ces:

dernières années semblent devenir de plus en plus nombreuses à cause de l'importance sans doute que prend la collapsothérapie dans le traitement de la tuberculose pulmonaire. Des cas de mort ont été d'ici et de là, cités. On ne peut manquer de plus en plus de s'en émouvoir, Nous nous sommes nous-mèêmes trouvés en présence de certaines de ces ‘hémoptySies dans le plus grand embarras. Il nous était arrivé d'en tarir complètement certaines en poussant. le collapsus, d’autres furent de ce fait fortement agoravées. Nous n'osions pas non plus extraire de l’air dans la crainfe qu’elles ne fussent exagérées. Nous n'avons pu trouver dans toute la littérature

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précédente un moyen absolu de préciser notre tech-

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Ce fut notre maître, le Professeur Sergent qui nous montra l'intérêt que présentait cette question, Le premier il nous suggéra que ces hémoptysies se produisaient dans toutes les circonstances où l’on pratiquait le collapsus pulmonaire dans le pneumothorax et dans la phrénicectomie. I1 mous proposa de joindre aux hémoptysies du pneumothorax celles de la phrénicectomie et de considérer les unes ét les autres comme un même accident. de la collapsothérapie. Il fit lui-même de ce sujet une conférence à la Charité en une de ses leçons cliniques du mercredi. Celle-ci a servi d'inspiration à cette -thèse et a été résumée dans le Journal de Médecine et de Chirurgie, le ro février 1930.

. Nous avons ici réuni au hasard et telles qu’elles se présentaient quelques observations. Il nous a semblé que les publications précédentes n'avaient Jjamais apporté qu'un petit nombre de ces hémoptysies et que les théories se s'étaient jamais affrontées que sur un petit nombre de cas seulement dont on avait toujours affirmé l’extrème rareté. |

Nous croyons que les discussions doivent céder devant les faits. Ceux-ci parfois lorsqu'ils sont oroupés deviennent assez éloquents d'eux-mêmes.

Nous nous contenterons de leur adjoindre quelques remarques, espérant servir quelque peu à leur

précision. :