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Voron, en collaboration avec M. Pigeaud : « On peut donc, semble-t-il, comprendre de la façon suivante la pathogénie de cette deuxième catégorie d’hémorragies intra-craniennes : D’une part une maladie ou une tare, frappant le fœtus in utero, fragilise les vaisseaux au niveau des différents parenchymes. Le traumatisme minime qui accompagne l'accouchement physiologique peut alors suffire à déterminer des ruptures vasculaires au niveau du système nerveux central, et aussi dans quelques cas au niveau du foie, du rein et du poumon. D'autre part, les troubles de la coagulation du sang, qui existent chez certains de ces enfants tarés, font que l’hémorragie déterminée par une rupture vasculaire, quelquefois peu importante, n’a aucune tendance vers la limitation spontanée et est susceptible, malgré le peu de gravité des désordres anatomiques, d'entraîner des accidents graves et bien souvent la mort du nouveau-né. »

Parmi les tares héréditaires qui frappent de cette manière les enfants à la naissance, celles qui semblent devoir être le plus souvent invoquées sont : en premier lieu la syphilis et ensuite les intoxications gravidiques majeures. Mais bien que cela soit impossible à démontrer, il paraît probable que de nombreux autres facteurs pathologiques peuvent intervenir ici; et qu'en particulier l’alcoolisme chez le père joue un rôle important dans la production de ces hémorragies au niveau du système nerveux.

En résumé, au sujet de l’étiologie et de la pathogénie des hémorragies intra-craniennes du nouveauné, on doit invoquer deux facteurs distincts, mais qui

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bien entendu associent souvent leurs effets : En premier lieu la dystocie, capable de déterminer directement une hémorragie chez un enfant normal; en second lieu l'existence d’une maladie ou d'une tare qui permet la production de semblables lésions à l’occasion d’un traumatisme léger ou même d’une simple modification du régime circulatoire, survenant au cours d’un accouchement mécaniquement physiologique.

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Thérapeutique

Il est nécessaire, à propos de la thérapeutique des hémorragies intra-craniennes chez les nouveau-nés, d'étudier successivement le traitement curatif qui paraît actuellement bien réglé et ensuite le traitement prophylactique, dont l'importance apparaît plus gran. de du fait de la connaissance plus approfondie des différents facteurs capables d’intervenir dans la genèse de ces lésions du système nerveux.

A) Traitement curatif. — L'enfant qui présente une lésion nerveuse d’origine obstétricale, naît souvent en état de mort apparente. Tout ce que nous avons dit du traitement à mettre en œuvre en semblable occasion, se trouve donc à sa place ici. Nous rappellons seulenent que tout enfant venant au monde en état de syncope doit être tenu pour suspect quant à la possibilité d’une hémorragie intra-cranienne, et qu'une ponction lombaire doit être rapidement pratiquée si les moyens habituels ne parviennent pas à le rappeler aussitôt à la vie.

Lorsque le diagnostic d’hémorragie intra-cranienne a été fait avec certitude, le traitement se propose :

1° De diminuer la tension intra-cranienne;

2° D'évacuer si possible le sang et les caillots.

Afin de remplir cette double indication, plusieurs procédés ont été proposés :

Gilles, en 1912, a conseillé la ponction à l’aide d’un gros trocard de la grande fontanelle. A l’aide d’une seringue adaptée au trocard, on pratique doucement une aspiration du sang épanché et du liquide céphalorachidien hémorragique. Cette méthode, qui a donné entre les mains de Gilles des résultats satisfaisants, ne paraît pas sans danger; aussi, dans les cas où il paraît vraiment indispensable d'intervenir pour évacuer le sang et les caillots, il semble préférable de recourir à la trépanation.

Cette trépanation, déjà proposée par Chijanet, a été exécutée par Cushing et en France par Brindeau. Ce que nous avons dit de la multiplicité habituelle des foyers hémorragiques et de la difficulté du diagnostic de localisation, explique pourquoi cette intervention doit être réservée à quelques cas extrêmement graves ‘dans lesquels la vie du nouveau-né semble compromise quoique l’on fasse.

En réalité, le moyen le plus simple, le plus efficace et le moins dangereux de ceux qui ont été proposés, est représenté par la ponction lombaire. Celle-ci introduite dans la thérapeutique des hémorragies intracraniennes par Devraigne, en 1904, possède également, ainsi que nous l’avons dit, un grand intérêt diagnostique. Mais le diagnostic étant fait, cette ponction lombaire utilisée au seul point de vue thérapeuti que sera répétée tous les jours, deux fois par jour dans

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quelques cas. Chaque fois de 2 à 5 cc. de liquide seront retirés et dans les cas heureux on continuera jusqu’au moment où le liquide céphalo-rachidien sera redevenu tout à fait limpide.

Cette pratique des ponctions lombaires répétées a donné de très bons résultats et Testas, dans sa thèse (Bordeaux, 1921), a pu rapporter 15 succès sur 24 cas traités.

B) Traitement prophylactique. — Ce que nous avons dit de la gravité de ces lésions nerveuses qui, non seulement sont un facteur important de mortinatalité et de mortalité primaire chez les nouveau-nés, mais encore pèsent lourdement, en cas de guérison immédiate apparente, sur l'avenir des enfants, suffit pour moutrer l'intérêt des mesures prophylactiques à mettre en œuvre pour prévenir ces hémorragies intra-craniennes.

Contre le traumatisme obstétrical on possède une arme efficace dans la surveillance prénatale, qui permet en cas de dystocie menaçante de proposer en temps utile une thérapeutique appropriée. Au cours de l’ac couchement lui-même on s’abstiendra bien entendu de toute manœuvre de force; le nombre des interventions traumatisantes diminue du reste du fait de la surveillance plus attentive exercée sur les femmes enceintes au cours même de la grossesse.

Mais, en outre, on s’efforcera de dépister toutes les tares ou maladies maternelles qui, transmises au fœtus, sont indirectement à l’origine d’un grand nombre de lésions hémorragiques du système nerveux. D'une manière très générale on aura soin de mettre

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les femmes enceintes au repos complet dès l'apparition du moindre trouble traduisant chez elles un déséquilibre humoral; on traitera énergiquement les intoxi cations gravidiques dès la constatation d’un symptôme net permettant le diagnostic; mais avant tout on cheichera à l’aide de toutes les ressources qu'offrent la clinique et le laboratoire, à dépister la syphilis. Cette syphilis, du fait de sa fréquence, du fait aussi que souvent elle se manifeste par des symptômes qui en permettent le diagnostic, et enfin du fait de l'efficacité remarquable des traitements que l’on sait lui opposer, est de toutes les tares héréditaires celle qui, au point de vue qui nous intéresse, offre le plus d'intérêt; c’est à la dépister en temps utile que doivent porter les efforts des accoucheurs au cours des consultations prénatales.

En résumé, des mesures prophylactiques doivent être dirigées contre toutes les causes de dystocie; mais aussi contre tous les facteurs de débilité congénitale qui, fragilisant l’enfant à la naissance, le mettent à la merci du traumatisme léger qui accompagne l’accou chement physiologique.

Conclusions

I. — Les hémorragies intra-craniennes mortelles chez le nouveau-né représentent une éventualité clinique assez fréquemment rencontrée, puisque, à la clinique obstétricale, on a pu en recueillir en moyenne 8 à 10 observations chaque année.

II. — Ces observations peuvent être réparties en deux groupes :

Certaines de ces lésions hémorragiques, en effet, sont la conséquence directe d’un traumatisme, étant constatées à la suite d'interventions laborieuses et les nouveau-nés ne présentant par ailleurs aucun signe d’une tare héréditaire quelconque. Ces observations sont heureusement rares; leur nombre tend à diminuer.

Dans la majorité des cas, les hémorragies intra-craniennes mortelles méritent d’être groupées sous la dénomination « hémorragies intra-craniennes d’origine médicale ».

III. — Ces hémorragies médicales sont dues à l’existence d’une maladie ou d’une tare congénitale : intoxication gravidique sévère chez la mère, syphilis congénitale.

Le traumatisme obstétrical ne joue, dans de semblables cas, qu’un rôle modeste de facteur occasionnel, déclenchant simplement des accidents qui peuvent se rencontrer en dehors de tout traumatisme, ainsi que le démontrent certaines hémorragies des centres nerveux observées chez des enfants extraits par hystéro. tomie.

IV. — Cette notion est intéressante parce qu'elle conduit à diriger la thérapeutique prophylactique de ces accidents, non seulement contre le traumatisme obstétrical, mais bien aussi contre les infections et les intoxications de la mère, qui restent pour nous Ja grande cause des hémorragies diverses observées chez le nouveau-né.

Vu : LE PRÉSIDENT DE LA THèsE, Le Doyen, VORON.

JEAN LEPINE.

Vu et permis d'imprimer Lyon, le 20 Novembre 1033.

Le RecTEeurR, PRÉSIDENT pu ConsEIL DE L'UnivensiTé,

A. LIRONDELLE.

Bibliographie

On trouvera dans la thèse de Barbé une bibliogra-

phie complète jusqu’en 1929.

BABoNNEIx. — Rôle de la syphilis héréditaire dans le déterminisme des encéphalopathies infantiles, communément attribuées aux traumatismes obstétricaux. Annales des maladies vénériennes, janvier 1929, p. 1.

BARBE. — À propos de l’étiologie des hémorragies intra-craniennes mortelles chez le nouveau-né. Thèse de Lyon, 1929.

BALLANTYNE. — Hémorragies cérébrales ventriculaires au moment, ou peu de temps après la naissance. Edimbourg Médic. Journal, juillet 1929, Net pe063;:

CHaARRIN et LErI. — Lésions des centres nerveux des nouveau-nés issus de mères malades. C. R Académie de Médecine, 16 mars 1903, p. 709.

CHEVALIER. — Les traumatismes obstétricaux dans l’étiologie des encéphalopathies infantiles, Thèse de Lyon, 1909-10.

COUVELAIRE. — Hémorragies du système nerveux des nouveau-nés. Ann. d'Obst. et de Gyn., 1903 t. I, p. 253.

DURANTE. — Quatre cas d’hémorragie mortelle non traumatique du foie avec inondation péri.

tonéale. Arch. mensuelles d'Obst. et de Gyn., 1912, t. I, p. 194.

FiscHer. — Neuf observations d’hémorragies intra: craniennes, péri-bulbaires et péri-cérébelleuses chez le nouveau-né. Thèse de Lyon, 1931.

FootE. — La tendance hémorragipare comme cause fréquente d’hémorragie cranienne du nouveauné. American journal of Dis. of Child, juillet

HozLAnr. — Etudes sur la pression supportée par le crâne du fœtus pendant le travail. Transactions of the Edimbourg obst. Soc., 1919-20, p. 112.

KeëENE et HEwER. — Examen de cent fœtus humains. Pourcentage des hémorragies méningées. Lancet, mai 1923, p. 1054.

LANTUEJOUL. — Hémorragies méningées sous-duremèriennes traumatiques du nouveau-né. Thèse de Paris, 1921.

Lequeux. — Etiologie et pathogénie des hémorragies graves du nouveau-né. Thèse de Paris, 1905-06.

Meyer et Haucn. — Les ruptures de la dure-mère cranienne chez les nouveau-nés. Arch. mens.

d'Obst. et de Gyn., mars 1912, p. 246.

PiceauD. — Les lésions de la tente du cervelet accompagnant les hémorragies intra-craniennes du nouveau-né. Rev. Franç. de Gyn. et d'Obst., août 1929, p. 506.