FORMES CLINIQUES

La multiplicité des symptômes que nous venons d'énumérer explique que leur groupement soit susceptible de créer un très grand nombre de formes cliniques. Mais il ne convient pas de vouloir être trop complet et au demeurant la description de chacune des formes est-elle impossible; aussi nous bornerons-nous à étudier seulement les principales d’entre elles.

À) Formes rapidement mortelles. — L'enfant plus ou moins nettement traumatisé naît en état de mort apparente. Il s’agit habituellement d’une syncope, et

MO

le nouveau-né, flasque et pâle, apparaît d'emblée comme étant dans un état très grave. Souvent malgré les soins les plus diligents, il est véritablement impossible de le ranimer et la mort réelle fait immédiatement suite à l’état de mort apparente. Parfois aussi la respiration se rétablit de façon plus ou moins précaire, mais le nouveau-né ne Crie pas; mis en couveuse, il meurt après quelques heures, sans avoir à aucun moment donné l'impression de revenir véritablement à la vie.

B) Formes graves, le plus souvent mortelles, mais pouvant cependant guérir. Là encore il s’agit habituellement d'enfants nés en état de mort apparente; mais parfois cependant l’état à la naissance à pu ne pas inspirer de trop grandes inquiétudes; toujours est-il que l'enfant a crié, que sa respiration s’est rétablie et que l’on espère fermement le sauver.

Brusquement, soit dès le premier jour, soit plus tard, du deuxième au cinquième jour, vont se révéler différents symptômes parmi ceux que nous avons énumérés; symptômes qui conduisent à faire le diagnostic de lésion nerveuse et dont l’apparition montre que le nouveau-né qui semblait à peu près normal, était seulement en période d'intervalle libre, l’hémorragie intra-cranienne restant pendant un temps variable, cliniquement latente.

Ces symptômes d'apparition plus ou moins tardive, sont représentés par des crises convulsives, ou des accès de cyanose ou encore un déséquilibre thermique manifeste, associés en général avec un ou plusieurs de ces petits signes frustes que nous avons décrits, et que seul un examen très attentif est susceptible de

op

révéler. On pourra donc, suivant les cas, parler de forme convulsive, de forme avec cyanose tardive, de forme hyperthermique, etc.

Dans de tels cas et devant les manifestations cliniqes majeures des hémorragies intra-craniennes, le pronostic est en général très sombre. Il est cependant amélioré par la mise en œuvre d’un traitement bien conduit. Ces formes cliniques peuvent donc guérir, mais la question se pose de savoir si elles peuvent guérir complètement sans séquelles; nous y reviendrons tout à l'heure.

C) Formes frustes. — Il s’agit de formes légères, souvent monosymptomatiques, pouvant de ce fait passer inaperçues. Nous sommes convaincus que de semblables formes sont en réalité fréquentes et que souvent non diagnostiquées à la naissance, elles sont à l’origine d’un certain nombre d’encéphalopathies infantiles, dont les manifestations cliniques ne peuvent pas toujours être rapportées à leur véritable cause.

Dracnosric

Les différents signes dont nous avons parlé plus haut suffisent lorsqu'ils sont bien nets ou que le groupement de plusieurs d’entre eux est manifeste, à permettre de faire le diagnostic; mais dans tous les cas et surtout dans ceux qui correspondent à ces formes frustes sur lesquelles insistent les accoucheurs, il est nécessaire, soit pour confirmer un diagnostic déjà fait, soit pour élucider un cas douteux, de pratiquer une ponction lombaire.

OT

C'est Devraigne qui, en 1904, a montré l'intérêt, au point de vue du diagnostic comme aussi de la thérapeutique, offert par cette ponction lombaire chez les nouveau-nés, présentant une lésion hémorragique des centres nerveux. En 1912, Delmas a de nouveau insisté sur ce point et depuis ses publications il est devenu classique de pratiquer une ponction lombaire systématique dans tous les cas de syncope du nouveau-né.

Cette ponction permet de retirer une certaine quantité de liquide céphalo-rachidien hémorragique; mais Glaser, dans un travail récent, a montré que cette petite intervention n'était peut-être pas aussi facile à pratiquer correctement qu'il est classique de l’écrire et que ses résultats pouvaient prêter à de fausses interprétations. Il est certain, en effet, que la ponction lom- Paire est plus difficile à effectuer chez le nouveau-né que chez le jeune enfant. Il est en particulier nécessaire d’être bien aidé et de se servir d’une aiguille de fort calibre à biseau court et munie d’un mandrin. En outre, l’examen du liquide retiré ne permet pas, lorsqu'il est hémorragique, de faire aussitôt un diagnostic ferme; il faut, pour être en droit d'affirmer l'existence d’une hémorragie intra-cranienne, que le liquide retiré par ponction renferme du sang hémolysé, ce dont on ne peut être assuré que lorsqu'il reste xantochromique après centrifugation. Cette xantochromie doit être tout à fait nette, car Glaser a publié des observations montrant que chez les prématurés le liquide céphalo-rachidien peut être physiologiquement xantochromique.

Ces réserves faites, il est certain que la ponction

AtÈ ee

lombaire donne des renseignements tout à fait précieux et que dans les formes frustes, c’est elle seule qui permet de faire sans restriction le diagnostic.

Est-il possible, lorsque la réalité de l’hémorragie est démontrée, d'aller plus loin et faire un diagnostic de localisation ? Seitz a cru pouvoir y parvenir par l’analyse minutieuse des symptômes; mais tous les accoucheurs qui ont un peu la pratique des autopsies de ces enfants ayant succombé à une hémorragie intracranienne, connaissent bien la multiplicité et l'étendue des épanchements sanguins, et se refusent à croire que ce diagnostic de localisation, sauf peut-être dans quelques cas exceptionnels, puisse être porté avec une rigueur suffisante pour justifier, par exemple, une trépanation.

Quant au diagnostic étiologique, nous n'’insistons pas ici, Car nous y reviendrons plus loin. Nous nous bornons pour le moment à dire, qu'en dehors d’un traumatisme évident, il sera toujours indiqué de rechercher chez un nouveau-né présentant une hémorragie intra-Cranienne, les signes cliniques ou anatomiques d’une tare héréditaire.

ProNosTic

Le pronostic des lésions hémorragiques intra-craniennes chez le nouveau-né est toujours difficile à formuler. Aussi bien ne s’agit-il pas seulement de porter un pronostic immédiat, mais encore faut-il essayer de tirer de l'observation clinique les éléments d’un pronostic éloigné.

Pour ce qui est du pronostic immédiat, on ne peut

guère donner que des notions très générales. En premier lieu on sait que toute une série de cas sont rapidement mortels. Dans les cas de gravité moyenne, Devraigne, et après lui de nombreux accoucheurs, ont montré que la pratique des ponctions lombaires répétées améliore le pronostic. Enfin, ainsi que nous l'avons déjà dit, il est toute une série de formes frustes qui guérissent bien, du moins en apparence; certaines d’entre elles ne sont du reste pas diagnostiquées à la naissance.

Quant au pronostic éloigné, il apparaît comme devant être réservé. Mais il est difficile de chiffrer même approximativement la fréquence de ces séquelles, car ces enfants échappent rapidement au contrôle des accoucheurs et sont vus au moment des complications tardives par les pédiâtres et les chirurgiens d’enfants. Mais quoi qu'il en soit de la fréquence des manifestations à distance, il faut avoir la notion du retentissement éloigné possible de ces lésions hémorragiques d’origine obstétricale sur le développement et le fonctionnement du cerveau. En effet, comme a pu l'écrire Babonneix : « Les hémorragies corticales détruiserit une partie plus ou moins importante du tissu nerveux sous-jacent; il en résulte une cicatrice névroglique qui pourra être à l’origine de troubles nerveux très graves au cours de la première enfance, tels par exemple certaines hémiplégies infantiles ou encore une maladie de Little ».

Donc, quel que soit le point de vue auquel on l’envisage, le pronostic apparaît comme sombre, tant à cause de la forte mortalité immédiate que de l’avenir incertain des enfants qui survivent,

< DT tie pete a # \ Pole res ir be he | + dt d'en : ;