Hémostase dans la chirurgie

des goitres cancéreux

On peut être appelé à pratiquer soit une thyroïdectomie partielle, soit une thyroïdectomie totale, suivant l'importance et l’étendue des lésions cancéreuses.

1® TEMPS. — Incision en U cutanée, dessinant un large volet à base sus-hyoïdienne.

2 TEMPS. — Incision des parties molles sous-cutanées et hémostase des veines superficielles. Chaque veine doit être recherchée, débridée latéralement, dégagée des tissus cellulo-aponévrotiques qui l’enserrent et sectionnée entre deux pinces ou deux ligatures. Ainsi on se met à l’abri d’'hémorragies parfois dramatiques. Il se peut parfois que le goitre cancéreux adhère à la jugulaire interne : mieux vaut alors réséquer une partie du vaisseau entre deux ligatures plutôt que d'essayer de dégager le goitre en ménageant la veine, ce qui expose à la déchirer.

Puis incision de l’aponévrose cervicale et des muscles sous-hyoïdiens qui sont réclinés vers le haut.

3° reMPs. — Ligature du pédicule thyroïdien supérieur. La thyroïdienne supérieure est liée isolément avant sa trifucation ; ménager le nerf laryngé supérieur qui est situé en arrière d’elle ; lier isolément la veine thyroïdienne supérieure et prendre une partie de la corne supérieure avec l’artère pour éviter tout

dérapage.

4 TEMPS. — Ligature du pédicule inférieur.

Rechercher l’artère très en dehors, au point où elle vient croiser la carotide, à un centimètre environ audessous du tubercule de Chassaignac et la lier au niveau de sa première crosse. En cours de route, tous les pédicules veineux thyroïdiens, inférieur et supérieur, veines communicantes et accessoires, sont également liées.

5 rEmPs. — Dégagement du lobe luxé.

6° rEMPs. — Dégagement du lobe sain.

7° TEMPS. — Ligature du pédicule supérieur du côté opposé.

8° rEMPs. — Résection intrathyroïdienne, les veines

capsulaires sont liées isolément. L’hémostase de la tranche de section sera réalisée par une suture capitonnante, doublée au besoin d’un sujet superficiel. Nous passerons enfin à une opération indispensable après toute intervention pour un cancer : le curage ganglionnaire. Dans le cancer thyroïdien, elle présente des difficultés extrêmes : l'opérateur peut être amené à lier la jugulaire interne ou parfois même tout le paquet vasculaire à la base du cou et pratiquer une résection de bas en haut de tous les organes envahis jusqu’à ce qu’il se trouve en territoire non suspect. On peut voir des ganglions adhérer au tronc brachiocéphalique ou à la veine sous-clavière, d’où danger de grosses hémorragies qui commandent la ligature et parfois la résection des gros troncs veineux (cas de Billroth, de Poncet, de Kocher, de Berger). Telles sont donc les précautions que prendra le chi-

rurgien pour tâcher d'opérer « à blanc » selon la formule de Kocher. Malheureusement, quelles que soient les mesures prises et l’habileté du chirurgien, des hémorragies intempestives peuvent se déclarer. Quelle sera la conduite à tenir ?

1° AU COURS D’UNE OPÉRATION, il faut toujours re: chercher le vaisseau qui saigne et le lier. Si on ne le trouve pas, nous tâcherons d’aveugler la brèche vasculaire par un tamponnement serré que nous pourrons laisser jusqu’à la fin de l'opération.

Bien que les hémorragies artérielles soient exceptionnelles, il faut s’attendre à des surprises désagréables du côté des artères thyroïdiennes.

a) La thyroïdienne supérieure peut glisser sous 1e ligature : il nous faut la rechercher immédiatement, quitte à agrandir l’incision. Si nous ne l’apercevons pas, nous ferons un tamponnement serré pendant quelques minutes qui nous permettra de reprendre le vaisseau sous le contrôle de la vue et de le lier correctement.

b) La thyroïdienne inférieure peut être lésée directement ou se rompre sous la ligature. Il se fait alors une hémorragie impressionnante qui nécessite, pour la maîtriser, le plus grand sang-froid. Si l'artère ne peut être pincée immédiatement, aucun instant ne doit être perdu à tâtonner à l’aveugle dans un espace inondé de sang. Le doigt de l’aide ou le plus souvent un tampon va obturer la brèche artérielle tandis que l’opérateur écarte fortement en dehors la carotide, de façon à dégager le tronc de la thyroïdienne inférieure

et de la lier.

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2° Où IL S’AGIT D’UNE HÉMORRAGIE SECONDAIRE. — Quelle thérapeutique appliquer ?

a) C’est un petit vaisseau superficiel qui saignotte : on peut faire soit un tamponnement serré qui peut suffire à assurer l’hémostase, soit une forcipressure, soit, si le volume du vaisseau le permet, une ligature.

On peut être parfois amené à pratiquer une compression continue (observation XVI). Il faut également mettre en œuvre un traitement contre l’anémie consécutive à un suintement sanguin interminable : hémostyl, sérum artificiel, transfusion du sang, etc.

b) Ou nous avons affaire à une hémorragie profonde avec un abondant écoulement sanguin à l’extérieur ou des signes de compression médiastinale, avec tumeur cervicale et signes d’anémie, sans hémorragie extérieure : il faut alors faire sauter les points de suture place par place pour aboutir enfin au foyer de l’hémorragie. On évacuera d’abord le sang épanché et les caillots de façon à libérer la trachée aussitôt. Puis, après tamponnement, on ligature le vaisseau qui saigne. Cependant, si cette opération est assez simple quand il s’agit d’une artère, il n’en est plus de même si nous avons affaire à une veine à parois minces, rendue méconnaissable au milieu d’un tissu lamelleux siège d’entravasations sanguines. Le tamponnement localisé très exactement au point qui suinte est alors le seul recours : il ne doit jamais comprimer la trachée qui sera, au besoin, suspendue par un fil aux muscles voisins.

Conclusions

En définitive, maintenant que l’asepsie et [a technique modernes nous permettent d’éviter l’infection et le myxœdème post-opératoires, nous voyons que les hémorragies sont la grosse complication qui assombrit le pronostic opératoire.”

Elles s’expliquent surtout par les modifications profondes que subissent la vascularisation de la thyroïde goitreuse et l’organisme tout entier, le sang en parti-

culier.