Hémostase dans la chirurgie du goitre banal

1° DANS LA THYROÏDECTOMIE

Actuellement, on ne pratique que des hémi-thyroïdectomies : nous verrons plus loin que l'étendue ou la nature des lésions — goitre cancéreux par exemple — obligent ie chirurgien à élargir son intervention. Il fait alors une thyroïdectomie subtotale mais jamais, comme autrefois, une thyroïdectomie totale. Il laissera toujours une languette postérieure ou un fragment de glande pour éviter le myxæœdème postopératoire.

PREMIER TEMPS. — Après incision des téguments on tombe immédiatement sur les grosses veines dilatées.

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II faut les sectionner entre deux ligatures et ne jamais négliger de lier les petites veines qui pourraient être la source d’hémorragie gênante, sinon abondante.

DEUXIÈME TEMPS. — Après incision de lPaponévrose et des muscles sous-hyoïdiens — qu’on peut aussi écarter sans les sectionner — on arrive sur la tumeur. Il faut énucléer le lobe goitreux au dehors — accouchement du goitre — et pratiquer la ligature systématique des vaisseaux.

a) Les veines. — À mesure qu’on les voit, il faut les pincer et les lier quand elles pénètrent dans la tumeur, sans dilacérer l’enveloppe fibreuse du goitre.

b) Les artères. — Nous rejetterons absolument le lien élastique de Bôse et la compression momentanée de Wolff, qui, du reste, n’ont qu’un intérêt historique. De même, pour la méthode de Péau, qui plaçait 30 ou 40 pinces hémostatiques sur les artères sans les lier.

Nous mettrons en pratique la méthode de Patrick Héron Watson : celui-ci, en 1873, eut l’idée de faire précéder l’extirpation du goitre de la ligature systématique des quatre artères thyroïdiennes (il ne faut pas oublier que de son temps on enlevait tout le corps thyroïde). Avant lui, Michel, de Nancy, avait préconisé ce même procédé sans donner à la méthode la précision que lui imposa Héron Watson.

Actuellement, pratiquant la thyroïdectomie partielle, nous lions l’artère nourricière du lobe à enlever.

a) L’artère thyroïdienne supérieure ;

b) L’artère thyroïdienne inférieure.

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a) Thyroïdienne supérieure. — Voici la technique de Quervain pour la ligature de cette artère :

Après section du peaucier du cou et de l’aponévrose cervicale superficielle, un écarteur récline en dehors le sterno-cleïido-mastoïdien, tandis que le doigt, allant à la recherche du pôle glandulaire, repère l’artère. Elle est croisée à ce niveau par l’omohyoïdien, qu’un deuxième écarteur récline en dedans. La corne hyroïdienne doit être nettement exposée et toutes les manœuvres suivantes se feront sous le contrôle de la vue :

1° On peut séparer soigneusement l’artère de la veine et la sectionner entre deux ligatures ;

2° Ou mieux, on peut conserver un fragment de tissu thyroidien, pour éviter le dérapage de l’artère sous la ligature, source d’hémorragies.

Pour cette raison, nous rejetterons la ligature en masse du pédicule supérieur artère, veines et nerf.

Il nous faudra toujours soupçonner l'existence de l'artère moyenne de Neubaüer, la rechercher et la lier.

b) À. thyroïdienne inférieure. — On dégage le bord antérieur du sterno-mastoïdien en respectant sa gaine et on incise les petits muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien en une longueur de trois centimètres environ. Le doigt s'insinue entre l’aponévrose et les muscles et atteint le bord interne de la carotide qu'il dégage après avoir déchiré les tractus aponévrotiques plus profonds. Le doigt se glisse ensuite entre la face postérieure et rencontre l’artère thyroïdienne inférieure, le plus souvent au niveau du tu-

bercule de Chassaignac. Deux écarteurs réclinent, l’un, en dehors, le paquet vasculo-nerveux et le muscle sterno-mastoïdien, l’autre, en dedans, le lobe thyroïdien et met en évidence l’artère recouverte d’une mince couche de tissu conjonctif et souvent entourée par les filets sympathiques qui unissent le ganglion cervical moyen au ganglion inférieur. Souvent, devant l'artère, se trouvent des veines thyroïdiennes qu’il faut lier d’abord. Il faut tenir compte enfin de la friabilité de l’artère et, pour éviter une rupture éventuelle sous la ligature, il vaut mieux ne pas la dénuder complètement du tissu conjonctif qui l’entoure.

Quant à l’endroit où il faut poser la ligature, Reverdin préfère la poser au voisinage de la carotide, Kocher sur le bord interne du scalène.

En résumé, nous ferons toujours, si possible, la ligature d’une ou deux artères thyroïdiennes immédiatement après la section des plans sous-cutanés, en. passant dans la loge des muscles sous-hyoïdiens et en rejetant en dehors sous un écarteur le sterno-mastoïdien et le paquet vasculo-nerveux carotidien.

Peut-on laisser des pinces à demeure ou faut-il les remplacer immédiatement par des fils ?

PÉAN, dans la thèse de CHRÉTIEN, recommande de laisser des pinces à demeure afin de ne pas multiplier les ligatures : ainsi opèrerait-on plus rapidement.

Il faut rejeter cette méthode, car si, parfois, la simple forcipressure suffit à assurer l’hémostase de quelques petites veines, elle est insuffisante quand il

s’agit de veines importantes et d’artères. De plus, les pinces à demeure présentent les inconvénients suivants :

‘1° Elles encombrent inutilement le champ opératoire ;

2° Elles sont aveugles, pincent au hasard et menacent le récurrent qui subit parfois, de leur fait, une lésion irrémédiable ;

3° Elles laissent de côté beaucoup de petits vaisseaux susceptibles de saignoter dans la suite ;

4° Parfois elles dérapent et le vaisseau non lié se met à saigner ;

5° Enfin, la présence de pinces à demeure peut amener l'infection secondaire de la plaie opératoire.

En résumé, nous lierons aussitôt les artères et les veines importantes. On peut cependant pincer des veines qui, trop friables, se rompraient sous la ligature et dont l’hémostase est assurée par la formation d’un caillot. ï

Il est des cas cependant où nous assurerons l’hémostase simplement par des pinces : ce sont les accidents asphyxiques dramatiques qui accompagnent les goitres suffocants ou les cancers thyroïdiens et qui nous commandent d’aller vite pour libérer la trachée

écrasée.

TROISIÈME TEMPS. — Section de l’isthme et hémostase de tous les petits vaisseaux venant du lobe opposé ou de la trachée. Cette section de l’isthme peut se faire entre deux pinces longuettes ou plutôt en pinçant et en liant les artères qui suivent les bords supé-