CHAPITRE IV

FIBROMES UTÉRINS ET HÉMATOCÈLE

Dans notre étude anatomique précédente sur les altérations des trompes des ovaires, nous avons déjà signalé la coexistence avec les lésions des annexes de dégénérescence myomateuse de l'utérus; il faut voir là plus qu’une simple coïncidence, soit que le fibrome utérin provoque les altérations des annexes, soit que tous deux relèvent d'une même origine, que nous ne pouvons d’ailleurs déterminer.

Indépendamment de ces lésions de voisinage, les fibro-myomes utérins peuvent se compliquer d’hémorragies intra-péritoneales plus ou moins abondantes, et rappelant de tout point le tableau clinique de l'hématocèle. |

Cette complication n’est pas signalée dans les traités classiques, nous n’en trouvons mention ni dans le livre de Pozzi en France, ni dans ceux de Veit en Allemagne, et de Lawson Tait en Angleterre. Poncet n’en parle pas non plus dans sa thèse d'agrégation mais quelques années plus tard, dans son article si complet du Dictionnaire Dechambre, il cite un cas personnel. Dans l'intervalle, en 1882, Laroyenne et son élève

ee Soller en avaient publié trois cas observés dans leur service de la Charité, en un court espace de temps; au sujet de ces observations, ils admettaient comme cause possible de certaines hématocèles la pachypéritonite hémorragique, mais pour la première fois ils attiraient l'attention sur la possibilité de rupture des nombreux vaisseaux qui sillonnent la surface externe des gros fibromes utérins. Laroyenne rappelait un cas où, au cours del’opération, « le simple passage de la main sur la tumeur fibreuse avait amené la rupture d’un des vaisseaux de la surface et déterminé une hémorragie assez abondante. » Nous ne nous permettrons pas de douter de la haute valeur clinique de ces observations, et seule l’époque déjà lointaine, où les malades furent traitées, explique l’on puisse reprocher à ces trois cas le défaut de contrôle anatomique. Le même reproche s'adresse aussi à une observation d’A. Pollosson, citée dans la thèse de Perrier, la malade ne fut pas opérée et l’épanchement sanguin mit plus de dix-huit mois à se résorber.

Nous restons de la sorte en présence de huit observations, réunies dans les thèses de Perrier, puis de Lemoine, toutes pourvues d’un examen anatomique des pièces prélevées, sur lesquelles on put déterminer avec exactitude l’origine du liquide sanguin épanché dans le péritoine.

La structure du fibromyome semble avoir peu d'importance, elle n’est généralement pas indiquée dans les observations ; toutefois, dans celle de Stein, l’auteur dit que « la tumeur est de consistance molle, les vaisseaux sanguins et lymphatiques sont nombreux et di-

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latés. Partout on constate des phénomènes de stase, et par places de l’æœdème consécutif. » Le poids de la tumeur est presque toujours très élevé : 2.900 et 3.200 dans deux cas de Tédénat, 1.600 dans celui de Pollosson. Clarke dit que la tumeur enlevée par lui, était énorme. Il semble donc queles gros fibromes soient plus propres à donner descomplications hémorragiques.

Jl est curieux de noter que le tissu myomateux, dont la structure est si peu vasculaire, qui ne saigne pas sur la tranche de section, détermine aucontraire des troubles vasculaires très marqués au niveau de ses surfaces. Cette vascularisation si développée au-dessous de la muqueuse utérine, est bien connue depuis longtemps, c'est elle qui nous explique que les métrorragies soient un des symptômes les plus constants des fibromes utérins. Elle est tout aussi intense au-dessous du feuillet péritonéal, et c’est d’elle dont nous nous occuperons 1c1.

Cette notion paraît en effet évidente, si l’on songe à l'aspect spécial présenté par les gros fibromes au cours des laparotomies. On voit alors tout autour de la tumeur le tissu sous-péritonéal sillonné de grosses veines irrégulières, tortueuses, enroulées sur elles-mêmes, et dont le calibre peut atteindre celui d’une radiale, d’une plume d’oie. L'aspect est très superposable à celui que donne un utérus gravide. Grossesse et fibrome utérin réagissent en effet de façon presque analogue en amenant une congestion intense de tous les vaisseaux pelviens et surtout du système veineux. L'aspect est encore plus caractéristique lorsque l’épiploon est venu se souder sur le fond utérin, et ajoute encore sa propre

PA à Rs vascularisation à celle déjà si développée de la tumeur. On sait quelle est alors la difficulté de l’hémostase de tous ces vaisseaux qu’il faut sectionner entre deux ligatures, d'autant que leur paroi se déchire aisément, et que leur ouverture donne vite des hémorragies presque inquiétantes.

Il semble qu’il y ait ici une fragilité toute spéciale des vaisseaux veineux, assez comparable à celle de ces dilatations veineuses que l’on retrouve au niveau de la vulve au cours de la grossesse, et qui, elles aussi, se déchirent et saignent abondamment au moindre contact.

Les déchirures, qu'on a tant de peine à éviter au cours des opérations, peuvent se produire spontanément, outout au moins reconnaissent une cause insign1fiante, un léger traumatisme, une hypertension sanguine de quelque nature qu’elle soit. On opère alors ces malades pour des signes d’hémorragie interne, on découvre un fibrome qui pouvait être ignoréde la malade et ec n’est qu’à un examen méthodique des pièces prélevées que la source de l’hémorragie peut être précisée. Rokitansky, découvrit une rupture d’une veine sous-péritonéale pour expliquer un gros épanchement sanguin dans la cavité péritonéale. Dans un cas opéré par A. Pollosson, « à la partie moyenne du fibrome, une grosse veine présentait une déchirure évidente dans laquelle on constatait un caillot qui faisait saillie au dehors et se prolongeait dans le calibre de la veine ». La déchirure veineuse plus large encore dans le cas de Stein fut mesurée et atteignait 4 à 5 millimètres ; il faut ajouter que l’écoulement sanguin fut si rapide,

que la malade mourut malgré l'intervention. Dans un cas de Tédénat, rapporté par Lemoine, on trouva, «au niveau d’un noyau myomateux accessoire, de gros sinus veineux dont un, situé à la partie postérieure de la tumeur, état percé de menus orifices par où se faisait l’hémorragie ».

D’autres fois la lésion n’est pas aussi localisée, la suffusion sanguine se fait plutôt en nappe. La suffusion sanguine et la destruction de la couche épithéliale, rendant possible l’hémorragie intra-péritonéale, sont le fait de la torsion d’un noyau myomateux autour de son pédicule. Il en était ainsi dans deux cas rapportés lun par Martin, l’autre par Steinbuchel, dans ce dernier, la torsion plus ancienne ou plus accentuée s’accompagnait de sphacèle de la tumeur. Il faut admettre qu’il se produit alors des accidents rappelant ceux qui sont occasionnés par la torsion du pédicule d’un kyste de l'ovaire : les artères à paroi plus résistante continuent leur apport sanguin, alors que les vaisseaux veineux à paroi plus flasque, plus dépressible, sont comprimés du fait de la torsion ; il en résulte une augmentation de la tension par défaut de retour du sang, augmentation de pression qui a pour résultat la rupture d’un vaisseau sanguin, ou l’extravasation sanguine à travers des parois dilatées. À ce propos, Martin fait remarquer que la seule différence avec la torsion du kyste de l’ovaire, c’est que dans la torsion d’un fibrome le sang ne peut s’'épancher à l’intérieur d’une cavité préexistante, développée aux dépens de la tumeur, et il se déverse alors en pleine cavité péritonéale.

Le fibrome peut enfin se comporter comme un corps

PA ES étranger, et à ce titre donner des hémorragies, soit de cause purement mécanique par frottement répété au niveau d’un point résistant,tel que le promontoire avec ulcération de la tumeur et hémorragie consécutive, soit par formation d'adhérences inflammatoires. Si ces adhérences très vasculaires viennent à se déchirer, à se rompre, les vaisseaux qu'elles contiennent atteints dans leur continuité, donneront issue à une quantité souvent abondante de sang, qui formera dans le point déclive du péritoine une hématocèle pelvienne typique comme il advint dans une observation relatée par Lemoine.

Nous abordons, avec la rupture de ces adhérences, les altérations du péritoine, et nous en arrivons à discuter la valeur de pachypéritonite hémorragique dans la formation de l’hématocèle. Il n’est pas douteux que, dans la plupartdes cas quinous occupent la séreuse péritonéale est dépolie au niveau de sa surface, épaissie dans sa structure, irritée qu’elle est à tout instant par la présence d'un fibrome utérin jouant le rôle d'un véritable corps étranger plus ou moins mobile à l'intérieur de la cavité péritonéale. De la présence presque constante de ces altérations, à conclure que la pachypéritonite est la cause de l’hématocèle, il y a encore loin. La réaction péritonéale n’est que la réaction de voisinage de l’altération de l'organe sous-jacent. Il faut de parti pris rechercher pour expliquer l’hémorragle une cause plus appréciable et nous voyons que dans nos observations celle-ci put toujours être retrouvée.

Ge qui domine en somme l’étude anatomique de cette

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question des hémorragies intra-péritonéale au cours de l’évolution des fibromes utérins, c’est le grand développement et la dilatation des vaisseaux veineux sous-péritonéaux, avec possibilité de rupture à l’occasion d'une hypertension veineuse de quelque nature qu'elle soit. On pourrait se demander si cette déchirure n'est pas facilitée par l’état des parois des vaisseaux, si en plus de la dilatation mécanique de leur lumière, ils ne présentent pas des altérations histologiques de leurs différentes couches. A priori nous ne saurions le croire; nous avons déjà assimilé à ce point de vue, grossesse normale et gros utérus fibromateux, et de même qu’on voit dans la grossesse les vaisseaux revenir sur eux-mêmes, l’accouchement terminé; de même les troubles circulatoires doivent disparaître après ablation de la tumeur qui les provoquait. L'examen histologique des vaisseaux déchirés n’a été pratiqué qu’une seule fois, dans l'observation de Stein, et le résultat vient confirmer notre manière de voir.

OBsEervATION XXII (Rokitansky, Lehrb. der pathol. Anal., 1861, S. 484.) On trouva une déchirure d’une veine sous-péritonéale

située à la surface d’un fibrome chez une femme qui avait un gros épanchement sanguin dans la cavité péritonéale,

OBservATION XXIII (A. Martin, Normandie médicale, 15 août 1897.)

En juillet 1896, il est appelé près d’une religieuse âgée de trente-neuf ans ; vierge, sans antécédents génitaux, sauf

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un peu de dysménorrhée. Trois semaines avant la première visite de l’A., brusquement pendant la nuit éclatèrent des douleurs abdominales excessivement violentes. Un médecin appelé constate une sensibilité extrême de tout l’abdomen; celui-ci est ballonné, faiblesse générale, petitesse et rapidité du pouls, lipothymies, syncopes répétées.

Diagnostic. — Hémorragie interne grave. C'était à la fin d’une période menstruelle.

Pendant trois semaines, elle présente des vomissements, de la rétention d'urine nécessitant des cathétérismes, de la constipation. Le facies est mauvais, la langue sale, 1l y a de fréquentes lypothymies.

Lorsque l'A. la voit, le ventre est devenu souple, ce qui permet d'apprécier le volume de la tumeur abdominale. Elle monte à deux doigts au-dessus de l’ombilic, elle est plus développée à droite qu'à gauche. Pas de toucher vaginal pour respecter l'hymen. Le toucher rectal donne la sensation d'un utérus augmenté de volume, les mouvements transmis de la paroi antérieure de l'abdomen au doigt rectal. Sensation également d’un corps dur ligneux ; il pense à un fibrome mais il rejette cette opinion en raison des antécédents de la malade qui n’avait rien présenté du côté de l’appareil génital, dont le ventre était plutôt rétracté que saillant avant l'accident. Il pense à une hématométrie pour l’éliminer. La virginité et des raisons morales font éliminer une rupture de grossesse ectopique. Il attend l’opération pour faire son diagnostic.

Opération le 9 juillet. — Laparotomie. Il trouve un un fibrome gros comme une tête de fœtus à terme, dans le flanc droit et la fosse iliaque, entouré d’adhérences péritonéales nombreuses. Il les rompt et amène des caillots peu abondants (une partie du sang ayant dû se resorber depuis le début des accidents). L’épiploon étendu sur le fibrome est infiltré d'une couche épaisse de caillots. Il résèque cette portion. Le fibrome est rattaché à l'utérus par un pédicule de trois centimètres gros comme le pouce. Il sectionne le

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pédicule. Explorant le plevis, il trouve l’utérus fibromateux comblant le Douglas; il y a un deuxième fibrome gros comme deux poings. [1 fait une hystérectomie à pédicule externe. En octobre, la malade guérie, reprend ses occupations.

O8sERvATION XXIV (A. Pollosson, Soc. de Chir. de Lyon, 2 juin 1904.)

Hémorragie intra-péritonéale dans le cas de fibrome.

Il s’agit d'une femme de quarante ans, célibataire, n’ayant jamais eu d’enfants. Domestique. Aucun antécédent pathologique. La menstruation a toujours été régulière, dans ces trois ou quatre dernières années, la durée des règles était seulement un peu augmentée. L'augmentation légère du ventre avait été interprétée comme une légère obésité. En somme, cette femme se considérait comme en parfaite santé, lorsque apparurent les accidents brusques que nous allons rapporter.

Le 22 mai 1904, la malade était dans la rue, portant un panier, lorsque elle fut prise, brusquement, de violentes douleurs abdominales, plus marquées à gauche. Elle est obligée de s’asseoir ; elle est ramenée chez elle en voiture ; dans la nuit, les douleurs persistent; quelques vomissements surviennent, l'abdomen est distendu, et le palper rendu, de ce fait, très difficile.

Le lendemain, amélioration légère ; le surlendemain, la malade est transportée à l’hôpital. Le soir de l’entrée, la température est de 3802.

A l'examen, on perçoit dans l'abdomen une tumeur dure, arrondie, donnant la sensation d’un fibrome utérin, du volume d’une grossesse de trois mois. Latéralement, la palpation de l’abdomen est un peu douloureuse : on a de la submatité dans le flanc gauche.

On porte donc le diagnostic de fibrome utérin; mais, quant à l’interprétation des accidents aigus, on ne peut

faire qu’une hypothèse : s'agit-il d'une poussée brusque d'appendicite? S'agit-il d'une grossesse tubaire récente, rompue dans le péritoine? S'agit-il de la torsion du pédicule d’un kyste de l'ovaire assez petit pour ne pas être nettement perçu ? On peut faire ces diverses hypothèses, sans affirmer l'exactitude d'aucune. |

26 mai 1904. — Laparotomie. A l'ouverture, on constate que le péritoine est rempli de sang, soit dans les parties déclives, soit entre les anses intestinales ; on peut apprécier le sang épanché à un demi-litre ou un litre.

La toilette étant faite, on enlève le fibrome par l’hystérectomie subtotale ; on ne constate rien d’anormal du côté des ovaires et des trompes, et, à ce moment, l’interprétation de l’hémorragie n’est pas encore faite.

C’est seulement à l'examen de la pièce que l’on voit nettement la pathogénie des accidents. La tumeur fibromateuse, du poids de 1.600 grammes, est de forme irrégulière ; à sa surface et dans sa partie supérieure, on constate une arborisation des veines superficielles distendues, gorgées de sang et d'aspect variqueux. Puis, à la partie moyenne du fibrome, une grosse veine présente une déchirure évidente, dans laquelle on constate un caillot qui fait saillie au dehors et se prolonge dans le calibre de la veine.

Dans la partie inférieure, la surface du fibrome présente des arborisations de veines volumineuses complètement vides.

Il s’agit done d'une inondation péritonéale brusque sous l'influence de la rupture d’une veine variqueuse à la surface d’un fibrome.

O8sERvATION XXV (Stein, Monats. f. Gebürts Gyn. Berlin, 1905, S. 687.)

Hémorragies intra-péritonéales mortelles au cours

des myomes utérins.