CHAPITRE V

DIAGNOSTIC ERONOEE

Nous n'insisterons pas sur le diagnostic positif de l’'hémorragie qui est évident. Au chapitre précédent, nous avons exposé les symplômes très inconstants d’ailleurs qui, quand ils existent dans les affections pneumococciques déjà diagnostiquées, peuvent faire redouter au médecin averti une hémorragie soit gastrique, soit intestinale.

Il n’en est pas de même du diagnostic étiologique et c'est sur ce point que nous nous étendrons quelque peu.

Quels sont les caractères que doit présenter une hémorragie intestinale pour pouvoir être mise sur le compte du pneumocoque ?

Nous savons que nombre d’affections sont capables de déterminer de semblables hémorragies; sans parler des traumatismes abdominaux, il faut considérer les ulcères simples, soit gastriques, soil duodéno-inteslinaux, le cancer, la tuberculose, la lèvre typhoïde, la variole, le scorbut, le purpura, la scarlatine elle-même, certaines affections hépatiques amenant une gêne dans la circulation porte, notamment la cirrhose de Laënnec ; enfin certaines intoxications.

[Il faudra donc chercher, suivant les cas, à éliminer ces affections. Une hématémèse, une hémorragie intestinale survenant au cours d’une pneumonie diagnostiquée cliniquement et bactériologiquement pourront être attribuées au pneumocoque si dans l'examen du malade on n'a pas trouvé de traces des maladies hémorragipares signalées plus haut.

Mais il apparait que pour avoir un signe de certitude absolue

En) Ces

il laut avoir recours aux méthodes de laboratoire. C'est là qu'entre en jeu l'examen du sang ou du liquide hémorragique expulsé, examen direct ou après ensemencement, ou encore l'inoculalion aux animaux réceplils, tels que la souris, le lapin, elc., comme l'ont fait avec succès Garnier et Schneider. I faut savoir qu'un résultat négatif ne doit pas faire rejeter l’action du pneumocoque; si une petite quantité de sang a séjourné un certain temps dans l'estomac au contact du suc gastrique, la vitalité du microbe à pu être diminuée ou anéantie complètement ; il est évident alors qu’un ensemencement ou une inoculation ne donneraient pas de résultats.

Il faut se rappeler aussi que l’hémorragie peut être due à l'action de la toxine pneumococcique seule, comme l’ont montré les expériences de Carnot et de Fournier.

Au contraire, dans certaines observations, comme celle de A. Mathieu (de Milan), on a trouvé de véritables embolies diplococciques. Dans celle de Dieulafoy (Obs. 1), à l’examen anatomo-pathologique, il y avait tellement de pneumocoques dans le tissu conjonctif, dans les capillaires, que Dieulaloy crée le néologisme de « pneumocorragie ».

En définitive, en présence d’une pneumonie franche confirmée et après avoir écarté les autres affections hémorragipares il y aura de grandes présomptions sinon certitude pour meltre l’'hémorragie sur le compte du pneumocoque. Cependant il ne faut pas oublier qu’il existe souvent des pneumonies, maladies intercurrentes, qui viennent abréger l'évolution de nombre d’affections chroniques.

Il ne faudra pas attribuer aux unes ce qui devrait revenir aux autres.

Et maintenant en présence d’un cas semblable au nôtre, en présence d’une pneumococcie, comment rechercher cette étiologie? Comment différencier notamment l'hémorragie de la pneumococcie de celle de la fièvre typhoïde ?

Tout d’abord, s’il s’agit d’une hématémèse, il faudra penser de préférence au pneumocoque, car il est rare que le bacille d'Eberth occasionne des lésions au niveau de l'estomac. Cependant on a

se rapporté des lésions de cet organe dues au bacille d'Erberth (Fox, Cornil, Chauffard).

En outre dans la fièvre typhoïde l’hémorragie survient plus tardivement : fin du deuxième septénaire et surtout dans le courant du troisième, Les jours précédents on a noté une diarrhée abondante qui est presque constante dans la dothiénentérie. Il est vrai que nous savons que les phénomènes entéritiques, voire dysentériques, existent au cours de la pneumococcie, quoique infiniment moins fréquents.

Nous ne parlerons pas des signes généraux de la fièvre typhoïde qui, quand ils existent, permettent un diagnostc rapide, mais il y a des cas où l'absence des symptômes classiques de cette affection complique beaucoup le problème.

Le séro-diagnostic el surtout l’hémoculture du bacille typhique, presque toujours positive el que l'on peut faire dès les premiers jours, nous viennent en aide; encore faut-il savoir que le bacille paratyphique B a été signalé dans le sang d'un pneumonique par Lemierre.

Une fois l'éberthémie éliminée, peut-on d’après l'hémoculture incriminer à coup sûr la pneumococcie ? Autrement dit, doit-on accorder à cette épreuve biologique la confiance qu’on lui accorde pour la typhoïde ou les paratvphoïdes ?

Malheureusement non. Au cours des pneumococcies, l’hémoculture est loin d'être toujours positive, même lorsqu'on prend la précaulion d'ensemencer d'assez grandes quantilés de sang, 20 à 30 centimètres cubes environ. C'est qu'il n’y a pas pneumococcémie permanente, mais décharge microbienne dans le sang d’une façon intermittente; en tous cas, en admettant la présence constante du pneumocoque dans le sang, il faut, comme le disent Cotoni, Truche et M'"° Raphaël, «avant tout distinguer entre la présence des germes dans le sang et leur multiplication. »

Lorsque l’hémoculture est positive, cela indiquerait justement cette multiplication et il faut craindre alors une gravité toute particulière de la maladie.

Cotoni, Truche et Me Raphaël sur 35 malades examinés

ET

n'ont trouvé de résultats posilifs que dans 9 cas. Les proportions des autres auteurs sont à peu près concordantes. Joltrain (1911) 10 sur 30, Avery, Chickering, Cole et Dochez (1917) 136 sur 448 pour ne citer que les plus récents (1).

I résulte de ce que nous venons de dire que dans certains cas, surtout au début, on pourra être embarrassé pour établir un diagnostic ferme.

C'est alors que les localisations plus ou moins tardives du pneumocoque, mais qui manquent rarement de se produire, pourront nous venir en aide.

Dans notre cas, c'est la présence du pneumocoque décelé dans l'urine et presque en même temps ia découverte d’une pleurésie purulente dans le pus de laquelle on trouva le preumocoque — après l'avoir soupçonné d’après les caractères macroscopiques de ce pus — qui permirent d'attribuer l'hémorragie intestinale récente à sa véritable cause.

En résumé, il nous parait donc nécessaire — tout en ne négligeant pas la grande valeur des symptômes cliniques — d'avoir rencontré le pneumocoque en abondance soit dans le liquide hémorragique expulsé, soit dans le sang circulant : hémoculture, soit enfin au niveau ‘d’une localisation pathologique prédominante dans un organe (poumon, plèvre, péritoine, etc.).

Une fois le diagnostic établi, quel doit être le pronostic de cette complication? Nous ne pouvons mieux faire pour répondre à cette question que de laisser parler les faits. Sur 9 observations que nous rapportons 5 fois la mort survint: c’est donc une complication grave et le pronostic doit être de ce fait extrèmement réservé.

Mais ce pronostic est intimement lié à la maladie causale et nous avons dit précédemment que c'est surtout dans les aflections pulmonaires graves que l’on rencontre l'hémorragie; l'expérimentation elle-même nous a montré que c’est en augmentant la virulence du pneumocoque que l'on arrive à ce stade ultime.

(4) Voir pour plus de renseignements : Corot, Trucñs et Mile RaPHAËL : « Pneumocoques et affections pneumococciques ». Masson, 1922.

L'hémorragie du tube digeslif au cours des affections à pneumocoques ne porte donc pas entièrement en soice pronostic peu favorable, mais par le fait mème qu'elle est facteur d’une maladie causale généralement grave.