ETC

Freund, à côté de dix cas d’hématocèle par rupture de grossesse tubaire, cite cinq cas de fausse grossesse, dont deux avec hématocèle franche : l’une, traitée par colpotomie et où l’on trouva les organes génitaux internes indemnes, fut mise sur le compte d’un cœur gros, l’autre était due à une hyperhémie provoquée, au début de la menstruation par la persistance de l’allaitement, on ne peut que s'étonner de la proportion aussi élevée de fausses grossesses extra-utérines, et croire qu'un examen anatomique plus complet eût mis en évidence des causes plus acceptables.

Une autre observation de Freund était due, elle aussi, à une hyperhémie provoquée par une maladie

«t x 83 AL, | infectieuse aiguë, par une pneumonie. Nous citons cette observation rapportée dans la thèse de Brukle :

Osservarion XXX (Bürckle, Diss. Strassburg 1903.)

Stagnation veineuse comme cause de l'hématocèle rétro-utérine.

Une femme, qui n'avait jamais ressenti de douleur abdominale, eut une pneumonie trois semaines après ses règles. Peu à peu cyanose, dyspnée, température élevée, météorisme, douleur dans le ventre, vomissements bilieux, diarrhée incessante, abattement. On sent une tuméfaction occupant la place d'une hématocèle typique; le pouls s'accélère mais n’est pas petit.

A l'incision, on évacue 1 litre de sang couleur chocolat, on trouve tout autour des pseudo-membranes minces : utérus trompe et ovaire ne permettent de reconnaître aucune tracé de grossesse. L'examen microscopique ne permet pas de trouver trace de fœtus. De même, les recherches bactériologiques ne montrent ni pneumocoque, ni bacille tubereuleux. Cette hémorragie doit être considérée comme compensatrice et comme une sorte de saignée naturelle.

On ne peut avec l’auteur qu'admirer ici un curieux | effet de la nature médicatrice !

Il nous faut discuter maintenant si les exsudats séro-sanguinolents produits par la tuberculose, par la dégénérescence maligne des organes génitaux internes, peuvent entrer en ligne de compte dans notre étude des hématocèles. Tel serait l'avis de Freund, qui en rapporte un cas par péritonite tuberculeuse et un second par tumeur des annexes, tel aussi l'avis de Gardner, avec trois observations par tuberculose milaire des trompes et tumeur primitive de l'ovaire

Lee" ous

et de Percival Barber qui, chez une femme de trentesept ans, avec aménorrhée depuis trois ans, songea à une hématocèle, pratiqua une colpotomie, retira des caillots sanguins, et découvrit à l’examen histologique un carcinome des ovaires. Il semble que le plus souvent l’exsudation séro-sanguinolente des péritonites tuberculeuses ou cancéreuses, reste toujours liquide, de coloration assez claire, très mobile dans la cavité péritonéale et ne mérite pas le titre d’hématocèle. Mais que dire de l’observation de Monsiorski, qui, à la vue de gros caillots sanguins, diagnostiqua une hématocèle ouverte spontanément dans le vagin, observation dans laquelle l'évolution démontra qu'il s'agissait d'un carcinome des annexes, qui, « au cours de son évolution, envahit des vaisseaux sanguins, ce qui amena la rupture de ceux-ci et une hématocèle. La pression contre la paroi était si forte que le cul-de-sac postérieur dut se ramollir, céder et éclater ».

L’altération des veines du plexus utéro-ovarien avec dilatation variqueuse de ces vaisseaux, émise par Riclet, fut développée dans la thèse de Devalz et prit dès lors rang au nombre des causes Les plus habituelles de l’hématocèle rétro-utérine. Il est certain que beaucoup de cas, étiquetés de la sorte, n'étaient en réalité que des ruptures de trompe gravide, auxquelles il manquait et une histoire clinique plus précise et surtout un examen histologique plus complet. Toutefois, il semble que le varicocèle tubo-ovarien, peut, quoique rarement, exister en dehors de toute grossesse : les cas relevés dans la thèse de Rousson (Paris 1892) et plus récemment celle de Camusset (Lyon 1909), en font foi,

: LR Es FARS

mais aucune ne provoqua d'hémorragie intra-péritonéale.

Peut-être peut-on rapprocher de ces faits une observation rapportée par Freund :

OgservarION XXXI (Freund, Cong. Gyn. de Gressen, 1901.)

Il s'agissait d'une trompe double; entre les deux lumières tubaires se trouvait un septum très vasculaire. Une grosse veine fut crevée par le coït et donna une hémorragie externe grave qui nécessita l'opération. Guérison. Dans les coupes sériées de l'organe on ne trouva aucun élément fœtal.

Il est question 1c1, il est vrai, d'une malformation, et il està noter que les malformations siègeant dans une portion sous-jacente de la filière génitale peuvent par rétention des épanchements sanguins dans le vagin ou l’utérus donner l’hématocolpos ou l’hématométrie, et que nous n’avons pas trouvé de cas de reflux abondant par la trompe, irruption de sang dans la cavité péritonéale et formation d’hématocèle.

Que dire enfin d'observations comme celle de Kober, concernant une malade opérée par Pfannenstiel ?

OgsEervaTion XXXII (Rober, Cent. für Gyn., 28 sept. 1901.)

Hématocèle rétro-utérine sans grossesse extra-utérine.

Diagnostic clinique. — Hématocèle par grossesse extrautérine probable.

15 mars. — Ether. Laparotomie (Pfannenstiel). Après

ouverture du péritoine, la séreuse a un reflet bleu, il s'écoule une petite quantité de sang liquide; l'opérateur explore avec toute la main la cavité abdominale et constate que

tout le Douglas est rempli de caillots. Traction du fond utérin avec pince de Museux, extraction des caillots. On examine les annexes des deux côtés. Trompes et ovaires sont de tous points normaux, sur la trompe on ne voit pas de dilatation, la région des franges a un aspect tout à fait normal. Sur les autres organes abdominaux nulle part de processus pathologique qui ait pu produire une hémorragie. Le tissu utérin est fragile, la pince arrache le parenchyme et 1l en résulte une hémorragie assez forte qui nécessite l’excision de cette partie déchirée et sa suture. GuérisOon.

L'examen histologique de la portion utérine excisée a montré quil s'agissait d’un tissu utérin normal, que rien ne pouvait faire penser à une grossesse possible.

Les partisans de la théorie unique de l’hématocèle par grossesse tubaire, pourraient, s’il n’y avait que des cas semblables, reprendre tous leurs droits, car comment concilier une hémorragie intra-péritonéale séreuse avec une simple fragilité du tissu utérin?

La détermination anatomique de l’origine de l’hématocèle pelvienne est en somme une question difficile et délicate à résoudre, trop aisée pourtant pour ceux qui ne veulent y reconnaître que la localisation ectopique de la grossesse. C’est en effet à elle que l’on doit songer tout d’abord; il faut de plus un examen macroscopique et microscopique soigneux des caillots, de la trompe, de l'ovaire, du corps utérin et, en l'absence de lésions nettement appréciables, ne pas accepter à la légère une maladie générale causale, mais laisser toujours en suspens la possibilité d’une grossesse extrautérine, impossible à affirmer, peut-être en raison de l'ancienneté des accidents.