OBSERVATION III
(Due à l’obligeance du D: Tinel.)
B.C.. est âgé de quarante-huit ans, exerce la profession de typographe, travaillant par conséquent la nuit. Ses antécédents ne semblent pas chargés: sa mère est morte d'un cancer; son père est mort à soixante-quinze ans. Lui-même a toujours été bien portant, n’est ni alcoolique, ni syphilitique; sa femme est bien portante et a eu sept enfants dont l’un est mort de gastro-entérite, l’autre de méningite. tuberculeuse.
Le début des accidents actuels remonte à dix jours. Ce jour-là il se sentit fatigué et courbaturé ; il alla pourtant à son travail, mais en rentrant le matin, refusa de manger comme à l'ordinaire et se coucha. Le soir, après avoir annoncé son désir de se lever pour prendre un peu de bouillon, il fut trouvé dans son lit, sans connaissance et sans
mouvement. Une à deux heures après, il présenta quelques
mouvements désordonnés, et des gémissements qui durèrenñt plusieurs heures.
Le lendemain matin il avait repris connaissancé mais ne se souvenait de rien et ne reconnaissait personne. Bientôt pourtant il recommence à causer, à connaître sa famille; mais toujours un peu obnubilé.
Il souffre depuis de maux de tête et de raideur de la nuque, mais n'a jamais vomi ; pas de constipation.
Entré à l'hôpital Beaujon le 24 février.
Il a un peu d'excitation pendant la nuit, mais la connaissance est parfaite ; il lit son journal, parle, raconte son histoire, mais se souvient mal des faits récents, en particu lier de l’histoire de sa maladie.
Le malade se plaint d’une céphalée violente.
A l'examen, on trouve une raideur considérable de la nuque. Il existe un signe de Lasègue double, très intense, et quand on le fait asseoir, le malade prend instinctivement la position de tailleur, les jambes croisées. Il lui est impossible
‘étendre les jambes qui font un angle très aigu: c’est le signe de Kernig'extrémement exagéré. On ne constate pas de troubles de la sensibilité. aux membres inférieurs ou supérieurs.
+ Les réflexes sont forts, plutôt exagérés.
‘Le signe de Babinski n'existe pas.
La douleur est très légère à la pression sur le trajet du crüral et du sciatique. On ne note aucune trace d’hémiplégie, de paralysie d'aucune sorte, d’aphasie, etc.
Les pupilles sont légèrement inégales, la gauche un peu plus large, elles réagissent toutes deux à la lumière et à
l’'accommodation. La seule chose que l’on constate, c'est la
difficulté de la ‘convergence des yeux : en faisant suivre le doigt qu'on dirige vers la racine du nez, l'œil droit du malade seul suit le mouvement et l'œil gauche, après avoir ébauché le mouvement, revient en position médiane. .
* Aucun autre trouble n’est noté au niveau des différents viscères. Le pouls en particulier est normal, il n’y a d'ailléurs pas d’élévation de température.
Pas d’artério-sclérose manifeste pas d’albumine. La ponction lombaire montre un liquide hypertendu, teinte couleur bière blonde.
: La centrifugation donne un léger culot, dans lequel on trouve de nombreuses hématies en voie d’hémolyse, de nombreux globules blancs et des lymphocytes.
Aucune nouvelle intervention n’a été nécessaire : le
malade a progressivement guéri, sans incidents.
En résumé, ces malades ont tous présenté un tableau méningé, et la mort de la seconde est, pourrait-on dire, un accident, puisqu'elle est survenue du fait de complications tenant à l’âge et au mauvais état général. Mais aucune observation ne peut prétendre contenir tous les symptômes signalés par les auteurs. C’est ainsi que, avant les accidents pour lesquels ils consultent, les malades ont le plus souvent souffert pendant quatre ou cinq jours de la tête, et dès ce début, outre la céphalalgie, une douleur violente à la nuque ou une rachialgie intense ont été signalées,
. Après cet ictus, on a pu noter dans notre dernière observation la perte de la mémoire des faits récents,
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que nous avons vue signalée par divers auteurs. De plus, dans 2 des observations inédites que nous rapportons, nous avons été frappé de l'existence simultanée d’un syndrome méningé indiscutable et d’une conservation étonnante de la connaissance. Disons d’ailleurs que dans l’un de ces cas il n’y avait pas eu d’ictus vrai, et que dans l’autre il avait été très léger. Cette intégrité de la connaissance va d’ailleurs parfois avec un état de somnolence particulier, succédant à la phase d’ictus ou de demicoma. Cette somnolence a déjà été signalée dans plusieurs observations, et elle avait frappé MM. Achard et Paisseau en 1904.
Quand le délire existe, c’est à cette période qu'il apparaît, et on ne peut s'empêcher de remarquer qu’il coïncide avec la fièvre, c’est-à-dire avec la période où les phénomènes hématolytiques sont en jeu.
On a remarqué dans ces 3 cas, l'intensité des contractures et du signe de Kernig ; la déviation conjuguée de la tête et des yeux est extrêmement rare dans cette forme.Les paralysies sont rares aussi ; la parésie unilatérale peut se rencontrer ; des phénomènes spasmodiques ont été notés, mais ils paraissent assez rares.
Les vomissements, au contraire,sont très fréquents quoique non constants. La température ne s'élève progressivement que pendant quelques jours, et dans aucune observation elle n’a dépassé 40 degrés ; elle baisse lentement, en lysis, dans les formes
Ne er
curables.Les autres signés que peut révéler l'examen, glycosurie, albuminurie massive, raie méningitique, sont inconstants mais intéressants,et on doit toujours les rechercher. ‘
- Dansles cas graves se ralttachant au même groupe, le début peut être plus impressionnant encore, par coma, avec agitation et délire remplaçant d’emblée la simple lorpeur. Les signes d’irritation méningée sont absolument constants ; la fièvre s’élève progressivement alors que le pouls reste quelquefois peu rapide,et la mort survient précédée d’une période de réspirations accélérées, inégales; parfois d’un véritable rythme de Cheyne-Stokes.
Dans l’un:et l’autre de ces cas, les résultats de la ponction lombaire seront variables, et c’est en partie ce qui nous a fait choisir les 2 observations cidessus : dans les formes curables il s'écoule une quantité relativement abondante de liquide sanglant. (10 à 15 cmc); dans les formes mortelles — primitivement sous-arachnoïdiennes — la quantité de liquide sanglant est énorme, trop abondante (30 eme et plus). Ceci pourra être dans certains cas un élément de pronostic, puisqu'il est logique de conclure que là plaie vasculaire n’est pas oblitérée.
Du reste, le diagnostic lui-même est loin d'être aisé ; nous verrons que sans l’aide de la ponction lombaire, il serait parfois fort difficile de distinguer cette forme des méningites tubereuleuse ou cérébrospinale, plus fréquentes peut-être, auxquelles ,à coup sûr, on pense tout d’abord,
— bi —
Il. — LEs SsYMPTÔMES CÉRÉBRAUX DOMINENT
Hémorragies cérébro-méningées de Chauffard et Froin.
Nous ne saurions mieux faire que de résumér ici même l’une des observations si intéressantes consignéés dans la thèse de Froin.
G..., âgé de soixante-huit ans, terrassier, est apporté le 14 juillet, dans le rvaide M. Widal, à l'hôpital Cochin. Le malade est dans le coma. Il est tombé dans la rue, sous le coup d'un ictus brusque, il y a trois heures environ. Ilvomit à quatre ou cinq reprises des matières verdâtres, et quand on l’examine, on remarque immédiatement un degré très accentué de contracture : la tête est assez facilement mobilisable, mais la rigidité de la colonne vertébrale est très prononcée, et il est impossible de l'asseoir. Les membres supérieurs sont en demi-flexion et difliciles à mobiliser. La contracture s’atténue à certains moments pour s’exagérer à d’autres ; elle est toujours plus accentuée à droite.
Les réflexes rotuliens sont un peu plus forts qu’à l’état normal et il existe une légère trépidation épileptoïde. Le signe de Babinski se produit en extension, surtout à gauche.
Le malade agite ses membres quand on pique ses téguments,
L’œil gauche présente du strabisme interne ; il ÿ a un peu
Po je
de myosis, pas de signe d’Argyll-Robertson. Rien au cœur. Quelques râles sous-crépitants dans le poumon gauche. Température 38° 3. Pouls 110.
Il y a de l’incontinence d'urine, pas d’albuminurie, pas de glycosurie. | |
Une ponction lombaire donne issue à un liquide céphalorachidien hémorragique et atténue les contractures du malade. |
15 juillet. — Le malade ouvre un peu les yeux et balbutie quelques mots quand on le questionne. Dans la journée, il est agité et parle continuellement. On trouve la nuque très raide, un léger signe de Kernig, des contractures intermittentes.
Le lendemain 373 le matin, 37°8 le soir. Pouls 100. L'agitation diminue le 16 juillet, surtout après la ponction lombaire.
- 18 juillet, — Malade inerte, daus une torpeur très accentuée. Il ne dit plus rien. On remarque que le malade agite seulement les membres droits, surtout le bras ; le côté gauche est complètement immobile, bien que les membres de ce côté ne retombent pas lourdement comme dans une paralysie flasque. On ne constate pas de déviation de la face,
La température est 37°3. Toujours incontinence de l'urine et des matières. |
- 19 juillet. — Le malade est comme soudé; on le. remue tout d'un bloc, La nuque est très raide et le signe de Kernig très accentué. Les traits du visage sont affaissés du côté gauche.
Le signe de Babinski se produit en extension à droite,
Le strabisme de l'œil gauche a disparu. |
EN dre
21 juillet. — Le malade est toujours contracté, et dans une torpeur cérébrale très marquée. Il parle constamment et prononce des paroles incohérentes, avec mouvements automatiques et agitation presque continuelle. Les réflexes tendineux sont diminués et la sensibilité très émoussée. Le signe de Babinski est en extension à droite. La langue est sèche. La température est descendue au-dessous de 37°, L'incontinence des urines et des matières persiste.
23 juillet. — Même état comateux. On a pratiqué la veille une ponction lombaire et la contracture générale est moins accentuée, mais le signe de Kernig est cependant très prononcé. Le malade peut maintenir les deux membres supérieurs élevés mais non les inférieurs, qui retombent lentement sur le lit. Les réflexes tendineux sont abolis. Le signe de Babinski se produit en extension seulement à droite.
24 juillet. — A la suite de la ponction lombaire, le malade semble sortir de sa torpeur ; il essaye de parler et comprend certaines questions. Dans les mouvements, la parésie est moins prononcée à droite qu’à gauche.
La température est à 38 le soir.
25 juillet. — De nouveau inertie et torpeur complètes. Le malade est couvert de sueurs. Le soir, pouls 120 et température 38°2.
27 juillet. — La température et le pouls retombent ; la torpeur cérébrale ainsi que la raideur musculaire diminuent pendant quelques jours.
81 juillet, — Réapparition de l’état subcomateux et de l’agitation avec paroles incohérentes. Dans la suite, ces phénomènes s’accentuent.
4 août. — Agitation de plus en plus prononcée ; contracture
J. Aubert 4
A frès ‘accentuée : leS membres et le tronc sont rigides. Pas d'exagération des réflexes tendineux. Le signe de Babinski se produit en extension du côté droit. On pratique une ponction lombaire le 5 août, alors que le malade était dans une torpeur extrême ; le lendemain il est réveillé. : “Il existe un érythème très prononcé des régions sacrée ét fessière, qui aboutit rapidement à la formation d'escarres. + OL Las GTA partir du 6 août, le malade présente des poussées de fièvre très irrégulières et le coma s'accentue. fl maigrit béaucoup, ne s'alimente plus: et devient de PRE en pres somnolent. te
‘12 août. — Corha complet et insensibilité. Pouls 139, régulier mais faible. Température 39% lé éoir. En outre des' escarres sacrée et fessière, apparaissent des phlyctènes noirâtres au niveau dés deux talons.
- La bouche est constamment entr’ ouverte, la muqueuse” Hnguale desséchée, la raie vaso- -motrice prononcée et persistante. Le pli cutané persiste longtemps. 5 ki
Le malade meurt le 14 août avec une température de 428. Deux heures Sp la mort,la température était encore Are8.
‘ Aütopsie. — Plaques athéromateuses sur l'aorte et les’ gros troncs ar tériels. La surface externe des hémisphères a un aspect normal. Traînéés à ‘athérome sur les troncs artériels. L'hémisphère droit montre sur la surface interne de la! couche optique une sorte de bourbillon jaune verdâtre situé!
au-dessous de l'habenula, et représentant un foyer de: dés-
truction | gros comme un haricot quis ‘enfoncé à 1 em. 5 vers s la’
Se interne sans l'atteindre.
L’ hémisphôre g gauche ne présente. rien d’anormal.
Comme on le voit, il s’agit le plus souvent d'un malade tombé brusquement sans prodromes, soit dans un état de torpeur cérébral très prononcé, soit dans un état comateux plus ou moins complet.
Aucune question ni aucune excitation ne fait sortir le malade de cet état: seule la ponction lombaire produit une détente, et parfois un retour partiel des facultés. Dans le cas de ce malade de Froin par exemple, où la cavité était du volume d’un haricot et s'était produite vraisemblablement par à-coups; en plusieurs fois, on a pu noter des périodes de quelques jours d’apyrexie avec sédation des symptômes. On peut donc expliquer l'intervention favorable de la ponction par ce fait que les symptômes observés sont dus primitivement à la: gravité de la lésion destructrice et en rapport étroit avec elle, inais secondairement aussi à la distension du ven! tricule par le sang épanché, et aux phénomènes de éompression qui en résultent. C’est la conclusion à laquelle d’ailleurs aboutit Reginald Allen (de Philadelphie, 1908) après avoir observé ‘un cas intéressant d’hémorragie ventriculaire, cas dans lequel il attribue les convulsions et la rigidité au cours de Fictüs apoplectiforme, à la seule compression de la couche optique. Quoi qu’il en soit, le coma avec ou sans délire persiste,sauf ARTE brèves rémissions, jusqu’à la mort. | - Le signe le plus important après le coma est lhémiplégie, notée à très peu d’exceptions près dans toutes les observations. Cette hémiplégie rèste flasque
dans certains cas, mais le plus souvent des contiractions passagères, des convulsions, des mouvements automatiques se produisent, et on a pu noter des mouvements d’émiettement des doigts ou des frottements répétés des membres inférieure obligeant à protéger les parties molles.
. Parfois une contracture permanente accompagne le tableau clinique. La plupart des auteurs attribuent cette contracture à l’inondation ventriculaire, et l’on comprend aussi la présence du signe de Kernig dans les cas où une quantité abondante de liquide est déversée dans l’espace sous-arachnoïdien. . La recherche des mouvements associés ne semble pas avoir élé faite, même dans les observations récentes.
Les paupières sont fermées; la dilatation des pupilles est la règle, mais il faut savoir que l’inégalité pupillaire et même le myosis peuvent se rencontrer. La réaction à la lumière est souvent paresseuse, | | . La déviation conjuguée de la têteet des yeux serait, d’après Froin,en rapport avec l’altération du faisceau pyramidal, les malades regardant leur lésion s’il est atteint, et ne la regardant pas dans le cas contraire.
Quant au signe de Babinski, fréquent dans cette forme, il existe d’une façon précoce et du côté hémiplégié si le faisceau pyramidal est lésé ou détruit. Au contraire on l’a signalé du côté de l’hémorragie dans des cas d’effondrement de la couche optique où l’hémiplégie s’accompagnait de contractures inter-
A ne
9 7 mittentes ou de mouvements automatiques, cho-
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réiques ou épileptiformes.
Les réflexes sont plutôt exagérés, surtout du côté de l’hémiplégie; la trépidation épileptoïde du pied est faible ou absente.
La température qui dès le début était plus élevée que dans la forme précédente, peut fléchir les jours suivants, mais pour remonter ensuite d’une façon progressive, et on a pu remarquer dans l’observation ci-dessus la température de 42°8 au moment de la mort el de 41°8 deux heures plus tard.
La mort survient au milieu de phénomènes d’ordre bulbaire : respiration accélérée, stertoreuse, avec modification du rythme rappelant le rythme de Cheyne-Stokes, alors que précédement on avait pu noter, dans les formes suffisamment lentes pour cela, la formation et l'accroissement rapide des troubles trophiques : phlyctènes grises ou noirâtres des talons, escarres fessières et sacrées.
On voit que,dans ces cas, la symptomatologie est surtout d'ordre cérébral et cela se comprend par la nature même des lésions. Si l'on se souvient que la communication entre les ventricules et la cavité sous-arachnoïdienne est étroite, longue et difficile,on ne sera pas étonné que la dissémination des globules rouges jusque dans le sac spinal soit toujours peu . abondante. C’est ainsi que parfois le liquide céphalorachidien paraît absolument clair à l'émission (hémacytose achromatique de Dupré et Sébilleau). La pré-
ES
sence d’un culot piqueté de rouge après centrifugation et l'examen microscopique lèveront nos doutes,
