ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les lésions hémorragiques intra-craniennes du nouveau-né ne sont connues au point de vue anatomique que dans les cas mortels. Il s’agit en général de lésions étendues. Pour les mettre en évidence d’une manière correcte, tant au niveau des hémisphères que du cervelet et du bulbe, il est indispensable de suivre scrupuleusement le protocole d’autopsie décrit par Holland et utilisé par Meyer et Hauch. Cette technique est la seule permettant l'examen facile des replis duremériens et évitant de créer à leur niveau des lésions artificielles.

Pour cela, on pratique dans la boîte cranienne, au niveau de l’une des bosses pariétales une petite ouve:-

ture, en ménageant autant que possible la dure-mère. Cette fenêtre est progressivement agrandie, pour finalement atteindre des dimensions telles que les rebords de l'ouverture osseuse se trouvent à peu près à un centimètre en dedans de chacune des sutures sagittale, fronto-pariétale, et pariéto-occipitale.

La dure-mère est alors examinée en place, puis sectionnée suivant les contours de l’orifice osseux, puis enfin enlevée, mettant à nu la plus grande partie de la face externe de l’hémisphère correspondant. A l’aide d’une cuiller on creuse cet hémisphère, enlevant peu à peu la substance nerveuse et examinant au passage le ventricule latéral. Bientôt la totalité de l'hémisphère a disparu et à ce moment, on a sous les yeux l’une des faces de la faulx du cerveau, ainsi que le versant supérieur de l’une des moitiés de la tente du cervelet.

La même manœuvre est alors pratiquée du côté opposé si bien que la faulx du cerveau peut être explorée sur ses deux faces, tandis que la tente du cervelet est visible en entier.

Ceci étant fait, on incise à l’aide de ciseaux très fins, la tente du cervelet au niveau de l’un de ses deux versants supérieurs, On crée ainsi un orifice à travers lequel on voit la face supérieure du cervelet. A l’aide d’une spatule, la matière cérébelleuse est à son tour progressivement extraite à travers l’orifice ainsi pratiqué et bientôt on arrive sur le bulbe et la base du crâne. On peut donc ainsi sans crainte d’être trompé par un artifice, juger de l’état des méninges péri-cérébelleuses et péri-bulbaires.

Les lésions mises ainsi en évidence sont tout à fait variables comme étendue et comme aspect.

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A) Examen macroscopique. — Les foyers hémorragiques siègent souvent à la face externe des hémisphères et plus spécialement au voisinage du lobe supérieur, qui apparaît parfois comme engainé par l’'épanchement sanguin. En outre, il n’est pas exceptionnel (une fois sur huit environ dans notre statistique) de trouver des foyers hémorragiques à l’intérieur même des ventricules latéraux. Mais le lieu d'élection des hémorragies intra-craniennes doit être cherché, ainsi que l'ont bien montré Meyer et Hauch, au voisinage immédiat de la tente du cervelet.

Lantuejoul, qui a décrit avec précision les deux feuillets constitutifs de ce repli dure-mérien a insisté sur le fait que souvent le point de départ de l’hémorragie est situé à l’intérieur même de la tente du cervelet; suivant que les fibres supérieures ou inférieures ont ou n'ont pas résisté, l’épanchement sanguin sera alors sus ou sous-tentorial. Fischer, dans sa thèse (Lyon, 1930)) a rapporté plusieurs observations d’hémorragies sous-tentoriales péri-cérébelleuses et péribulbaires, dont la connaissance éclaire d’un jour nouveau la pathogénie de toute une série de manifestations cliniques constatées chez ces nouveau-nés porteurs de lésions nerveuses d’origine obstétricale.

Les déchirures des replis dure-mériens sont très souvent notées au cours des vérifications anatomiques. Meyer et Hauch, qui ont publié sur ce sujet la statistique la plus importante, ont vu des lésions macroscopiques de la faulx du cerveau et de la tente du cervelet 81 fois sur 168 autopsies. Pour notre part, novs n'avons observé de déchirures de la tente du cervelet

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que dans 50 % des cas d’hémorragies intra-craniennes mortelles. Ces déchirures des replis dure-mériens peuvent, bien entendu, entraîner une rupture des gros sinus veineux intra-Craniens; mais en réalité de semblables délabrements sont rares et bien que Brindeau ait constaté à deux reprises des ruptures du sinus droit et qu'on connaisse quelques observations de lésions de la veine de Galien, il n’y a pas lieu d’insister sur pareille éventualité. En réalité, les déchirures duremériennes provoquent la rupture de très nombreux capillaires méningés, et c’est là l’origine habituelle des épanchements sanguins.

Les foyers hémorragiques intra-parenchymateux nettement décelables à l’intérieur même du tissu nerveux ne sont pas très rares (15 à 25 % des cas), mais il faut insister sur ce fait à savoir qu’en pratique on ne rencontre pas de semblables lésions anatomiques en dehors des cas où existent en même temps des foyers hémorragiques au niveau des enveloppes méningées. C’est du reste, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, ce qui explique pourquoi les classiques donnent le nom d’hémorragies méningées aux différentes variétés anatomiques d’épanchements intra-craniens du nouveau-né. Notons que ces foyers hémorragiques intra-craniens sont souvent difficiles à voir et que seuls des examens microscopiques répétés sont susceptibles d’en rendre un compte exact.

En terminant cette étude d'anatomie pathologique macroscopique, nous insitons à nouveau sur la multiplicité habituelle des foyers hémorragiques intra-craniens. Dans un nombre important d'observations, n

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semble que l’on soit en présence d’une véritable encéphalite hémorragique, d’une apoplexie avec ruptures vasculaires multiples.

Enfin, délaissant les lésions du système nerveux, il convient de signaler ici la fréquence des hémorragies à distance observées chez les nouveau-nés morts à la suite d’une hémoragie intra-cranienne, au niveau des différents parenchymes, tels en particulier que le foie, le rein, le poumon. Ces hémorragies viscérales sontelles secondaires à des modifications brutales de la tension sanguine, elles-mêmes sous la dépendance des lésions du système nerveux, ou bien au contraire toutes les ruptures vasculaires observées dans les différents parenchymes sont-elles contemporaines sous l'effet d’une cause unique ? C’est là un point discuté qui à fait le sujet de la thèse de Gaume et que nous retrouverons à propos de la pathogénie des hémorragies imtra-craniennes.

B) Examen histologique. — Souvent en dehors de la constatation banale d’une congestion vasculaire intense, l'examen microscopique des fragments de système nerveux prélevés au cours des autopsies est entièrement négatif. Mais parfois cet examen permet de mettre en évidence des lésions intéressantes susceptibles d'éclairer dans une certaine mesure la pathogénie de quelques-unes de ces hémorragies. d’origine obstétricale. Ces lésions microscopiques sont de deux ordres : on observe des œdèmes et des lésions de méningoencéphalite.

Les œdèmes cérébro-méningés ont été décrits par Waitz, en dehors des hémorragies méningées d’abord,

puis, par la suite, en coïncidence avec ces lésions hémorragiques. Soit seul, soit en collaboration avec Chabrun, Waitz a montré qu'il peut exister chez les nouveau-nés morts au cours du travail ou rapidement après leur naissance, des œdèmes des méninges qui traduisent une suffusion séro-albumineuse péri-vasculaire visible dans les mailles du tissu réticulé sous-arachnoïdien. Ces œdèmes seraient le témoignage de thromboses des capillaires superficiels, thromboses capables d'entraîner une déficience circulatoire dans tout un territoire nerveux et qui, dépassant largement la surface des épanchements sanguins, pourraient dans une certaine mesure expliquer toute une série de troubles dont la répartition des foyers hémorragiques n’est pas susceptible de donner une explication.

Quant aux lésions d’encéphalite ou de méningoencéphalite, elles ne sont pas très rares, puisque sur vingt-deux observations d’hémorragies intra-craniennes bien complètes au point de vue anatomique, nous les avons notées à six reprises différentes. Ces lésions inflammatoires qui ne peuvent évidemment se rencontrer que chez les nouveau-nés malades ou tarés, permettent d'expliquer la fragilité vasculaire spéciale qui est très certainement à l’origine d’un certain nombre d’hémorragies intra-craniennes survenues à l’occasion de l’accouchement.

En définitive, l'étude anatomique des hémorragies intra-craniennes chez le nouveau-né conduit à mettre en valeur plusieurs points particuliers.

Elle montre d’abord la topographie extrêmement variable des foyers hémorragiques; si dans la plupart

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des cas le maximum des lésions se rencontre bien au voisinage de la tente du cervelet, les épanchements sanguins multiples sont presque de règle. En second lieu, l’examen histologique permet assez souvent de dépister au niveau des méninges et quelquefois même au niveau du tissu nerveux, l'existence d’un processus inflammatoire qui, fragilisant les vaisseaux, les a rendus plus sensibles au traumatisme.

Enfin, il est encore un fait sur lequel il paraît nécessaire d'insister, parce qu'il est essentiel pour compresdre le mécanisme de production de certaines hémorragies; nous voulons parler de l’aspect tout à fait particulier du sang épanché. Très souvent, lors d’autopsies, pratiquées vingt-quatre heures ou quarante-huit heures après la mort, on est surpris de trouver à l’intérieur du crâne une quantité notable de sang noirâtre, non coagulé. Il ne fait pas de doute que cet aspect particulier ne traduise un trouble humoral profond, trouble humoral sur lequel P.-E. Weill, Ish-Wahl et Pollet ont attiré l'attention en décrivant des lésions sanguines au cours des hémorragies méningées.

Les lésions inflammatoires que nous avons décrites et ces troubles de la coagulabilité du sang sont des arguments de premier ordre en faveur de la thèse qui veut qu’à côté des hémorragies d’origine exclusivement traumatiques, existent des lésions hémorragiques que l’on peut qualifier de médicales et qui s’observent chez des enfants malades, à l’occasion des troubles circulatoires légers qui accompagnent tout accouchement par les voies naturelles.

ar ee Ér1oLOG1E —— PATHOGÉNIE

C'est dans ce paragraplie surtout qu'il importe de bien étudier les différences qui, selon nous, existent entre les deux groupes d’hémorragies intra-craniennes observés chez le nouveau-né à la naissance : hémorragies de causes mécaniques et hémorragies médicales chez les enfants prédisposés.

Le rôle de la dystocie est évident. Chaque fois qu'il existe une disproportion notable entre le volume de la tête fœtale et les dimensions du bassin, qu'il s'agisse d’un excès de volume du fœtus ou plus habituellement d’un bassin rétréci, cette disproportion peut intervenir pour créer des lésions du système nerveux. Cellesci qui peuvent, lorsqu'interviennent de tels facteurs anatomiques, s’observer à la suite d’accouchements spontanés laborieux, sont, bien entendu, plus fréquentes lorsque la dystocie a nécessité une intervention obstétricale : application de forceps ou grande extraction du siège. Enfin, toutes les causes génératrices d’un bouleversement circulatoire chez le nouveau-né se retrouvent ici, à propos de l’étiologie, et en particulier: la lenteur du travail, les contractions utérines anormales, les compressions lentes ou au contraire brutales de la tige funiculaire.

Mais ce sont surtout les interventions instrumentales, et aussi la version podalique terminée par une grande extraction du siège, qui sont considérées par tous les accoucheurs comme étant lé plus souvent responsables de ces lésions hémorragiques sons-duremériennes. Meyer et Hauch, en particulier, ont bien

insisté sur ces faits et ont étudié avec soin le mécanisme des lésions dans de semblables cas.

Nous allons passer rapidement en revue les opinions soutenues par les différents auteurs au sujet de la pathogénie de ces lésions hémorragiques de cause mécanique.

Nous éliminerons d’abord la possibilité d'une action traumatisante directe du fait d’une esquille osseuse, produite par une fracture du pariétal ou du frontal. {| s’agit là d’un mécanisme dont l'étude ne présente plus guère aujourd’hui qu'un intérêt historique.

Brindeau a invoqué le rôle joué par un chevauchement exagéré des os du crâne au cours d’un accouchement laborieux. Ce chevauchement extrême pourraît entrainer une rupture des veines satellites des gros sinus de la dure-mère, veines dont l'extrémité afférente n'est pas réellement protégée par la méninge. Cette explication paraît surtout intéressante en ce qui concerne le mode de production des hémorragies extradure-mériennes.

Maldonado Moreno, en 1915, a, dans un travail important, émis, au sujet de la pathogénie des hémorragies méningées du nouveau-né, l'hypothèse suivante: Il admet qu’au cours de tout accouchement, et plus particulièrement dans les cas où la tête fœtale passe à frottement dur dans la filière pelvi-génitale, chacun des os de la voûte cranienne subit de la part des parties molles maternelles une pression dirigée de dehors en dedans. Un seul os échappe à l’action de ces forces centripètes, c’est le frontal. Celui-ci, en effet, n'est pas en contact avec les tissus de revêtement de l’exca-

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vation et, tout au contraire des autres os de la voûte, subit une poussée de dedans en dehors du fait d’un certain degré d’hypertension intra-cranienne. Cette poussée centrifuge a pour résultat de faire basculer le frontal autour de ses articulations avec les os de la base du crâne; bascule qui détermine la mise en tension de la faulx du cerveau, laquelle peut se rompre; mais qui, dans tous les cas, tire sur les fibres du feuillet supérieur de la tente du cervelet. Dans les cas extrêmes, celle-ci est déchirée et cette déchirure entraîne l’hémorragie.

Cette théorie pathogénique extrêmement ingénieuse,. peut être rapprochée de celle proposée par Meyer et Hauch, qui voient dans la mise en tension des fibres de la tente du cervelet et dans leur élongation consé cutive aux déformations de la boîte cranienne comprimée par le forceps, la cause d’un nombre important d’épanchement sanguins intra-craniens.

Ces diverses hypothèses que Meyer et Hauch ont essayé de contrôler en cherchant à mesurer expérimen talement les variations de la tension intra-cranienne au cours des accouchements laborieux, contiennent toutes sans doute une part de vérité; mais il faut reconnaître que la théorie pathogénique qui de toutes semble posséder la plus grande valeur explicative, est celle qui, proposée par les auteurs américains, a été défendue en France par Lantuejoul. Cette théorie invoque le rôle joué par les courants de liquide céphalorachidiens dans la genèse des hémorragies sous-duremèriennes. [Il est en effet logique d'admettre qu’au cours d’un accouchement laborieux une hypertension

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intra-cranienne, plus ou moins brutale, ait pour résultat de chasser hors de la boîte cranienne, vers les réser voirs péri-médullaires, une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien. Ces courants liquidiens qui en résultent semblent capables de déterminer la rupture de ces fines cloisons conjonctives, riches en capillaires, qui tendues entre la pie-mère et l’arachnoïde, cloisonnent les espaces sous-arachnoïdiens.

Qu'’une seule de ces diverses théories soit vraie, ou, ce qui est plus probable, qu'il existe une combinaison des différents mécanismes proposés, on comprend aisé: ment comment au cours d’un accouchement véritablement dystocique, peuvent se produire des hémorragies intra-craniennes. Mais il convient de remarquer que les déformations des os du crâne, ainsi que les modifications de la tension intra-cranienne, existent plus ou moins au cours de tout accouchement le plus normal soit-il mécaniquement. On peut donc concevoir que si l’exagération des phénomènes plastiques est capable de créer une hémorragie chez un enfant sain, leur simple existence au taux physiologique puisse suffire à entraîner ces mêmes accidents chez un enfant prédisposé.

Nous en arriverons ainsi à la deuxième variété des hémorragies intra-craniennes d’origine obstétricale : les hémorragies médicales survenant à l’occasion de l’accouchement.

Ces hémorragies médicales ont été vues, dès 1904, par Couvelaire, qui a noté, à différentes reprises, la fréquence des hémorragies du système nerveux central chez les prématurés et les débiles. En 1913 furent pu-

bliées les recherches anatomiques de Keene et Hewer, qui remarquent le grand nombre des épanchements sanguins intra-cranins observés à la suite des accouchements spontanés et mécaniquement normaux. Plus récemment, Ballantyne a mis en évidence dans de tels cas le rôle étiologique joué par les intoxications maternelles au cours de la grossesse. Warwick, enfin, a cherché à réduire la valeur accordée par les classiques au traumatisme obstétrical dans la genèse de ces lé- SiONS.

Depuis longtemps, du reste, Lequeux et aussi Durante s'étaient attachés à démontrer la fréquence des hémorragies de toute nature survenant chez des enfants tarés et plus spécialement chez des hérédosyphilitiques. MM. Voron et Pigeaud ont, à diverses reprises, publié des observations assez démonstratives, dans lesquelles le traumatisme obstétrical joue simplement le rôle de facteur occasionnel.

Il est nécessaire également, si l’on veut bien comprendre le mécanisme des lésions hémorragiques dans de tels cas, de connaître les travaux de P.-E. Weill qui, avec Ish-Wahl et Pollet, a mis en évidence, au cours des hémorragies méningées, des troubles manifestes de la coagulation du sang paraissant en rapport avec une déficience du foie chez des malades ou des tarés.

Nous rappelerons enfin que dans un livre récent. Babonneix a publié un très grand nombre d’observations personnelles, prouvant l’action de l’hérédosyphilis sur la production des lésions hémorragiques du système nerveux à la naissance.

Ainsi que l’a écrit notre Maître, M. le Professeur