CONSEQUENCES ET PRONOSTIC

L'évolution de ces hémorragies de la délivrance dans les observations que nous avons relevées se traduit ainsi :

__ Suites de couclies normales : 42 cas, soit 35,34 %.

__ Suites de couches subfébriles : ro cas, soit 8,5 %.

__ Suites de couches fébriles +endométrite : 51 cas, soit 42,8 %. URSS

ON Ve A

— Suites de couches fébriles + phlébite : 3 cas, soit 2,54 %.

— Décès : 13 cas, soit 10,91 %.

Répétons encore que ces chiffres assez sévères intéressent en partie une période où n'existaient ni hypophyse, ni extraits surrénaux, ni sulfamides, agents électifs de la lutte contre l’hémorragie, se shock et l'infection.

Nous n'avons noté que 3 cas de phlébite, alors que toutes les conditions paraissent classiquement réalisées ici : hémorragie, manœuvres intra-utérines, infection. Ces 3 phlébites ont guéri.

Enfin les 13 décès ne sont pas tous imputables aux hémorragies de la délivrance proprement dite.

En effet : dans un cas, la mort est due à un placenta proevia ayant déjà saigné, dont l’hémorragie de la délivrance ne fut que l'épisode terminal.

Dans un cas, il s’agit d’une mort tardive le 15° jour due à une hémorragie cérébrale vérifiée anatomiquement. Par contre, 11 décès paraissent directement en rapport avec les hémorragies de la délivrance ou ses suites.

Voici le résumé des observations

Deux cas de mort où les signes d’hémorragie interne prédominent :

a) OBSERVATION N° 1.357, année 1925.

Primipare 30 ans. D.T.: 33 heures. Accouchement naturel 2 fœtus (3.140 gr., 3.250 gr.). Hémorragie intra-utérine. D.A. r heure 4o après. Placenta adhérent. Traitement médical. Transfusion. Inertie utérine. Hémorragie continue, Décès : 4 heures après.

b) OBSERVATION N° 1.293, année rg29 (déjà vue).

SRE

2° Quatre cas où des signes de shock s’'associent à l'hémorragie.

a) OBSERVATION N° 578, année 1920.

Primipare 27 ans. Travail 31 heures. Expulsion 2 heures. Accouchement naturel (1.700 gr., 1.060 gr.). Hémorragie ävant la délivrance. D.A. 1 heure après. Etat de shock. Mort 4 heures après l'accouchement.

b) OBSERVATION N° 1:85, année 1932.

Primipare 31 ans. Travail 24 heures. 2 forceps (2.300 gr. et 2.400 gr.). Hémorragie externe + shock 1 heure après. D.A. 1 heure 10 après l'accouchement. Nouvelle hémorragie + shock, Dècès 2 heures 20 après l’accouchement.

c) OBSERVATION N° 2.042, année 1933.

Secondipare 21 ans. Travail 3 heures 20. Accouchement naturel (3.150 gr. et 2.950 gr.). Hémorragie externe + shock. D'A. » heures après. Nouveau shock 3 heures après. Décès 10 heures après l'accouchement.

d) OBSERVATION N° 1.114, année 1935.

Primipare 29 ans. D.T.: 23 heures. Accouchement natu-

tel (2.300 gr. et 2.940 gr.). Hémorragie interne + shock. D.A!. > heures 0 après. Second shock 3 heures plus tard. Décès 7 heures après l’äccouchement.

3° Quatre décès sont le fait d'infection puerpérale survenue après hémorragie de la délivrance consécutives :

— 2 fois à des accouchements artificiels,

— 2 fois à des accouchements naturels.

a) OBSERVATION N° 673, année 1923.

Troisième pare, 31 ans. D.T.: 5 heures. Accouchement natures (3.150 gr. et 3.o7o gr.). Hémorragie avant la délivrance D.A. 1 heure 4o après. Septicémie à strepto. Décès.

b) OBSERVATION N° 846, année 1924.

Primipare, 33 ans. D.T.: 70 heures. Forceps (2.390 gr.). Version (2.600 gr.). .[nertie utérine. Hémorragie + shock. D.A. 45 minutes après. Septicémie. Décès le 40° jour.

c) OBSERVATION N° 290, année 1930.

Cinquième pare, 38 ans. D.T. 37 heures. Accouchement naturel (3.200 gr. + 2.540 gr.). Hémorragie externe + shock. D.A.:2 heures après. Compression de l’aorte Transfusion (200 gr.). Septicémie. Décès le 8° jour.

d) OBSERVATION N° 3.077, année 1938.

Secondipare 23 ans. D.T.: r7 heures 30. Extraction de ? siège (3.100 gr.). Face (2.550 gr.). Hémorragie externe. D.Al 1 heure 30 après, Septicémie. Décès.

4° Enfin : 1 décès par ictère grave.

OBSERVATION IN° 1.858, année 1937.

Primipäre 19 ans, albuminurique. D.T.: 4 heures. Forceps (2.370 gr.), Version (1.970 gr.). Délivrance naturelle : 35 minutes après. Hémorragie continue après la délivrance. . Révision utérine ne ramenant rien, Deux transfusions de 150 et 300. Hémorragie continue. Ictère grave. Décès le 4° jour.

CONCLUSTONS

Au terme de cette étude, on peut résumer les données de la statistique et essayer d’en tirer quelques directives thérapeutiques.

; Fréquence : 119 Cas sur 1.000 accouchements, soit 11,9 %.

Une telle fréquence ne se rencontre qu'au cours des grossesses gémellaires (grossesses simples, 2,70

# Date d'apparition

— 70 avant la délivrance, — 39 après délivrance naturelle, — 5 après délivrance artificielle, — 5 entre les 2 délivrances.

La fréquence des hémorragies après la délivrance est encore le propre des utérus inertes secondaires aux accouchements gémellaires.

3° Etiologie.

Toutes les causes rencontrées en dehors de la gémellité peuvent s’observer ici :

— 5 cas de Placenta proevia, — 3 cas chez les fibromateuses, — 3 cas de rétention placentaire partielle.

Mais là gémellité prédispose aux hémorragies par les facteurs suivants souvent associés :

1) Sur-distension utérine en rapport plus avec le poids des jumeaux qu'avec la quantité de

CNP OT

liquide. Ce poids habituellement ne dépasse pas 6 kilos.

Dans 37 cas, on l’a trouvé supérieur.

>) Durée du travail : souvent très longue : 1 ‘cas entré 31 'et 127 heures:

3) Durée de l'expulsion :

Dans 25 cas, entre 1 heure et 2 heures.

Dans 27 cas : 2 heures au plus.

4) Intervalle entre les 2 accouchements :

Dans »2 cas : plus de 30 minutes.

b) Fréquence des interventions et partant des

anesthésies :

54 femmes ayant subi 1 ou 2 intervenlions sous anesthésie générale.

6) Les placentas séparés :

60 cas de grossesse bichoriale à placentas séparés.

4° Clinique.

Les hémorragies survenant avant la délivrance sont les plus fréquentes. Les plus graves sont celles de la deuxième heure, elles s’accompagnent alors fréquemment de shock.

5° Pronostic.

La fréquence des hémorragies de la délivrance aggrave considérablement le pronostic des accouchements gémellaires qui sont ainsi grevés.

D'une mortalité importante :

— soit et surtout immédiate par hémorragie,

— soit secondaire par infection.

D'une morbidité non moins fréquente due au fait :

Tr —

— de l’hémorragie et son terrain anémique se-

* condaire qui prédispose à linfection,

— des manœuvres intra-utérines qu'elle nécessite.

6° Thérapeutique.

L'étude détaillée des facteurs de mortalité montre que les cas mortels sont le fait d’hémorragie survenant avant la délivrance :

— soit après accouchement artificiel, sous anesthésie, où l’on a rejeté la délivrance artifi- cielle systématique,

— soit après accouchement naturel où l’on a attendu trop longtemps (plus d’une heure), la délivrance naturelle.

Lorsque l’hémorragie survient, la thérapeutique mise en œuvre, malgré les moyens actuels, n’est pas toujours suffisante et efficace:

Nous avons vu le nombre de facteurs qui prédis-

posent aux hémorragies de la délivrance au cours des accouchements gémellaires.

Aussi, il nous semble logique d’orienter la thérapeutique vers la prévention ; il faut prévenir l’hémorragie et ses conséquences : shock et infection.

1) Prévenir l'hémorragie : c'est possible dans certains Cas.

a) après les accouchements artificiels sous anesthésie en faisant une délivrance artificielle systématique suivie d'injection d'hypophyse dans le muscle utérin et d’une injection intra-musculaire d’ergotine qui prolonge les effets de l’'hypophyse.

b) après les accouchements naturels en ne prolongeant pas l’attente de la délivrance natu-