ÉTUDE CLINIQUE

Par l'étude anatomique des hémorragies intra-péritonéales, qui nous occupent, on peut déjà prévoir que l’allure clinique de ces hémorragies sera variable, non pas d’après l'organe qui leur a donné naissance, puisqu'elles proviennent toutes de la zone génitale, mais d’après l'abondance de l'écoulement sanguin, sous la dépendance lui-même du calibre des vaisseaux intéressés, et de l'intensité de la réaction péritonéale chargée de limiter cet épanchement. Comparable dans ses grandes lignes à la rupture d’une grossesse tubaire, l'hématocèle, que nous étudions, a pourtant quelques caractères particuliers, que nous nous efforcerons surtout de mettre en évidence.

L'âge de nos malades correspond à la période active de la vie génitale, c’est-à-dire entre seize et trentecinq ans, nous n'avons qu'un seul cas survenu après la quarantaine.

La plupart des patientes ont eu un ou plusieurs : accouchements antérieurs, d’autres sont nullipares et, enfin, quelques-unes possèdent une virginité moralement et physiquement constatable.

Le passé génital, indemne pour ces dernière est le plus souvent chargé ; beaucoup ont des antécédents de poussées inflammatoires avec leucorrhée, douleurs à la miction, règles douloureuses et irrégulières, indice de lésions annexielles avec réaction du péritoine avoisinant,

Le moment d'apparition des accidents coïncide d'ordinaire avec la période menstruelle ; et l’on conçoit aisément que la poussée congestive, qui porte alors sur les organes pelviens, provoque parfois la distension et la rupture d’une cavité kystique, d’un vaisseau dilaté. D'autres fois, c'est à l’occasion d’une congestion passagère des organes génitaux internes, provoquée par un effort exagéré et prolongé, par un traumatisme dont le plus banal est le coït. Il faut se rappeler que la cause efficiente peut faire défaut, ou être si minime qu’elle passe inaperçue, car l’on sait avec quelle facilité au cours de manœuvres opératoires, faites pourtant avec la plus grande douceur, se rompent les kystes de l'ovaire à contenu sanguin et les vaisseaux dilatés qui rampent à la surface des fibromes utérins.

Le début des accidents est rarement insidieux, même dans les formes à évolution lente, il y a toujours eu, et on retrouvera toujours par un interrogatoire serré de la malade, un moment caractérisé par des phénomènes abdominaux aigus et douloureux. La douleur est d’ailleurs variable d'intensité ; modérée dans son acuité, elle siége dans le petit bassin, s'irradie à la région lombaire, elle est comparable aux douleurs qui surviennent dans les jours qui précèdent l'écoulement menstruel chez des femmes atteintes de dysménorrhée.

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Elle peut par contre prendre un caractère d’acuité extrême, la malade éprouve subitement une sensation atroce de déchirure intense, interrompt toute occupation et n’a que le temps de s’aliter; les syncopes sont fréquentes en pareil cas.

Lorsque l’hémorragie est très abondante et ne trouve pas de lanière dans sa progression, le tableau de l'inondation peritonéale se trouve réalisé; hâtonsnous de dire que cette forme est encore relativement plus rare qu’au cours de la rupture d’une grossesse tubaire. La malade est allongée sur son lit, la face excessivement pâle et couverte de sueur, les muqueuses décolorées, exsangues, le pouls petit, rapide, incomptable, la respiration accélérée et superficielle, la température souvent en hypothermie. La patiente est agitée, inquiète, elle accuse des troubles visuels avec perceptions de brouillards, de mouches volantes, des troubles auditifs avec bourdonnements d'oreilles très pénibles. L'examen de l'abdomen montre que celui-ci est distendu, un peu ballonné, douloureux à la pression ; il existe parfois de la matité dans les flancs, mais le toucher vaginal reste négatif, les culs-de-sac sont souples et ne bombent pas. En somme les signes d’une grave hémorragie interne sont au complet. Il est rare que la mort survienne du seul fait de l'hémorragie, la gravité de l’état général ne semble pas dépendre uniquement de la quantité de sang épanché; à la saignée subie par la malade, vient se joindre un état de shock nerveux avec troubles vaso-moteurs périphériques, dû à l'irruption brusque de liquide dans la cavité péritonéale, état de shock que viendra aggraver encore

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tout traumatisme surajouté et on s'explique de la sorte la gravité des interventions chirurgicales dans les quelques heures qui suivent le début de l'hémorragie.

Le plus souvent, par un traitement médical approprié, l’hémorragie s'arrête, ou tout au moins les phénomènes inquiétants s’amendent, tandis qu'avec cette amélioration coïncide un enkystement de l’épanchement, transformant l’inondation péritonéale en une hématocèle plus ou moins abondante, localisée à la cavité pelvienne, ou débordant de part et d'autre dans les fosses iliaques.

Les signes d’hémorragie sont presque toujours moins accentués. Après la douleur du début, on constate seulement que la malade est un peu pâle, décolorée, le pouls rapide autour de 120, et que la température, qui, au moment de l’hémorragie était descendue au-dessous de 37 degrés, remonte dans les jours suivants, peut même atteindre 39 degrés, sans qu’on puisse incriminer aucune réaction inflammatoire, mais seulement une réaction fébrile de résoption. L’écoulement par le vagin de liquide sanguinolent et surtout de coloration brun chocolat, mêlé de caillots est tout à fait exceptionnel. A signaler, enfin,

de la constipation et des troubles mictionnels, tous

deux probablement de cause mécanique.

Les signes physiques, surajoutés à des symptômes fonctionnels d’hémorragie interne, sont tout à fait concluants. Chez une femme, autrefois indemne ou ne présentant que des lésions annexielles atténuées, on voit apparaître brusquement en quelques jours une tuméfaction, qui, très volumineuse, est appréciable au

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