HISTORIQUE ET INTRODUCTION

L'hématocèle pelvienne est une question de date relativement récente, car, bien que la première observation rapportée par Ruysch date de 1737, l'affection n’est vraiment entrée dans le domaine pathologique à titre d’entité propre que depuis une cinquantaine d'années, avec les nombreux travaux des chirurgiens français. Nélaton, le premier en 1850, en donne déjà une description clinique des plus complètes, établissant son siège rétro-utérin et lui décernant le nom d’hématocèle rétro-utérine. Après lui, les auteurs qui s’occupent de la question, intéressés surtout par le point de vue pathogénique, luidécriventune quantité de théories, qu'ils ne peuvent malheureusement appuyer sur des données anatomiques précises. Les vérifications sur la table d’autopsie étaient rares, et les interventions chirurgicales avaient une gravité telle que l’abstention était alors plus profitable aux malades.

to RE

Ils incriminent tour à tour dans la production de l'épanchement sanguin: la pélvipéritonite hémorragique (Wirkow, Bernütz et Jousset, Besnier), la rupture des plexusutéro-ovariens (Richet etson élève Devalz, Puech et Courty); le reflux du sang dans la trompe et le péritoine (Bernütz); l'hémorragie tubaire (Trousseau qui édifie à ce sujet sa théorie ingénieuse de l’hématocèle cataméniale); enfin les hémorragies d’ovaire (Nélaton, Denonvilliers, Voisin),

Dès 1853, Dénucé écrivait déjà : « Ces tumeurs ne seraient-elles pas le résultat d’une grossesse extrautérine, avec cette seule différence que le fœtus, arrivé à une période moins avancée, passerait ordinairement inaperçu ». Reprise par Gallard, et admise à titre de simple hypothèse en 1855, cette idée de l'hématocèle par rupture de grossesse extra-utérine, devait être présentée par lui en 1877 comme une affirmation basée sur des faits bien observés : « L’hématocèle péri-utérine, toute spontanée doit être considérée comme une porte extra-utérine ».

Cette théorie devait rallier à elle les suffrages de tous les auteurs. Poncet, dans sa thèse d’agrégation en 1878, et surtout en 1886 dans son article Jématocèle du Dictionnaire Dechambre, après avoir passé en revue les diverses opinions émises sur la pathogénie de l’hématocèle, pouvait écrire : « De près ou de loin, beaucoup de ces tumeurs intra-péritonéales se rattachent à un trouble de l'ovulation, l'ovaire a dans la pathogénie de l'hématocèle la même importance que dans la physiologie du système utérin. »

La grossesse extra-utérine est donc à l'origine de la

EN QUE plupart des hématocèles. Cette opinion est acceptée en Allemagne par Schrœder, Veit, Martin. Lawson Tait, en Angleterre, devient le défenseur fervent de cette théorie ; dans tous les cas opérés par lui il trouva toujours le fœtus et tout au moins des débris placentaires, il ajoute même que dans la plupart des cas publiés « il est absolument certain que l'examen microscopique de la tumeur l’eut fait reconnaître pour un placenta ». Cestan, dans sa thèse en 1894, puis dans la Gazette des Hôpitaux en 1896 dit que « il est démontré aujourd’hui que la source exclusive des hémorragies péri-utérines, doit être placée dans une trompe gravide » et plus loin : « Nous voyons en fin de compte que, exception faite pour quelques cas prouvés d'hémorragie ovarienne ou d’hématosalpingite vraie, on a partout retrouvé la grossesse ectopique, lorsqu'on a su lachercher... » « La part de la grossesse tubaire est si large qu'elle doit être considérée pratiquement comme la seule et vraie cause des hémorragies pelviennes... »

La proportion de grossesse extra-utérine serait de 95 0/0 d’après Thévenard {thèse Paris 95-96) et il ne cite même aucun cas où l’on puisse incriminer une autre cause anatomique.

L'accord semble donc fait, et certains auteurs même se refusent à admettre toute autre origine à l’hématocèle pelvienne. Ainsi Faure, dans un traité que l’on peut considérer comme classique, a pu écrire : « Rupture et avortement tubaires, tels sont les accidents que l’on retrouve à l’origine de toutes les héma-

tocèles ».

Depuis quelques années, le côté pathogénique de la

ADS

question est à peu près totalement laissé de côté; les publications récentes sur l’hématocèle, et 1l y a peu de questions de pathologie qui aient davantage les honneurs de l'actualité, ne traitent plus que le côté purement opératoire ; chaque chirurgien présente des statistiques remarquables, nous montrant le chemin énorme parcouru dans le traitement de cette affection, depuis l’époque où les chirurgiens eux-mêmes préféraient la résorption lente, répartie sur plusieurs mois et même années, à une intervention plus radicale, mais plus riche en incidents.

Il semble à priori qu'une affection d’allure aussi variée que l’hématocèle ne peut résulter d’une lésion unique; la pathologie est trop complexe dans ses causes et déterminations, trop indépendante de toute loi mathématique, pour qu'une altération toujours identique à elle-même, puisse, chez des malades différents, produire des manifestations cliniques si variables dans leur intensité. Aussi des faits précis ne devaient pas tarder à prouver qu’à côté de l’hématocèle par rupture de grossesse tubaire, qui reste la règle, il existe une hématocèle indépendante de la gravidité, qui est l’exception mais qui n'en existe pas moins. Nos recherches ont été aussi étendues que possible et ont porté sur les différentes littératures française et étrangères.

En 1890, puis de nouveau en 1898 Alban Doran parlait d’hémorragies de la trompe non gravide dans deux articles que nous n'avons malheureusment pas pu consulter.

Crown en 1891 enlève une trompe gravide et est obligé de réformer son diagnostic clinique d'après l’exa-

ARE "CES men des coupes de l'organe prélevé. Townsend en 1893 opère une malade, qu’il croit atteinte de grossesse tubaire, enlève une trompe dilatée, et l'examen histologique pratiqué par Whitney ne montre que des altérations d'hématosalpinx inflammatoire. En 1905, Harold Wilson, au sujet d’un cas d’hématome de l'ovaire pris pour une appendicite, rappellequ'ilaeul'occasion d’opérer cinqcas d'hématome de l'ovaire avec chaque fois présence d’une certaine quantité de sang épanché dans le Douglas ; il oublie seulement de nous dire si ces observations furent publiées. Bovee, en 1898, intervient pour une hémorragie tubo-ovarienne qu'il suppose être une rupture de grossesse tubaire et ne retrouve pas de grossesse à l'examen histologique. Wheelton Hind, en 1905, publie un cas d’hématocèle par rupture d'un follicule de de Graaf apopleptique, et Clarke en 1907 un cas par coexistence de fibrome utérin.

Les faits sont plus nombreux dans les pays de langue allemande. Sauter, en 1901, publie quatorze cas d’autopsie avec épanchement sanguin dans le Douglas, qu’il explique par une hyperhémie mécanique généralisée au cours de maladies générales. Skutsch, en 1905, dans ses recherches expérimentales admet qu’un certain nombre d'hématocèles sont dues à la coexistence d’une maladie de cœur. Bürkle publie un cas d’hématocèle typique opérée par Freund, et qu'en l’absence de cause appréciable 1l considère « comme compensatrice et comme une sorte de saignée naturelle! »

Mais à côté de ces publications provoquées par le mémoire de Sauter, peu instructives par l'absence de lésion anatomique précise, et l’inutilité de leur traite-

da IP de ment, se placent un certain nombre d'observations d’un plus grand intérêt. Schambacher affirme qu'un chercheur exercé doit savoir trouver les éléments fœtaux quand ils existent et que, histologiquement,«on doit toujours distinguer une grossesse tubaire d'une salpingite hémorragique ».

Kober, élève de Pfannenstiel, rapporte en 1901 deux cas d’hématocèle, opérés par son maître, et où l'examen microscopique permet d'infirmer la grossesse ectopique.

Freund, au Congrès de Giessen, 1901, rapporte deux faits analogues qui étaient dus histologiquement à des salpingites chroniques hémorragiques.

Gabriel, la même année, publie un cas d’hématocèle par hémorragie ovarienne, et dans lequel il croit pouvoir éliminer la grossesse ectopique.

Burger, en 1903, Otto-Engstrôm, en 1907, rapportent tous deux un cas par rupture d’un kyste hémorragique de l'ovaire. Weinbrenner, en 1905, publie une observation avec salpingite hémorragique ; enfin Steinbuche]l, 1905 et Stein, 1905, rapportent des faits d’hémorragie pelvienne par coexistence de fibrome utérin.

C’est dans les publications françaises que nous avons trouvé les faits les plus nombreux, les observations les plus complètes et les plus consciencieuses, permettant d'entraîner la conviction sur une question qui prête autant à discussion. Nous laisserons de parti pris les observations anciennes, publiées dans le but d’étayer une explication pathogénique et qui ont le grand tort de ne pas être complètes.

PHMnCE

Laroyenne et son élève Soller publiaient, en 1882, une série de cinq hématocèles dont trois avec coexistence de fibrome utérin, qu'ils avaient recueillies dans le seul service de la Charité et en un court espace de temps, le diagnostic d’hématocèle fut vérifié par la ponction.

Martin, en 1897, dans la Normandie Médicale, publie une autre observation d’hématocèle et de fibrome et incrimine une torsion du pédicule. Enfin Perrier, en 1904, dans une thèse inspirée par A. Pollosson, puis Lemoine, élève de Thédenat, en 1906, rapportent un grand nombre de faits à l'appui de cette coexistence des fibromes utérins et des hémorragies intra-péritonéales.

Plus nombreux encore sont les cas d'hématocèle par kyste hémorragique de l'ovaire. Cestan publie dans sa thèse un cas d’hémorragie bilatérale des ovaires avec rupture de l'ovaire gauche, malheureusement l’examen histologique ne peut être pratiqué. Pareil reproche ne peut être fait aux observations si complètes de Maurange 1893, Depage 1898, Bender et Marcille 1904, De Rouville 1908, Jayle 1908.

Les lésions de la trompe sont, elles aussi, incriminées. Pilliet, 1893, établissait l'existence d’hématosalpinx inflammatoire sans grossesse tubaire; les cas avec production d'hématocèle sont des plus rares, pourtant ceux de Soulié, 1905 et de Roulland, 1907, donnent toute satisfaction au point de vue anatomique.

Nous avons eu nous-même l’occasion d’obser-

. ver, alors que nous avions l'honneur d’être l’interne

de M. Albertin, une malade qui entra dans le

DURE | service de notre maître à la Charité, et pour laquelle nous fûmes tous unanimes à porter le diagnostic d'hématocèle pelvienne, la rattachant à l'existence d’une grossesse tubaire, bien que l’étude complète des antécédents de la malade et les renseignement fournis par l'examen eussent pu rendre notre interprétation pathogénique hésitante. Notre surprise fut grande de trouver au milieu des caillots sanguins, qui remplissaient tout le bassin, un volumineux utérus fibromateux et de constater ensuite sur la pièce prélevée la présence dans les deux ovaires de kyste hématique, dont l’un rompu était la cause évidente de l’hémorragie intra-péritonéale. Cette observation fut le point de départ de notre travail inaugural et nous sommes heureux d’avoir pu trouver, au cours de nos recherches, un certain nombre de faits, dont beaucoup indiscutables, qui nous permettent d'établir, à côté de l’hématocèle gravidique, une hématocèle indépendante de toute grossesse extra-utérine et relevant de lésions anatomiques diverses dans la zone génitale. Nous ne voulons pas mettre en parallèle la fréquence de ces deux affections, bien persuadés que l'hématocèle gravidique reste la règle etque l’autre n’est et ne sera que l'exception; il est utile pourtant de savoir qu'on ne doit pas forcément rattacher à un trouble de la fécondation tous les épanchements sanguins enkystés dans le Douglas.

Nous tenons maintenant à délimiter notre sujet et indiquer pourquoi dans notre titre, au mot hématocèle nous avons ajouté celui d’hémorragies pelviennes intrapéritonéales. Dès que l’hématocèle commença à être une entité propre, les premiers auteurs eurent soin,