ÉTUDE CLINIQUE

Les observations rapportées au chapitre précédent, concernant toutes des hémorragies du tube digestif survenues chez des malades atteints d'infections pneumococciques, viennent nous apporter des faits cliniques qui pour être rares n’en sont pas moins intéressants et qu'il importe de considérer et d'apprécier.

Schneider qui a étudié en 1905 « les complications intestinales au cours de la pneumonie », les a divisées en trois classes :

a) Forme entéritique simple; b) Forme dysentérique ; c) Forme ulcéreuse et hémorragique.

Les formes entéritique simple et dysentérique — la première de beaucoup plus fréquente que la seconde — ne nous arrêteront pas au cours de ce travail. Quant à la troisième, il nous semble que si elle correspond bien quelquefois à une réalité anatomopathologique, elle ne répond pas en clinique à une forme suffisamment bien définie. En effet, il faut distinguer érosion et ulcération et la forme hémorragique n’est pas toujours ulcéreuse (Obs. IT de Dieulatoy, il n’y avait même pas trace d'érosion), pas plus que nous ne pouvons affirmer que la forme ulcéreuse soit toujours hémorragique au sens clinique du mot (Chambers, Claus, Lemierre, etc.). On nous objectera sans doute que chaque fois qu'il y a ulcération d’une partie quelconque du tube digestif, cette ulcération saigne et la recherche de ce sang fournit d’ailleurs un élément souvent utilisé et qui rend de grands services dans le diagnostic d’un certain nombre d’affections digestives. Mais il faut distinguer ces hémorragies occultes — telles qu'on a l’habi-

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tude de les appeler — des grandes hémorragies : hématémèses ou entérorragies (voire mélœnas macroscopiquement apparents) qui constituent à elles seules une complication.

Il nous semble qu'il faudrait dédoubler cette troisième lorme ulcéreuse et hémorragique en ses constituantes et nous aurions alors à considérer :

4° La forme ulcéreuse propre, ne se manilestant généralement par aucun symptôme clinique immédiat, à moins qu'elle n'aboutisse à la perforation. Cette forme passe très fréquemment inaperçue et depuis les travaux de Chantemesse et Widal, Lelulle, Dieulafoy et de son élève Gandy, nous savons que nombre d'ulcères vrais ou d’exulcérations de l'estomac, du duodénum, ont pour origine une toxémie ou une septicémie qui se sont produites à un moment quelconque de l'existence.

Or la loxine du pneumocoque et le pneumocoque lui-même n'échappent pas à la loi commune, témoins les expériences de Griffon et Bezançon reproduisant expérimentalement les ulcérations chez le cobaye, témoins les constatations cliniques de Griffon venant (contrairement à-l’ordre habituel) corroborer chez l'homme les résultats expérimentaux obtenus chez l'animal, témoins enfin de nombreuses autres observalions où des ulcéralions, des exulcérations ont été rencontrées au niveau du tube digestif à l’autopsie de pneumoniques, alors que ces lésions ne s'étaient manilestées par aucun signe qui eut permis de les soupçonner pendant la vie. Dieulafoy en rapporte un cas dans la thèse de Collin « exulceratio du duodénum » chez un homme de quarante ans mort au 13° jour d’une pneumonie grippale gauche.

Laisné, Billard, Chambers, Claus, Colombo, Simmonds, Krannhals, Hagenbach, Lemierre el J. Lévesque, etc., publient des observations semblables où des ulcérations dues au pneumocoque ou à ses loxines, restées mueltes — sauf dans les cas de Claus et de Hagenbach où se produisirent des signes de perforation (douleur violente, péritonite) et dans celui de Lemierre où la maladie, compliquée d’anurie précoce, évolua vers le collapsus — furent découvertes à l’autopsie.

2° La forme hémorragique qui peut être simplement une

complication de la précédente (comme la forme dysentérique peut succéder à une entérite simple) ou bien au contraire être complètement autonome.

Cette forme doit comporter l'évacuation de sang — soit rutilant, soit transformé au cours de son séjour dans les voies digestives — et constituant par elle-même un symptôme clinique évident. Les hémorragies occultes que l’on ne décèle que grâce à des procédés chimiques plus ou moins compliqués — réactions de Weber, de Meyer-Kastle, de Thévenon — doivent être considérées, au contraire, comme relevant de la forme ulcéreuse simple et peuvent servir à en faire le diagnostic au cours des affections à pneumocoques.

J'ajoulerai même qu’on devrait les rechercher systématiquement et que leur reconnaissance pourrait servir éventuellement à influencer le traitement de façon à éviter les perforations toujours à craindre en pareil cas.

L'observation de Claus où une perforation de la petite courbure de l’estomac et du côlon descendant, suivie de péritonite généralisée survenue dix jours après l’entrée en convalescence d’un pneumonique, permei de nous faire supposer qu'un traitement diététique rigoureux combiné au repos absolu eût peut-être permis d'éviter une complication mortelle.

Et maintenant que nous avons établi celle distinction, nécessaire à notre avis, comment se présentent les hémorragies du tube digestif dans les pneumococcies localisées ou non ?

Les observations que nous avons rapportées nous indiquent que c'est au cours de la pneumonie que se montrent ces hémorragies de préférence, puisque, sur 9 cas, 8 fois il y avait pneumonie, 1 fois seulement dans notre observation il y avait preumococcie sans localisation, du moins au début.

C'est aussi dans les pneumonies graves qu'on les trouve de préférence ou quand cette affection survient chez des sujets débilités ou éthyliques (Obs. I, IF, IT, VI, VIT, VIT, IX).

Dans le Cas V de Vialard par contre, c’est au cours d’une pneumonie légère chez une jeune fille de dix-sept ans que survint l’entérroragie.

Dans le cas de Mathieu, on ne notait pas une gravité particulièrement inquiétante de l’affection en cours.

La plus grande fréquence de la complication chez l'homme entre trente-deux et cinquante et un ans est manifeste dans Îles observations rapportées ; une seule fois elle est survenue chez une jeune fille de dix-sept ans (Obs. V), une autre fois (Obs. VI chez un homme sur lequel Mathieu ne donne aucun renseignement d'ordre clinique.

Quant à la date d'apparition de ces hématémèses ou entérorragies, elle varie en général du cinquième au douzième jour. Jamais dans les cas où nous avons pu trouver des précisions elles ne sont apparues avant le cinquième jour; chez deux malades elles ont eu lieu le sixième jour, chez deux autres le douzième jour; dans un seul cas (VI, Vialard) des hémorragies intestinales ont été observées tardivement le vingt-septième et le vingt-huitième jour. Dans notre cas il est assez difficile de préciser le début exact de l'affection: il n’y a pas eu de grand frisson solennel, aucun des signes classiques du début de la pneumonie. Quoi qu'il en soit, la constatalion de sang vermeil évacué par l'anus à été faite assez tardivement, douze jours après l'entrée du malade à l'hôpital; cette entérorragie avait été précédée de mélæna huit jours avant.

Et maintenant y a-t-il des indices permettant de prévoir l'apparition de cette complication? Nous avons cherché dans les observations et n'avons pas trouvé de signes prémonitoires absolument évidents et constants. Cependant, très nettement, Vialard (Obs. V et VI) a noté une chute de la température dans la journée qui devait précéder l'hémorragie.

Le thermomètre est descendu à 36,5 dans le premier cas, pour remonter légèrement après. De même le malade a présenté la veille une syncope suivie de grande faiblesse générale. Dans le deuxième cas, l’avant-veille de l'hémorragie le malade accusait une température légère avec sensation de bien être qui aurait pu faire espérer l’approche de la convalescence: mais la veille, changement brusque, sensation de faiblesse générale, pâleur du visage avec obnubilation de la vue et de l’ouïe, tous

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phénomènes s’accompagnant d'une brusque chute de température. C'est le lendemain qu'une abondante entérorragie (500 grammes) se produit. Au contraire dans le Cas I de Dieulaloy, la veille de l’hématémèse le malade passe une mauvaise nuit avec insomnie, agitation, douleurs gastriques et nausées. La température ne subit pas de modifications appréciables.

Dans le cas de Garnier-Schneiïder, la diarrhée sanglante fait son apparition dans une période d'apyrexie relative, mais la chute de la température avait été progressive.

Dans notre observation, nous voyons qu'une chute de température notable — de 40° à 38° — s’élail produite la veille d'un mélæna assez abondant. De même, deux jours avant l'expulsion de sang vermeil, il y eut une baisse de 39,5 à 38,2 (vespérale).

Il peut donc se produire dans certains cas une chute plus ou moins brusque de température dans ies jours qui précèdent immédiatement l'hémorragie; cette chute, qui apparait sans le cortège habituel de la crise pneumonique (décharge urinaire chlorurée, sueurs, etc.) el sans grosse modification des symptômes locaux, doit faire tenir le médecin sur ses gardes.

L'hémorragie une fois produite, la température peut présenter également quelques modifications, sans parler des hypothermies succédant aux grandes pertes de sang avec phénomènes de collapsus. Dans l’observalion que nous rapportons la courbe a présenté le type inverse le jour du mélæna et le jour de lévacuation de sang vermeil; la courbe du pouls à suivi constamment celle de la température.

Dans l'observation de Tourtoulis-bey (du Caire) le pouls est monté à 135 pour une température de 39,8, la veille de l’entérorragie.

Dans celle de Rathery-Chauffard, il y eut 145 pulsations pour 39° le jour de l'hémorragie et à partir de ce Jour le pouls devenait incomptable alors que la fièvre tombait, tous symplômes évidemment d’un fâcheux pronostic.

Dans les autres cas rien à signaler de ce côté.

La tension artérielle (prise au Pachon) dans la période pré-

Er hémorragique de notre observation se montre plutôt faible avec minima peu élevée. Nous ne l'avons pas trouvée mentionnée dans les autres cas.

Quoi qu'il en soit, nous rappellerons que de nombreuses constalations faites par divers auteurs (Gilbert et Castaigne, François et Raynaud) au cours de la pneumonie ont montré tout à fait au début de l'affection pneumonique une tension un peu élevée, puis à la période d’étal une hypotension manifeste sur laquelle d’ailleurs, comme sur le pouls et la température, on peut s’appuyer pour élablir un pronostic.

Ces hémorragies du tube digestif dont nous venons de signaler quelques caractères généraux présentent enfin une physionomie particulière suivant qu'elles s’extériorisent sous la forme ‘d'hématémèses ou sous la forme d’entérorragies.

Ces deux modalités peuvent elles-mêmes impliquer le caractère rutilant du sang ou au contraire l'aspect noirâtre, poisseux de ce liquide s'il a séjourné un certain temps dans les voies digestives.

Il résulte de l'étude des observalions que les hématémèses ont élé vis-à-vis des hémorragies inteslinales dans la proportion de deux à sept, c’est-à-dire environ 28 °/,.

Le sang évacué sous forme d'hémalémèse s'est présenté dans les deux cas de Dieulaloy sous la forme de liquide noirâtre, marc de café.

Dans les entérorragies, la plupart du temps il a été évacué à l’état à peu près pur : liquide rouge foncé (Rathery), noirâtre (Vialard), rouge (Tourtoulis-bey), vermeil dans l'observation que nous rapportons.

Dans le cas de Garnier-Schneider, au contraire, ce fut une « selle diarrhéique sanglante ».

Il nous reste maintenant pour compléter cette étude à mettre en relief l'originalité des phénomènes particuliers relatés dans notre observalion.

Là, en effet, le mélœna survenu six jours après l’entrée du malade à l'hôpital, l’entérorragie succédant à une semaine d’intervalle, le tout chez un homme présentant un état infectieux

aigu, caractérisé par de la température, des urines rares, etc., sans aucune localisation organique appréciable par les moyens cliniques habituels, constituait un phénomène bien troublant qu'il était difficile d’étiqueter à moins de l’attribuer à une dothiénentérie.

C'est en effet le diagnostic que l’on posa chez le malade, d’autant plus aisément qu'il y avait eu récemment expulsion d'un tœnia ; Chauffard, comme l'on sait, a insisté particulièrement sur ce phénomène dans l’étiologie de l'infection éberthienne.

Mais après une séro-réaction de Widal T.A.B. négative, des hémocultures successives sur bouillon, sur bile, et une biliculture (après tubage duodénal) également négatives, quel était le diagnostic le plus vraisemblable ?

C'est alors qu'apparurent des phénomènes particuliers qui permirent de trouver la clef de l'énigme. En effet, on trouve des signes de pleurésie séro-fibrineuse légère à Rivalta positif le 14 juin. Mais ce n’est que quinze jours plus tard, le 30 juin, que le diagnostic est posé définitivement lorsque la ponction pleurale ramène un pus louable, jaune, abondant, où l'examen baclériologique (pratiqué par M. le Professeur agrégé Mauriac) décèle du pneumocoque. On trouve au même moment des pneumocoques dans l'urine (D° Damade).

L'hématurie qui était apparue au cours de cette évolution paeumococcique entre bien dans le cadre de l'affection, comme l'a montré depuis longtemps Caussade dans son étude sur le rein pneumonique. À aucun moment on ne décela de cylindres d'aucune sorte.

L'évolution de l'affection, malgré l’hémorragie assez abondante, malgré toutes les autres localisations du pneumocoque sur divers organes, se lermina favorablement et au bout de trois mois le malade quittait l'hôpital.