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caillot étaient restées adhérentes des cellules arrondies ou polyédriques qu'il était facile de reconnaitre comme étant des cellules de la granulosa d’un follicule ovarien. La plupart de ces cellules étaient tuméfiées, augmentées de volume.

Les coupes de l'ovaire nous ont montré des lésions absolument identiques au niveau des divers points considérés. Il était assez difficile de reconnaître avec précision les limites du kyste rompu, car, au niveau de son point d’implantation, le parenchyme ovarien était le siège d’une infiltration sanguine extrême. Cependant, en étudiant un certain nombre de coupes voisines, il fut possible de se rendre compte que la paroi du kyste était formée par une sorte de membrane fibreuse, dense, contenant des vaisseaux sanguins nombreux et très dilatés. Cette couche se continuait sans ligne de démarcation avec le stroma conjonctif de l’ovaire dont elle n’était qu'une condensation; en de nombreux points les faisceaux conjonctifs étaient complètement dissociés par le sang extravasé. La surface externe du kyste était, dans la plus grande partie de son étendue, dépourvue de tout revêtement épithélial et recouverte de placards de fibrine; mais en certains points particulièrement favorables, on retrouvait des débris d'une couche épithéliale formée par des cellules cubiques, à noyau fortement coloré, disposées en trois ou quatre assises. C’étaient des cellules de la granulosa folliculaire, et cela nous permettait d'affirmer que l'hémorragie s'était faite dans un follicule kystique. On retrouvait, d’ailleurs, à la surface extérieure de ce kyste, un revêtement de cellules cubiques, plus ou moins aplaties qui se continuaient avec l’épithélium superficiel de l'ovaire. Ceci montrait bien que le kyste s’était développé dans l'épaisseur de l'ovaire et s'était ensuite partiellement énucléé.

L’ovaire contenait un certain nombre de kystes de dimensions variables, La plupart de ces kystes étaient des kystes folliculaires. Tous ceux qui avoisinaient le kyste

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hématique rompu étaient remplis de sang et très distendus. On trouvait, par ailleurs, un assez grand nombre de follicules en voie de maturation et quelques corps jaunes à un stade de régression plus ou moins avancé.

En somme, nulle part de villosités choriales; il s’agit bien d'un kyste folliculaire hémorragique que l’hémorragie a tout d’abord distendu et qui s’est rupturé ensuite.

OBsErvATION VII (Jayle, Soc. de Chir., Paris 27 janvier 1909.)

De l’hématocèle par rupture d’un kyste hématique de l'ovaire.

Mlle X...,quarante-deux ans, vierge. Réglée vers quatorze ou quinze ans. Règles régulières, très abondantes, douloureuses, jusque vers l’âge de trente-trois ans, durant sept Jours. Jamais de pertes blanches.

Les douleurs, en dehors des règles, ont débuté en octobre 1907. Le malade a ses règles le 13 octobre après un voyage et il reste à la suite une sensation de pesanteur qui disparut au bout de quelques jours. En même temps la malade se trouve très faible et ne peut marcher que courbée. Tous les phénomènes disparaissent au bout de huit jours jusqu'à l'apparition desrègles suivantes, en novembre, qui viennent comme d'ordinaire. À la suite de ces règles, la malade souffre encore pendant huit jours, puis elle est de nouveau bien pendant quinze jours. Le 4 décembre, les règles vien nent avec six jours d'avance, cette fois moins douloureuses, aussi abondantes et durant sept jours. La malade reste fatiguée les huit jours qui suivent, et vers le ro ou 12 décembre elle vomit toute une journée. Le 6 Janvier les règles reparaissent. Le troisième jour en revenant des water-closets, la malade est prise de fortes douleurs abdominales en même temps que d’étourdissements et elle n'a pas la force de se déshabiller. Depuis ce moment les douleurs n’ont plus disparu. Les souffrances ont été très grandes jusqu’à la fin des règles et ont persisté après. Les douleurs

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siègent dans les cuisses, les reins, dans tout l’hypogastre, particulièrement au milieu et à gauche. À droite aucune douleur. Vers le 9 janvier, il y a eu quelques vomissements. Au moment où les douleurs étaient le plus fortes, les mictions étaient également douloureuses. La malade était constipée depuis octobre. Les premiers jours des règles, elle ne pouvait aller à la selle; le quatrième ou le cinquième jour elle avait une évacuation et en même temps les douleurs de ventre commençaient très vives. Il est probable que la contraction intestinale était provoquée par le début de l’hémorragie intra-pelvienne.

L'état général de la malade est médiocre, la malade très maigre, très anémiée, ne peut se tenir debout sans se plier en deux.

Examen physique. — L'examen est rendu difficile par suite de la présence de l’hymen qui est un peu sclérosé et dont l'orifice est étroit; cependant on arrive à sentir que tout le pelvis est occupé par une masse qui fait corps avec le col et qu’on suppose être l'utérus volumineux, contenant sans doute un fibrome flanqué à droite et à gauche de masses annexielles, le tout compliqué de péritonite.

Opération le 19 janvier 1908. — Anesthésie à l’éther. Dès l'ouverture de la cavité péritonéale, on voit que les anses grêles adhèrent au péritoine sus-pubien. En les reclivant avec le doigt, on détache des fausses membranes, et il s'écoule un peu de liquide qu’on recueille aussitôt sur des compresses. Avant d'aller plus loin, on protège avec le plus grand soin tout le haut de la cavité péritonéale, et on place l’écarteur mécanique, on détache les anses intestinales, et l'aspect du pelvis rappelle tout aussitôt celui de la grossesse extra-utérine avec hématocèle. Au cours de cette libération, très rapidement, on ouvre un grand foyer sanguin. La quantité de sang est évaluée à près de trois quarts de litre. Le sang est noir et poisseux. A la surface de la poche et en haut se trouvent quelque traînées de fibrine que tout d'abordon avait pris pour des traînées purulentes.

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Peu à peu, au fur et à mesure qu'on se débarrasse du contenu de l’hématocèle, on finit par reconnaître l'appareil utéroannexiel; l’utérus est gros du double volume qu'il devrait avoir chez une femme vierge. On cherche s’il n'existe pas une grossesse extra-utérine droite ; la trompe est prolabée et perdue dans le liquide d’hématocèle; on la libère et on l’enlève; on s'aperçoit alors que l'ovaire est en place et ne présente aucune lésion. La trompe enlevée n’est d’ailleurs que fortement congestionnée et un peu épaissie, son extrémité est libre, d'apparence saine. On cherche alors à gauche ; on enlève encore du sang et on trouve les annexes qui paraissent bien être l'origine de l’hémorragie, car l’épanchement est plus abondant de ce côté et qu’en outre les annexes sont le siège, même pendant l'opération, d’une petite hémorragie, On pense trouver à leur niveau une grossesse tubaire mais on ne voit aucune lésion de ce genre; la trompe présente les même caractères que de l’autre côté, mais l'ovaire contient deux petits kystes rupturés et dont l’un, noirâtre, laisse suinter du sang. Ces annexes sont enlevées.

La question se pose alors de l’hystérectomie ; mais comme l'intervention a déjà duré près de cinquante minutes, que l’opérée est très faible, qu’il existe une circulation pelvienne très développée, que la malade étant vierge et l'hymen assez serré, la désinfection vaginale nesera pas facile, on se décide à pratiquer l’hystéropexie par quatre points au catgut, unissant les parties antéro-latérales de l'utérus au péritoine pariétal. Il reste donc l’utérus avec l'ovaire droit. L'hémostase parfaite est impossible, tout le pelvis étant dénudé et suintant, On place un grand drain allant jusqu'au fond du Douglas et quatre mèches. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires : bonnes sauf un peu d’anurie le deuxième jour. Guérison au bout d’un mois.

Examen des pièces par M. Latteux, chef du laboratoire de M. le professeur Pozzi.

1° Trompes. — Les deux trompes minutieusement exami-