STATISTIQUE DE GÉRARD MARCHANT (4) STATISTIQUE DE M. CHIPAULT

35 cas 117 cas

Origine du sang Origine du sang

Sinus 16 fols Vaisseaux de la paroi cra-

Vaisseaux méningés nienne 5 fois

moyens 30 fois Sinus veineux 30 fois

Veines du diploé 1 fois Artèresetveinesméningées 72fois

Vaisseaux de la pie-mère . 8 fois Vaisseaux sous-arachnoï-

diens 14foi8

Dans ces chiffres proportionnels entre les divers épanchements, beaucoup d'hémorragies sous-arachnoïdiennes curables ont certainement échappé aux observateurs.

En effet, la coloration sanglante du liquide céphalo-rachidien est très fréquemment constatée dans les traumatismes crâniens et rachidiens,non seulement après les fractures, mais encore à la suite de la commotion (choc traumatique) et de la contusion des centres nerveux. Jusqu'à l'emploi de la ponction lombaire, l'attention avait été attirée sur les ruptures vasculaires dans les centres nerveux en dehors de toute fracture ou fêlure osseuse : rupture delà méningée moyenne constatée par Jacobson (3),Hahn(/i), Hutchinson Junior (5); hémorragies corticales et bulbaires signalées par M . Duret (6) ; hémorragies médullaires décrites dans les commotions spinales par M-M. Chipault (7), Gussenbauer (8),

(1) G. Marchant, Des épanchemenfs sanguins inlra-craniens consécutifs au traumatisme . Th. de Paris, i88i.

(2) A. Chipault, Traité de chirurgie de Le Dentu et Deldet, t. IV, p. 664-

(3) Jacobson, On midi meningeal hemorrhage. Guy's liosp. Reports, i886, t. XVI, i8/,7.

(4) I-Iaiin, Ein Bcilrage zur Chir. des Gemvus, Deulsclie nied. Wochensch. Leipzig u. Berl., 1896, XXII, 209-249.

(5) Hutchinson Junior, Méd. mod. Paris, janvier 1896, p. 5.

. (6) Duret, Etudes expérimentales sur les traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1878.

(7) Chipault, Etudes de chirurgie médullaire, 1898, p. 16.

(8) Gussenbauer, Ueber dic,Commotio meduUœ spinalls. Prager med. Woch., 1893, p. 485.

Wagner (1) et Stolper(2). La fragilité des vaisseaux superficiels des centres nerveux et leur rupture, avec coloration sanglante du liquide céphalo-rachidien, dansles fractures etles contusions, sont maintenant démontrées par de nombreuses observations dues à MM. Jacobi (3), Kiliani (/i), Lenhartz (5), Braun (6), Strauss (7), Tuffier et Milian, Rochard, Poirier, Reynier (8), Mauclaire (9), Demoulin (10), etc., et enfin par nos observations.

Dans les fractures du crâne, ce n'est pas toujours au voisinage de la lésion osseuse que les vaisseaux sont ouverts. M. Tesson (11) a rapporté un cas dans lequel aucune espèce d'hémorragie n'existait du côté de la fracture ; mais, du côté opposé, le cerveau montrait des lésions de contusion destructive assez étendues et un épanchement sanguin en nappe recouvrant presque tout l'hémisphère. Ces foyers hémorragiques indirects, c'est-à-dire situés au point opposé de l'application du traumatisme, ont été signalés depuis longtemps dans la contusion cérébrale simple ou compliquant les fractures.

« Tout traumatisme crânien d'une certaine intensité peut s'ac-

(1) Wagner, Ueber die Erschûterung des Ruckenraarks. Beitrsege zur klin. Chirurg. Tubingen, 1896, XVI.

(2) Stolper, Uebcr Iraumatische Blutungen um uild in das Ruckenmark. Monalschrift f. Unfallheilkunde, 1898, n° 2.

(3) Jacobi, New York med. Journ., 1895.

(4) Kiliani, l^umbar puncture an intradural hœraatoma of Ihe spinal cord. New York med. Journ., i4 mars 1896.

^5) Lenhartz, Miïnch. med. Woc/z., 1896.

(6) Braun, XXVI" Congrès des sociétés allemandes de chirurgie, 1897.

(7) Strauss, Ueber die Bedeutung der Lumbalpunction Tur die Diagnose und Thérapie der Hœmatorachis traumatica. Charilé Annalen, içpo, p. 178.

(8) Bull.. Soc. de chirurgie, juillet et déc. 1901.

(9) Mauclaire, Contusion et compression cérébrale à la suite d'une fracture du crâne avec large enfoncement. Trépanation crânienne et ponction lombaire décompressives. Guérison. Bull, de la Soc. de juin 1901. Bull. Soc. anal., oct. 1901.

{10) Demoulin, Soc. de chirurgie, 26 mars 1902.

(11) Tesson, Contribution à l'étude de la ponction lombaire dans les fractures du crâne. Gaz. des hôp., 22 août 1902.

— MLCJ -

compagner d'hémorragie dans Tespace sous-araclmoïdien. » (Demoulin). Cette constatation peut avoir déjà son importance au point de vue de la nosographie. Les auteurs qui admettent avec M. le professeur Duplay, que « la contusion commence, quand par la violence du choc une rupture vasculaire s'est produite », verront le champ de la commotion cérébrale se restreindre d'une façon notable. En effet, tandis que nous avons recueilli cinq cas de traumatisme des centres nerveux avec hémorragie dans la cavité arachnoïde -pie-mérienne, nous n'avons observé qu'un malade sans liquide céphalo-rachidien hémorragique, après un traumatisme crânien assez violent.

L'extension de nos connaissances en matière d'hémorragies sous-arachnoïdiennes n'est pas moindre, quand on considère les ruptures vasculaires en apparence spontanées. Dans plusieurs de nos observations il est difficile d'incriminer l'artérite athéromateuse ou syphilitique, reconnue comme la cause la plus habituelle des altérations des canaux sanguins. A ce point de vue, le chapitre des hémorragies sous-arachnoïdiennes est bien comparable à celui des hémorragies en général. Il existe là encore, comme en d'autres points de l'organisme, un groupe d'attente, dont l'importance diminuera avec la multiplication et la précision des recherches.

Remarquons les différences étiologiques dans les deux groupes, constitués par les hémorragies de source cérébrale et celles d'origine sous-arachnoïdienne. Le premier reconnaît comme cause très prépondérante l'artério-sclérose et se rencontre surtout chez les vieillards. Le second comprend beaucoup de sujets ieunes ou d'âge mur, et la cause de l'hémorragie est alors plus difficile à mettre en évidence.

§ 2. — Le saug- dans les espaces sous-arachnoïdiens. L'hématolyse intra-rachidienne et l'hématolyse en général.

A. — Les espaces sous-arachnoidiens hémorragiques a l'autopsie. — L'hématome fibrineux

A l'autopsie, on trouve une grande partie du sang, épanché dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne, sous forme de caillots, parfois très abondants, quand l'hémorragie a été importante et la mort rapide. Ces coagulations se modèlent d'une façon plus ou moins grossière sur la cavité qui les contient : elles comblent les rivi, les rivuli et les flumina de la convexité des hémisphères, et s'étalent sous forme de plaques et de membranes ou de pellicules fibrineuses remplissant les lacs de la base de l'encéphale; elles constituent des masses, plus ou moins oblongues, ou arrondies, dans le cône durai, souvent infiltrées au milieu des nerfs de la queue de cheval. A l'intérieur des cavités ventriculaires, elles en épousent les contours, et quand la source de l'hémorragie provient d'un vaisseau intraencéphalique, la trame des caillots se poursuit souvent à rintérieur de la pulpe nerveuse.

Une grande partie des coagulations s'édifie au voisinage du vaisseau rompu, surtout dans les hémorragies ventriculaires et corticales. Mais dans presque tous les cas, des globules rouges diffusent dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne tout entière» A ce point de vue, le siège et le volume du vaisseau qui saigne ont une grande importance, et l'on peut diviser les hémorragies qui prennent naissance dans la cavité crânienne en trois groupes :

1° Les hémorragies à inondation primitivement ventriculaire ; 2° les hémorragies nées sur la convexité ; 3° les hémorragies dont la source est à la base de l'encéphale.

1° Hémorragies à inondation primitivement ventriculaire. — Dans ces hémorragies, le sang rencontre, au cours de sa dissémination dans le liquide céphalo-rachidien, des défdés très étroits ou des membranes fragiles (trou de Monro, lame terminale, aqueduc de Sylvius, plafond du quatrième ventricule, fente cérébrale de Bichat) qu'il peut rompre ou dilater, mais qui l'arrêtent et permettent à la coagulation de se faire en partie à l'intérieur des cavités encéphaliques. Les globules sont presque "tous retenus par les caillots.

Parmi les inondations sanguines dans le liquide céphalorachidien, ce sont celles qui ont le plus de tendance à se localiser, et Furbringer a signalé des hémorragies ventriculaires, dans lesquelles le liquide céphalo-rachidien ne présentait pas l'aspect sanguinolent (1). Nous en avons observé deux cas, mais la centrifugation a permis de déceler la présence d'une très petite quantité de globules rouges.

Ce sont surtout ces hémorragies ventriculaires qui peuvent entraîner les lésions décrites par MM. Duret (2), A. Robin et Kûss (3) : dilatation ou éclatement de l'aqueduc de Sylvius, traumatisme du plancher du quatrième ventricule, dilatations vasculaires avec piqueté sanguin ou foyers hémorragiques du plancher bulbaire. Ces altérations seraient dues, pour ces auteurs, au choc du liquide céphalo-rachidien. Mais pourquoi l'ondée sanguine ne réaliserait-elle pas ces traumas, pour son propre compte ? Une autopsie nous a montré un aqueduc de Sylvius dilaté, comblé par des globules rouges, et il est fréquent de

(1) Furbringer, Soc. de méd. de Berlin, 1897, i5 nov.

(2) Duret, Eludes sur les Iraumalismes cérébraux. Thèse de Paris, 1878.

(3) A. Robin et Kuss, Apoplexie c6rébralc et glycosurie. Méd. moderne, 1897.

voir la cavité du quatrième ventricule remplie de sang coagulé, qui peut comprimer le plancher bulbaire.

2° Hémorragies à point de départ cortical. — Le sang est alors projeté au niveau d'espaces sous-arachnoïdiens réticulés, de petites dimensions, et peut léser la substance nerveuse sousjacente du fait seul de son irruption, si le jet artériel est volumineux et puissant. Mais comme il existe à ce niveau des flumina et en particulier la large dépression syl vienne, les voies •de dégagement sont suffisantes pour permettre une diffusion sanguine très notable. Cependant, la dissémination des globules rouges reste très difficile, si le bulbe, comme l'a décrit M. P. Marie, vient à être bloqué dans le trou occipital par l'engagement de la portion amygdalienne du cervelet (1). Le trou occipital constitue un véritable détroit, dans lequel peut s'abaisser le cervelet, et les espaces sous-arachnoïdiens sont alors étranglés. La voie de passage pour les globules rouges, vers la cavité spinale, se trouve fermée. MM. Barth et Cahen ont justement observé une hémorragie méningée sus-cérébelleuse, nettement sous-arachnoïdienne, dans laquelle la ponction lombaire avait été absolument négative : la centrifugation n'avait décelé aucun globule rouge (2). Cela résultait peut-être du mécanisme de l'engagement amygdalien.

3° Hémorragies par rupture des vaisseaux de la base. — L'étendue des lacs sous-arachnoïdiens et le sac spinal largement ouvert permettent au sang d'arriver très vite et en très grande quantité à la région lombaire. 11 semble parfois faire embolie dans le cône durai, car beaucoup de caillots peuvent se rencontrer au milieu des nerfs de la queue de cheval.

Il en résulte que l'effondrement de la substance nerveuse de la base, de dehors en dedans, par suite du choc sanguin, que

(1) P. Marie, Sur la compression du cervelet par les foyers d'hémorragie cérébrale. Soc. de BioL, juillet 1899.

(2) Communication orale de M. Cahen.

l'hémorragie méningo-cérébrale, en un mot, sera sans doute exceptionnelle. Rappelons également que cette région de l'encéphale est surtout constituée à sa périphérie par des fibres blanches, beaucoup plus résistantes que la substance grise devant les destructions des épanchements sanguins, comme le prétend M. P. Marié (1). Par contre, le sang peut s'insinuer sous la piemère sur une plus ou moins grande étendue et englober cette membrane dans ses couches fibrineuses.

Les coas-ulations se rencontrent dans les différents diverticules de la cavité arachnoïdo-pie-mérienne, mais elles prédominent en général dans le lieu qui avoisine le vaisseau rompu. Par suite de leur abondance et de leur localisation, si elles ne produisent pas toujours une destruction de l'axe cérébro-spinal, elles peuvent du moins le comprimer et entraîner par leur présence les réactions les plus caractérisées de la compression et de l'irritation cérébrale. Ces plaques fibrineuses, plus ou moins étendues, figées sur le névraxe, englobent les vaisseaux et l'origine réelle des nerfs crâniens. Cependant ces caillots sont en général mous et gélatiniformes : ils se dissocient avec la plus grande facilité. Nous pensons que cela tient à leur imbibition par le liquide céphalo-rachidien : les mailles fibrineuses, ainsi infiltrées, sont lâches et fragiles.

Ces constatations montrent donc que la nature emploie, ici encore, son moyen d'arrêt habituel des hémorragies eu général : la constitution d'un caillot oblitérateur. Il est probable que son édification est très rapide, sinon le liquide céphalo-rachidien, constamment oscillant, viendrait diluer et répandre le sang dans toute l'étendue de l'espace liquide : la quantité des globules rouges mobilisés pourrait atteindre ainsi, dans tous les cas, des proportions considérables.

(1) P. Marie, Hémorragie cérébrale. Traité de médecine de Brouardel Gilbert, t. IX.

Si le sang se coagule presque tout entier autour du vaisseau d'où il jaillit, des globules rouges sont d'abord entraînés et d'autres ensuite détachés de la périphérie des coagulations, par le flux et le reflux incessant du liquide céphalo-rachidien. Celui-ci se teinte alors très fortement, de la même façon que se colore, dans un vase que l'on agite légèrement, un liquide au milieu duquel flotte un caillot de sang. Mais cet essaimage des hématies dans le liquide de la cavité sous-arachnoïdienne doit se faire bien plus facilement que dans un vase : ce flux et ce reflux incessant agissent sur une masse dont la solidité des mailles est compromise par le liquide oscillant lui-même. De plus, l'étroitesse et les nombreuses aspérités de la cavité arachnoïdopie-mérienne facilitent les adhérences fibrineuses et nuisent à la rétraction du caillot. Il est très probable, pour toutes ces raisons, que les globules rouges se détachent facilement du réticulum qui les enserre, surtout après la mise en scène des actes hématolytiques. Aussi, les caillots ne sont jamais entourés par une fausse membrane. Prus l'avait déjà remarqué et avait dit : « Peut-être aussi cette absence de membrane tient -elle au flux et au reflux du liquide céphalo-spinal » (1). C'est l'opposé de l'hématome sous-dure-mérien : dans la cavité arachnoïdienne virtuelle, l'hématome, bien rétracté, serré, plus consistant, subit une désintégration infiniment lente, pouvant aboutir facilement à l'inflammation chronique.

Dans nos autopsies, nous n'avons pas constaté les hémorragies secondaires pie-mériennes, médullaires, cérébelleuses et cérébrales signalées par M. Crouzon dans trois cas (2). Et la lecture des observations de cet auteur nous engage plutôt à penser qu'il s'agit de coagulations et de dépôts sanguins dépendant du foyer hémorragique primitif, ou de suffusions

(1) Prus, loc. cilalo.

(2) Crouzon, Les Hémorragies secondaires de l'hémorragie cérébrale ella couleur sanglante du liquide céphalo-rachidien. Soc. de neurologie, iGjanv. 1902.

sanguines survenues après la mort. Dans quelques hémorragies rigoureusement intra-cérébrales, nous n'avons jamais vu une teinte rouge du liquide céphalo-rachidien.

B. — Le liquide céphalo-rachidien hémorragique recueilli

PAR LA PONCTION LOMDAIRE. — L'hÉMATOME LIQUIDE

Technique de la ponction rachidienne. — MM. Tuffier et Milian ont décrit le manuel opératoire auquel il faut se conformer, pour éviter de recueillir du sang par une piqûre accidentelle (1). Ils insistent sur les mouvements de va-et-vient qu'il faut imprimer à l'aiguille, quand on voit s'écouler du sang provenant d'un vaisseau blessé au moment de la ponction. Cet incident sera presque toujours évité si l'on emploie une aiguille à biseau très court et très tranchant (aiguille de Tuffier en platine iridié). Elle sera munie d'un mandrin, enfoncé jusqu'au niveau du biseau, que l'on enlève seulement lorsque la pointe de l'instrument est entrée dans la cavité sous-arachnoïdienne.

Il faut se munir de plusieurs tubes et recueillir le liquide céphalo-rachidien, ainsi que. le conseillent MM. Tufiîer et Milian, au moins dans trois tubes.

Pression. — Quand le liquide céphalo-rachidien s'écoule en jet, on peut affirmer qu'il y a hyperpression de ce liquide, car, ' à l'état normal, il ne sort jamais en giclant. Mais l'issue en gouttes rapides, lentes et très lentes, n'a pas de signification indiscutable, parce que souvent l'écoulement lent est dû à une oblitération partielle du biseau ou de la lumière de l'aiguille, et au cours d'une même ponction, on peut voir des gouttes, d'abord lentes, se précipiter en gouttes rapides, sous l'influence d'un mouvement du malade ou d'un déplacement de l'aiguille. La

(i) Th. Tuffier et G. Milian, Technique de la ponction lombaire dans les hémorragies intra-rachidiennes. Presse méd., 5 mars 1902.

position du malade a une grande importance. S'il est assis, l'écoulement est en général plus rapide que s'il est couché. Kronig (1) a noté que chez une personne couchée sur le côté, la pression minima était de 125 millimètres, tandis que dans la station assise, cette pression atteignait ZilO millimètres (sujets sains).

D'une façon générale, l'issue en jet, que les malades soient assis ou couchés, se fait surtout au moment de la grande activité de la résorption sanguine. Il y a concordance habituelle entre la période de l'hématolyse massive et l'hyperpression du liquide, A ce moment, il se produit souvent une augmentation du délire, des phénomènes hypertoniques et douloureux. Nous dirons donc que les hémorragies avec grande exagération du tonus s'accompagnent plutôt d'hyperpression du liquide céphalo-rachidien.

Abondance de l'hémorragie, — On apprécie l'abondance de l'hémorragie, par la coloration plus ou moins sanglante du liquide céphalo-rachidien, par le volume du culot hématique après centrifugation, et surtout la numération des hématies, proposée par M. Milian (2).

Les différentes teintes du liquide céphalo-rachidien hémorragique ont été étudiées, en vue du diagnostic, sous le nom général de « Chromo-diagnostic », par M. Sicard (3). Mais c'est à M. Bard que revient le mérite d'avoir insisté sur ces changements de coloration. lia décrit l'aspect jaunâtre que peut revêtir le liquide céphalo-rachidien dans certains cas de méningite ou dans les hémorragies du névraxe (4). De nombreuses observations ont été publiées ensuite par MM.Netter et Clerc (5), Salo-

(1) Kronig, Valeur clinique de la ponction lombaire. Sem. méd., 1897, p. 487.

(2) G. Milian, Le Liquide céphalo-rachidien hémorragique. Gaz. Iiebd. de méd. et de chir., 7 août 1902.

(3) SiCARD, Bull. Soc. de bioL, 3o nov. 1901 et 25 janvier 1902. — F. Widal et Sicard, Tr. de pathol. génér., t. VI, 1908.

(4) Bard, Soc. de biologie, G juillet 1901, et Semaine médicale, i4 oct. 1908.

(5) Netter et Clerc, Hémorragie des méninges médullaires. Renseignements fournis par la ponction lombaire. Soc. méd. des hôp. de Paris, 1901.

mon (l) , Widal et Le Sourd (2), Tuffier et Milian (3), ainsi que plusieurs thèses, et entre autres celle de M. Mathieu (/j), inspirée par M. Sicard, et celle de M. Milliet (5), inspirée par M. Milian. La teinte sanglante est plus ou moins prononcée : elle est

% rouge vif ou rosée, comme celle du sang artériel, rarement noirâtre. Des hémorragies très considérables, surtout dans les fractures du crâne (3.380.000 globules rouges dans un de nos

9 cas), feraient croire à la ponction d'un vaisseau, si les caractères si nets du liquide céphalo-rachidien hémorragique ne permettaient d'affirmer l'origine sous-arachnoïdienne du sang. Les ponctions en série montrent l'atténuation graduelle de la teinte sanguinolente, tandis qu'apparaît une teinte plus ou moins jaune dont l'intensité décroît lentement.

MM. Tuffier et Milian ont pensé que l'inégalité de coloration du liquide dans les différents tubes indique formellement qu'il ne s'agit pas d'hémorragie intra-rachidienne. Cela est vrai, dans la plupart des cas : une piqûre vasculaire accidentelle entraîne l'écoulement d'un liquide sanglant d'abord et limpide ensuite. Mais il est possible de constater, dans une hémorragie sousarachnoïdienne, une inégalité de teinte par l'épreuve des trois tubes. Et il est probable que cette irruption des globules rouges en quantité variable, au cours d'une même ponction, résulte de deux ordres de phénomènes : soit que la pointe de l'aiguille vienne s'arrêter dans une zone de sédimentation des hématies, soit qu'il se produise au cours de la ponction de véritables « remous » entraînant des variations considérables dans le débit globulaire.

(1) Salomon, Ponction lombaire dans un cas d'iïémorragie cérébrale. Liquide sanguinolent. Présence du sucre. Soc. biologie, 8 juin 1901.

(2) F. Widal et Le Sourd, Soc. de biologie, 3o nov. 1901.

(3) Tuffier et Milian, loc. cil.

(4) P. Mathieu, Chromo-diagnoslic du liquide céphalo-rachidien. Thèse de Paris, 1902.

(5) A. Milliet, De la valeur diagnostique de la ponclion lombaire dans les hémorragies du névraxe. Th. de Pari«, 1902.

La centrifugation, en montrant les proportions relatives entre le volume du culot hématique et le liquide surnageant; permet aussi de se rendre compte de l'importance de l'hémorragie. Mais la méthode qui permet d'apprécier le plus rigoureusement le nombre des hématies est l'hématimétrie, faite après dilution quand les globules sont trop nombreux. La quantité des globules est extrêmement variable et dépend non seulement du volume du vaisseau rompu mais encore de son siège et de l'âge de l'hémorragie. Pour des raisons anatomiques que nous avons déjà signalées, on peut classer les différentes hémorragies, au point de vue de la dissémination des hématies à travers les espaces sousarachnoïdiens, dans l'ordre suivant :

1° L'inondation dans les ventricules latéraux, qui peut s'accompagner, plus facilement que tout autre, d'un liquide clair avec culot hématique punctiforme. C'est le liquide histologiquement hémorragique. Ces cas « d'hémocytose achromatique » (Dupré et Sébilleau) (1) du liquide céphalo-rachidien ne sont pas rares.

Dans ces hémorragies ventriculaires il faut encore tenir compte de la situation profonde ou superficielle du foyer intraencéphalique (en cas d'hémorragie cérébro-méningée). Si le foyer cérébral est étendu et l'issue méningée étroite, les coagulations retiennent le plus grand nombre des hématies dans le parenchyme et peu de globules rouges sont entraînés dans les cavités ventriculaire et sous-arachnoïdienne. Au contraire, si le foyer cérébral est superficiel et la déchirure large, la dissémination des hématies est plus facile et la ponction lombaire permet de mieux apprécier l'abondance de l'inondation sous-arachnoïdienne. Aussi, tout en ne lui attribuant que la valeur d'une loi biologique, on peut émettre la formule suivante : L'hémorragie cérébrale à gros foyer s'accompagne d'une

(i) E. Dupré et Sébilleau, Hémorragie cérébrale. Inondation ventriculaire. Hémocytose achromatique du liquide céphalo-rachidien. Soc. de neuroi, o mars igoS.

légère hémorragie méningée ; l'iiémorragie méningée très abondante correspond aune destruction cérébrale peu étendue.

2° Dans les hémorragies purement sous - arachnoïdiennes, corticales ou basilaires, le sang peut arriver très vite et en très grande quantité à la région lombaire. Lorsqu'on pratique la ponction, il semble parfois qu'il s'écoule du sang pur. Nous avons eu ainsi jusqu'à '2.030.000 globules rouges par millimètre cube de liquide céphalo-rachidien. Ce chiffre est d'ailleurs tout à fait exceptionnel : il s'est rencontré après une rupture de l'artère cérébrale postérieure. Or, les hémorragies méningées ont rarement leur source dans les gros troncs encéphaliques. De plus, une autre raison anatomique permet de faire comprendre que ces hémorragies n'atteignent jamais, dans l'espace sousarachnoïdien, l'importance qu'elles peuvent acquérir en d'autres points de l'organisme, dans les grandes séreuses par exemple. Dans l'hémothorax et dans l'hémopéritoine, le sang peut s'épancher en grande abondance : il refoule d'une part des organes peu résistants qui se rétractent et s'aplatissent à l'extrême, et de l'autre des parois qui s'amplifient sous la moindre poussée. Les conditions sont différentes dans le crâne osseux et sous la dure-mère rachidicnne qui se refuse à une grande extension. Le sac arachnoïdien, comblé de substance nerveuse, gonflé de liquide céphalo-rachidien, trouve tout de suite son <i trop plein «. Sa dilatabilité possible est bien minime. Dès lors, chiffrons toujours les épanchements sanguins sous-arachnoïdiens par des grammes, et laissons dans les thorax et les abdomens les grandes saignées qui peuvent dépasser des litres. Cette remarque, faite sur la quantité comparativement peu abondante des épanchements sanguins du névraxe et de ses enveloppes, nous servira bientôt pour essayer de comprendre certaines particularités, concernant l'hématolyse intra-rachidienne.

Le nombre des globules rouges diminue à mesure qu'on s'éloigne de l'ictus apoplectique, et ceci s'explique par la rapii-HoiN. y

dilé d'apparition des processus de résorption que nous décrirons plus loin.

Ce nombre est encore influencé par l'espace intervertébral dans lequel on pratique la ponction. Ainsi, dans un cas, l'exploration simultanée de deux étages sous-arachnoïdiens a montré 6. 8/i0 globules rouges dans le cinquième espace et 2.080 dans le troisième. Une autre fois, la quantité des globules rouges était plus élevée dans le liquide retiré du troisième espace que dans celui du cinquième.

Dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes très abondantes, de gros caillots peuvent se former dans le cône durai, et si la pointe de l'aiguille pénètre dans ces caillots, la ponction lombaire peut rester négative ou permettre seulement l'écoulement de quelques gouttes de liquide comparable à du sang pur. Là encore, les coagulations très étendues, peuvent retenir une grande quantité de globules rouges. Dans ces conditions, l'hématome fibrineux représente une masse globulaire bien plus importante que celle de l'hématome liquide, et le degré de saturation en hématies de ce liquide, dévoilé par la ponction lombaire, est loin d'indiquer l'importance réelle de l'hémorragie. Mais pour les raisons anatomo-physiologiques que nous avons exposées, on comprend que ce fait est bien plus rare que dans les hémorragies cérébro-méningées.

Absence de coagulum fibrineux. — MM. Tuffier et ^Nlilian ont insisté les premiers sur l'absence de coagulum fibrineux (1). C'est l'un des caractères les plus importants du liquide céphalo-rachidien hémorragique, en l'absence d'inflammation méningée. Nous l'avons constaté dans toutes nos observations, même dans celle qui montrait 3.380.000 globules rouges par millimètre cube. 11 n'y a jamais de coagulation dans les tubes, puisqu'elle s'est faite dans la cavité arachnoïdo-pie-mérienne.

(i) Tuffier el Milian, Pre.tse mécL, 5 mars 1902.

Au contraire, « tout sang venant directement des vaisseaux au moment de la ponction coagule : il suffît donc de regarder les tubes où Ton a recueilli le liquide; si l'hémorragie est accidentelle, voici ce qu'on observe : peu abondante, elle fournit seulement quelques flocons fibrineux qui nagent dans le liquide. Quand le sang est suffisamment abondant pour colorer le liquide en rouge vif, un caillot se dépose au fond du tube, proportionnel comme volume à l'importance de l'hémorragie.

« Rien de semblable ne se passe dans les hémorragies intrarachidiennes. Le liquide sanguinolent obtenu par ponction lombaire dans ces cas n'est pas coagulable. Les globules rouges brassés dans le liquide céphalo-rachidien se trouvent dans un état analogue à celui du sang recueilli dans les divers sérums artificiels. Il en résulte qu'ils se déposent au fond du tube sous l'action de la pesanteur, mais ne forment pas de caillot, ainsi qu'on peut s'en rendre compte en agitant le liquide, et en lui redonnant sa couleur rouge homogène primitive. » (Tuffier et Milian.)

Il faudra beaucoup de prudence, pour affirmer qu'une hémorragie méningée, non accompagnée de méningite, a donné un liquide céphalo-rachidien sanguinolent et coagulable. Des observations comme celles de M. Bruneau (1) ne sont pas démonstratives. Cet auteur a retiré, chez un malade atteint d'hémorragie méningée, trois heures après la mort, kO centimètres cubes de liquide rouge vif qui s'est coagulé. Or^ la ponction lombaire, pratiquée sur le cadavre, donne très facilement un mélange de liquide céphalo-rachidien et de sang : ce dernier coagule parce qu'il sort directement d'un vaisseau.

L'hémorragie minime, avec liquide clair et culot hématique punctiforme, est la plus difficile à interpréter. La présence des globules rouges est-elle due à une piqûre vasculaire ou à une hémorragie méningée et surtout cérébro-méningée ? La question

(i) Brunkau, Delà valeur de la ponction lombaire pour le diagnoslic de l'hémorragie méningée. Marseille médical, iS avril 1902.

ne peut être toujours résolue, mais alors la constatation des réactions hématoly tiques, si atténuées soient-elles, peut permettre un diagnostic.

Processus de résorption sanguine. Hématoly se. — Avant d'aborder l'étude détaillée de ce phénomène, nous voulons bien mettre en évidence l'intérêt qu'il acquiert à être scruté au niveau de la cavité araclmoïdo-pie-mérienne.

En effet, si l'autopsie nous montre, comme dans tout épanchement sanguin, des caillots fibrineux, la ponction lombaire fait seulement constater un nombre plus ou moins considérable de globules rouges en suspension dans le liquide céphalo-rachidien. Voilà donc deux parts dans la masse sanguine extravasée : une partie solide et une partie liquide. Nous avons étudié, dans le chapitre précédent, la partie solide. Profitons des rachicentèses répétées, pour analyser la partie liquide et pour en sonder toutes les transformations. Des colorations changeantes, des afflux leucocytaires variés et bien d'autres réactions locales ou générales, vont être décelées, dans ce milieu si particulier. Les modifications pigmentaires vont justement teinter un liquide normalement incolore ; les réactions leucocytaires se succéder dans une humeur dont nous pouvons examiner le contenu à l'état frais ou après fixation, et dont il est possible de noter et de figurer rigoureusement le bilan cellulaire. Grâce à la centrifugation, nous pouvons mettre ici ce qui est organisé, là ce qui est fluide. Mais souvenons-nous que nous avons affaire à une cavité réelle avec un liquide préexistant à l'irruption sanguine. Aussi toute réaction pigmentaire se trouve condamnée à un certain état de dilution, et ne peut s'observer dans toute sa pureté. Par contre, les degrés de saturation très divers de l'hématome en globules rouges vont montrer que l'organisme tient compte dans ses efforts destructifs, non seulement de la quantité des globules extravasés, mais aussi de leur état de concentration.

Modifications des globules rouges, globulolyse. — L'examen à l'état frais fait voir des altérations plus ou moins prononcées des globules roug-es qui nagent dans le liquide. La forme des hématies se modifie d'abord, et très rapidement, on voit un certain nombre de globules rouges qui deviennent les uns épineux, les autres sphériques et opaques. Le nombre de ces globules déformés va en augmentant dans les jours qui suivent, à mesure que l'hématolyse s'accomplit, et lorsque la résorption sanguine arrive à son maximum, il en existe un très grand nombre.

D'autres hématies se décolorent, et se transforment en globules rouges pâles, dont le contour seul est quelquefois visible. Ce sont les chlorocytes ou achromatocytes de M. Hayem et les ombres de globules rouges de M. Ehrlich. Il suffit souvent de diluer le liquide céphalo-rachidien avec les liquides conservateurs usuellement adoptés pour les faire disparaître. Enfin, on voit des débris protoplasmiques presque incolores qui représentent certainement le résidu de la dissociation des globules ou phénomène delà globulolyse. Ce sontdes hématolytes, véritable poussière globulaire (beaucoup ressemblent aux hématoblastes de M. Hayem). Quandla destruction hématique est très rapide, ces globules pâles ou ces débris globulaires ne se voient pas ou existent en petite quantité. Mais quand elle se ralentit, les ombres globulaires et les hématolytes sont beaucoup plus nombreux.

Les colorations montrent des globules rouges géants ou de dimensions normales, moins colorés par Téosine que des globules nains ou épineux, fortement teintés. Dans ces derniers, l'éosine colore surtout la portion épineuse ; la portion centrale est souvent moins teintée. La globulolyse ne se constate pas toujours nettement sur les préparations desséchées. iNous en avons obtenu, cependant, qui étaient entièrement ponctuées de granulations rougeâtres, avec certains globules dissociés en sphères de dimensions variables ou en fragments ayant la forme de croissants prenant intensément l'éosine (fig. 1, pl. H)-

Planche II

FiG. 1. — Figures de globulolyse, le 17» jour d'une hémorragie sousarachnoïdienne. Globules rouges fragmentés en sphères et en croissants volumineux : certains prennent vivement l'éosine. Petits fragments granuleux (poussière globulaire) moins colorés. Lymphocytes et grand élément uninucléé en voie de désintégration (Hémat. éos. — Gr,, 1.040).

FiG. 2 et 3. — - Hémato-macrophages de dimensions diverses. On voit un globule rouge épineux ou plutôt granuleux, à centre moins coloré que les petites boules périphériques. Un globule géant et un globule nain : ce dernier est très coloré (Hémat. éos. Gr., 780).

FiG. 4- — Grands éléments uninucléés vacuolaires et déchiquetés (Hémat. éos. Gr., 780).

FiG. 5. — Polynucléaires renfermant des débris globulaires teintés par l'éosine. Les particules prenant l'éosine sont généralement plus irrégulières et il est exceptionnel de voir les polynucléaires, avec cet aspect, dans l'hémorragie méningée (Hémat. os. Gr., 780).

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Steinhoii . Editeur

Cette division des globules rouges en de nombreux petits fragments, sans passage de l'hémoglobine dans le liquide ambiant n'avait pas encore été constatée chez l'homme, mais seulement chez les animaux, après intoxication par la toluylène-diamine (1).

Les numérations successives indiquent une décroissance régulière dans le nombre, des hématies, mais la résorption semble se faire en deux stades : le premier, qui se manifeste après 4, 5, 6 ou 7 jours, par une diminution considérable du nombre des globules rouges, et le second par une disparition très lente du reliquat hématique. MM. Tuffier etMilian(2) ont constaté la rapidité initiale de cette résorption, et nous avons indiqué avec MM. Chauffard et Boidin (3) la persistance d'un minime culot résiduel. A ce stade, les globules rouges sont généralement très altérés et présentent souvent des figures de globulolyse.

La. disparition des hématies en deux phases doit être comprise de deux façons différentes. La résorption massive porte sur les globules rouges entraînés et mobilisés par le liquide céphalo-rachidien au moment du raptus sanguin, et il se peut que la phase de résorption lente s'adresse à des hématies qui sont successivement mises en liberté par l'usure graduelle des coagulations sous-arachnoïdiennes ou ventriculaires. Mais une constatation importante doit être faite à propos de cette diminution des globules rouges : il y a un parallélisme très net entre la rapidité de la résorption et l'apparition de certaines variétés d'éléments cellulaires et leucocytaires qui se mélangent aux hématies. Ces leucocytes ont un rôle à remplir. Avant de considérer ces éléments blancs, voyons les modifications du liquide céphalo-rachidien qui se superposent à la destruction globulaire.

■ (1) Ehrlich, Lazarus et Pinkus, Leukœmie, Pseudo-lcukœmie, Ilœmoglobinœmie, 8' vol. du Tr. de pathologie de Nothnagel, p. i5i.

(2) Th. Tuffier et Milian, Pronostic des fractures du crâne parla ponction lombaire. Soc. anal., 1901.

(3) A. Chauffard, G. Froin el L. Boidin, loc. cilato.

Modifications pigmentaires. Hémoglobinolyse. — Les modifications chromatiques, étudiées après centrifugation, ont donné lieu à des interprétations nombreuses, et ont été très discutées par MM. Bard, Sicard, Tuffîer et Milian. Les ponctions en série, que nous avons pratiquées, nous permettent de résoudre la question d'une façon absolue. Les colorations du liquide hémorragique sont au nombre de trois : jaune ou xantochromique, jaune verdâtre et jaune rosâtre ou brunâtre (1).

C'est à l'hémoglobine que sont dues toutes les pigmentations anormales du liquide céphalo-rachidien. Nous donnons le nom d'hémoglobinolyse aux actes qui aboutissent à la transformation de l'hémoglobine. L'hémoglobinolyse suit en général une marche parallèle à l'ensemble des phénomènes hématolytiques. Ainsi, on peut considérer que la xantochromie correspond à une hématolyse légère, les colorations jaune rosâtre et jaune verdâtre à une hématolyse considérable. Au cours d'une même hémorragie, selon le degré de cette hématolyse, on peut A^oir ces réactions pigmentaires se succéder, mais à la condition que la teneur du liquide cérébro-spinal en éléments hémoglobinifères atteigne des chiffres très élevés.

Nous n'avons pu constater cette triple variation de teinte que dans un seul cas. La concentration globulaire était considérable et il y avait même, quelques heures après l'ictus apoplectique, une teinte jaune assez prononcée, due en partie au sérum sanguin. Après la disparition massive des hématies, dont le nombre, entre le troisième et le cinquième jour de la maladie, a baissé de 2.030.000 à 517.500, nous avons trouvé un liquide jaune verdâtre ; le septième jour, après cette forte hématolyse, le liquide était légèrement rosé.

(i) Nous ne citerons pas toutes les nuances que peut revùlir le liquide céphalo-rachidien coloré. Les comparaisons avec des vins, liqueurs, essences, amers, etc., ont été nombreuses : vin gris, vin de Champagne, chartreuse, thé, etc. Retenons les trois couleurs fondamentales : jaune, jaune vert et jaune brunâtre ou rosAtre.

Dans plusieurs hémorragies abondantes nous avons vu encore ces modifications chromatiques. Par exemple, une xantochromie initiale légère fait place à une coloration très jaune. Le hquide est ensuite rosé, puis il redevient jaune, légèrement jaunâtre et finalement limpide. La teinte rosée est constatée, en passant par la xantochromie, et la limpidité normale revient, en retrouvant encore dans la série chromatique une coloration jaune. La teinte rosée répond à la période d'activité maxima de l'hématolyse et à une avance marquée de la mise en liberté de l'hémoglobine du stroma globulaire sur son évolution pigmentaire. La xantochromie concorde avec l'origine et avec le déclin de la destruction hématique : elle résulte d'une marche parallèle dans la mise en liberté de l'hémoglobine et sa transformation.

Une notion importante est également fournie par le degré de concentration de l'hématome. Si la dilution globulaire est très marquée, la modification pigmentaire est unique, purement xantochromiqup, pendant toute l'évolution de l'hématolyse. Seuls, les hématomes concentrés aboutissent à la création de pigments biliaires.

L'apparition de ces teintes et en particulier de la coloration jaune peut être très rapide, parfois dès le deuxième jour de la maladie, et même quelques heures après l'ictus. Cela dépend de la mise en œuvre plus ou moins hâtive des actes hématolytiques.

La nature de ces pigments, d'origine hémoglobinique, peut être parfaitement déterminée. La teinte jaune verdâtre avec fluorescence, que nous avons constatée dans un cas, s'accompagnait d'une réaction de Gmelin très nette et d'une extinction de toute la partie droite du spectre. Ainsi, l'hématolyse considérable qui s'est produite dans le cône durai avait engendré des pigments biliaires. Cette constatation montre une fois de plus les relations qui existent entre les pigments biliaires et l'hémoglobine. Les physiologistes ont signalé d'ailleurs la pro

duction de ces pigments dans les extravasats sanguins. Dans ce foyer hémorragique, exempt des Iluctuations si rapides de la circulation sanguine, et dans le liquide incolore et relativement stagnant qui est contenu dans la cavité arachnoido-pie-mérienne, loin des tissus chargés normalement de ces réactions chimiques, ces pigments ont pu être décelés avec une netteté saisissante. M.Bard a rapporté égalementune observationd'hémorragiesousarachnoïdicnne avec production locale de pigments biliaires (i).

Lateinte rosée et même le léger reflet rosâtre, s'accompagnent toujours du spectre de l'oxyhémoglobine avec ses deux bandes caractéristiques ; nous n'avons jamais observé l'aspect laqué identique à celui qu'on produit par la destruction globulaire m vitro. Cependant, si une cause étrangère aux actes liématoly-. tiques normaux vient à envahir le foyer hémorragique, on pourra voir peut-être la belle couleur rouge de l'hémoglobine. M. Milian l'a « constatée chez un malade de M. Morestin, atteint de fracture du crâne et dont la fracture était infectée (2) ».

La xantochromie doit être considérée dans deux phases de la maladie. Au début, dans les hématomes très concentrés, elle peut être due en partie à l'irruption du sérum sanguin, et la coloration jaune relève bien alors du sérochrome de MM. Gilbert et Herscher. Mais presque toujours le pigment jaune résulte de l'hématolyse intra-méningienne, et l'intensité de la coloration lui est parallèle. Comme le pigment est d'origine hématique, on peut l'identifier avec celui du sérum sanguin bien qu'il se forme en dehors du système circulatoire. Tout à l'heure^ nous avons considéré que la réaction de Gmelin et le spectroscope trahissaient des pigments biliaires tout à fait légitimes, bien que d'origine extra-hépatique. Quelle raison pourrait faire admettre la dualité des xantochromies : d'une part, celle d

(1) L. Bard, De la coloration biliaire du liquide céphalo-rachidien d'origin hémorragique. Soc. de biologie, 28 novembre igoS.

(2) Milian, le Liquide céphalo-rachidien, p. 84. Paris, 1904, G. Steinheil.éd.

sérum sanguin, et d'autre part, celle du liquide céphalo-rachidien hémorragique ?

Les premiers observateurs de liquides céphalo-rachidiens sanglants ont méconnu l'importance de l'hématolyse. M. Milian, entre autres, rapportait la coloration jaune, dans tous les cas, h la présence du sérum sanguin. Mais il a changé d'avis (1), et on ne peut plus mettre en doute qu'elle relève le plus souvent des processus hématolytiques : nos ponctions en série le démontrent d'une façon indiscutable. M. Bard, dans ses recherches, est arrivé aux mêmes conclusions (2).

L'hématolyse dans le liquide céphalo-rachidien est soumise aux mêmes lois que dans le système circulatoire. Là aussi, la destruction globulaire physiologique entraîne la pigmentation jaune normale du sérum, tandis que l'hématolyse pathologique et intense provoque d'abord une coloration rosée qui constitue Thémoglobinémie et ensuite une coloration jaune verdâtre avec cholémie (3).

RÉACTIONS CELLULAIRES. HÉMATOPHAGIE. L'étudc Cytolo-

logique des culots fournis par l'hématome liquide céphalorachidien fait voir, au début, presque uniquement des globules rouges. Les leucocytes sont en très petite quantité sur les lames, le plus souvent en moindre proportion que dans le sang normal. Beaucoup restent sans doute dans la séreuse, enfermés dans les caillots.

Il se fait rapidement une réaction cellulaire qui joue indiscutablement un rôle dans l'hématolyse, et ces éléments blancs sont importants à considérer dans leur quantité et leur qualité.

Quantité des éléments blancs. — Les numérations succes-

(1) Milian, /e Liquide céphalo-rachidien, içpf,, p. 90.

(2) Bard, Sem. médicale, juin igoS.

(3) Lesné et Ravaut, Des rapports que présentent entre elles l'hémoglobinémie.la cholurie et l'urobllinurie secondaires à l'hématolyse expérimentale. Sçc. de bioL, 14 décembre 1904.

sivcs montrent que très rapidement après le raptus sanguin, les éléments blancs sont, comparativement aux globules rouges, dans le même rapport ou un rapport légèrement plus élevé que dans le sang normal. A mesure que les globules rouges sont résorbés ou détruits, le nombre des éléments blancs s'abaisse considérablement, mais non parallèlement à celui des hématies. Malgré la diminution de leur nombre réel, il semble dans les examens cytologiques qu ils soient plus nombreux ; mais ce n'est qu'une apparence, car au début d'une hémorragie la pipette n'étale sur les lames qu'une infime portion de l'énorme culot hématique. Dans la suite, au contraire, on arrive à examiner sur deux ou trois lames tout le culot cellullaire. Celui-ci ne se rapporte plus alors à quelques millimètres cubes, mais à 5 ou 6 centimètres cubes du liquide hémorragique. En un mot, à mesure qu'on avance dans la résorption et la destruction de l'hématome, l'exploration cytologique étend son champ d'investigation à travers la masse liquide.

Mais cette leucocytose hématolytique est encore plus importante à considérer dans ses variations qualitatives.

Variations des équilibres des éléments blancs. — De grandes cellules se mobilisent dans le bquide céphalo-rachidien et ce sont probablement des cellules endothéliales.

Après que MM. Sabrazès et Muratet eurent signalé la présence d'hémato-macrophages dans les hémorragies sous-arach- .noïdiennes (1), nous avons recherché ces éléments dans tous nos cas d'hémorragie méningée et ils sont très fréquents. Ce sont « de volumineuses cellules (17 à SOj^), rondes, ovalaires, .polyédriques, en raquette, isolées, soudées ou agminées, munies d'un noyau ovale, souvent marginal, riche en nucléoles. Le

(i) Sadrazès et Muratet, Cellules endothéliales hémato-macrophages dans le liquide céphalo-rachidien coloré, symptomatiques de l'hémorragie méningo-encéphalique. Soc. linnéenne de Bordeaux, 24 juin 1908. -Soc. debiol. 4 juillet 1904.

protoplasma exubérant de ces cellules englobe des hématies, parfois au point d'en être littéralement bourré ; il peut contenir aussi des cristaux et des granulations d'hématoïdine, des débris nucléaires leucocytiques, des vacuoles » (Sabrazès et Muratet).

A l'état frais, ces éléments sont extrêmement nets, et le plus souvent gonflés d'hématies (fîg. 7). Sur les lames colorées, si

FiG. 7. — Hémato-macrophages à l'état frais (Gr = 3io).

beaucoup de grands éléments uninucléés, déchiquetés ou vacuolaires, peuvent sans nul doute être rangés parmi eux, nous n'avons noté cependant dans nos équilibres cellulaires que les hémato-macrophages nets, c'est-à-dire ceux qui contenaient des sphères colorées, représentant cert^unement des globules rouges phagocytés et dont nous reproduisons un dessin fîg. 2, pl. IL L'endothélium remplit très rapidement son rôle phagocytaire. Les cellules soudées et agminées, dont parlent MM. Sabrazès et Muratet, sont rares et on observe exceptionnellement, dans les espaces sous-arachnoïdiens, les placards d'endothélium si caractéristiques dans certaines séreuses. Ces éléments se trouvent ainsi tout préparés à accomplir la fonction macrophagique, car cette fonction « n'appartient qu'aux cellules isolées ; elle est absente pour les cellules en placards, ou même soudées deux à deux » (1).

La réaction cellulaire va plus loin. M. Widal avait attiré l'attention sur les variations de la formule cytologique du liquide, au cours de l'hémorragie méningée, et signalé, dans un cas, « la formule négative d'abord, polynucléaire ensuite, et lymphocytique enfin. » (F. Widal). Dans les cas où nous avons pu faire des ponctions en série, nous avons toujours cons-

(1) Widal, Ravaut et Dopter, Sur l'évolution et le rôle phagocytaire de la cellule endolhéliale dans les épancliements des séreuses. Soc. de biol., 19 juillet 1902, et Gaz. des hôp., 29 juillet 1902.

taté ces variations leucocytiques. Mais leur succession n'est qu'apparente : en réalité, ces différents éléments cellulaires se rencontrent en même temps dans le liquide ; seules, leurs proportions diffèrent. D'une façon générale, les lymphocytes envahissent d'abord l'hématome. Quand Thématolyse est dans toute son intensité, que le liquide soit jaune, rosé ou verdâtre, on aperçoit beaucoup de polynucléaires neutrophiles et d'éléments uninucléés. Ces globules blancs s'altèrent très rapidement : leur protoplasma s'effrite, se vacuolise et le contour de l'élément est souvent effacé; le noyau est en karyolyse (fig. 4, pl. II). Beaucoup d'éléments uninucléés s'émiettent sur place et se désagrègent. Les polynucléaires englobent très rarement des débris de globules rouges (fig. 5, pl. II). Avec l'atténuation des phénomènes hématolytiques , on constate toujours la prédominance des lymphocytes dans la cavité hémorragique. Ils demeurent tant que restent des hématies : c'est le dernier vestige d'un travail morbide en extinction. Cette lymphocytose n'est jamais considérable et est moins marquée parfois que dans l'hématolyse maxima. La plupart des autres éléments cellulaires ayant quitté l'hématome, le pourcentage indique une lymphocytose presque pure, mais non une augmentation vraie de ces éléments. A ce moment, les culots cellulaires sont réduits au minimum et, au lieu d'opérer seulement sur quelques millimètres cubes de l'hématome, comme au début de la maladie, on rassemble sur les lames tous les lymphocytes qui nagent dans 5 ou 6 centimètres cubes de liquide (I).

(i) Les examens cylologiques et les équilibres cellulaires ont pu être pratiqués grâce à la technique créée par MM. Widal et Ravaut. Un point mérite d'être signalé en ce qui concerne ces liquides sanglants. Quand l'hémorragie est très abondante, il faut centrifuger seulement 1/2, 1 ou 2 centimètres cubes de liquide, de façon à recueillir un petit culot hématique. Si on ne procède pas de cette façon, en cas de culot très abondant, la décantation du liquide entraîne sur les parois du tube, une grande partie du bloc hématique, dont les éléments ont perdu leur viscosité habituelle et ne cons

Nous avons observé quelquefois la présence d'éosinophiles. Une amorce d'éosinophilie se manifeste souvent quand Thématolyse est très active. Mais ces éléments leucocytaires ont été particulièrement abondants dans deux des observations rapportées. Dans la première (p. 67), dont la phase d'hématolyse maxima s'est manifestée au cinquième jour de la maladie (les globules rouges étaient tombés de 2.030.000 au troisième jour à 517.500 au cinquième jour), avec présence de pigments biliaires dans le liquide céphalo-rachidien, l'équilibre cellulaire ne nous a pas montré seulement des polynucléaires neutrophiles et des lymphocytes, mais une proportion anormale de grands éléments uninuclécs et d'éosinophiles (8^46 p. 100). A la suite de cette éosinophilie, la destruction globulaire a été ralentie.

Dans le second cas (p. 7!i) d'éosinophilie méningée très évidente, les conditions de l'hématolyse sont modifiées. Il s'agit encore d'un hématome très concentré (si la ponction lombaire n'a donné que 230,000 hématies par millimètre cube, l'autopsie a montré l'énormité de l'hématome fîbrineux péri-médullaire) qui s'est accompagné d'une éosinophilie considérable, le quatrième jour de la maladie (éosinophiles : 3/i,88 p. 100) ; or, le septième jour nous avons bien constaté une diminution très notable du nombre des- hématies (218.000 au quatrième jour et 18.360 au septième), mais le liquide était resté légèrement jaunâtre. Il n'y avait pas eu d'hémoglobinolyse locale, et seulement exode d'hématies, emportées sans doute par les macrophages.

Telles sont les modifications qui résultent de la désintégration des globules rouges et des masses fîbrineuses contenues dans

tiluenl pas une masse cohérente. Qu'il y ait alors une répartition inégale des éléments blancs dans la masse, beaucoup peuvent être entraînés, et ils glissent sur les parois du tube. Ils échappent h la pipette qui aspire le culot. A mesure que le culot hématique se réduit, il faut centrifuger une plus grande quantité de liquide (5 ou 6 centimètres cubes à la lin).

les espaces sous-arachnoïdiens. Mais si nous avons assisté à des transformations pigmentaires très variées, si nous avons vu la migration des éléments du sang dans la cavité pathologiquement modifiée, ainsi que la chute des cellules endothéliales pour une adaptation phagocytaire, les réactions n'ont jamais dépassé ce stade et provoqué un appel de fibrine. Jamais le plus petit coagulum ne s'est montré et n'est venu manifester le passage indiscutable de sérosité inflammatoire dans la cavité arachnoïdopie-mérienne.

Pour essayer de comprendre toutes ces modifications et réactions dans riiématolyse intra-rachidienne, nous avons pensé que les épanchements sanguins des autres séreuses pourraient projeter quelque lueur sur les faits que nous avions constatés. Comme nous l'avons déjà fait remarquer, si l'hématome céphalorachidien se prête à des constatations précises, il faut tenir compte, dans l'appréciation du travail organique qu'il crée, de conditions locales toutes particulières. Il faut envisager d'abord l'état de dilution auquel il est soumis puisqu'il se constitue dans la masse liquide céphalo-rachidienne. Or, nous savons que cette dilution globulaire est très variable mais habituellement très étendue, la majeure partie des globules rouges étant retenus dans la boite crânienne, où s'édifie la plus grande partie des caillots, emprisonnant un grand nombre d'hématies. Enfin, lorsque la concentration globulaire est considérable, les malades meurent rapidement et on ne peut assister à la complète évolution de l'hématolyse.

Nous avons donc étudié l'hématome pleural, selon la méthode employée pour les hémorragies méningées, et nous avons essayé d'expliquer le mécanisme de l'hématolyse en général.

Dans l'hématome pleural, la dilution est constituée uniquement par la sérosité sanguine. Le sang fait irruption dans une cavité virtuelle et crée l'épanchement tout entier, avec ses seuls éléments constitutifs (en ne tenant pas compte de la petite

quantité de sérosité qui humecte à l'état normalles feuillets pleuraux). Nous avons montré, avec M. Chastenet de Géry, comment les caillots, exprimés par les mouvements thoraco-pulmonaires, laissentexsuder presque complètement leur sérosité '.avec les globules rouges (1). Aussi. on constate toujours, au niveau de la plèvi-e, par l'hématimétrie, quand la date du début de l'hémorragie pas n'est trop éloignée, un chiffre de globules rouges qui se rapproche beaucoup de celui d'un sang normal. Il en résulte que les actes hématolytiques sont intenses et massifs ; de plus, ils peuvent durer longtemps, sans menacer la vie du malade, puisqu'il s'agit d'une région organique dont la souffrance ne retentit pas sur des organes trop sensibles. Dans ces hématomes pleuraux très concentrés, nous avons constaté que la réaction biliaire est presque constante, qu'elle peut coexister avec la teinte hémoglobinique et la teinte jaune, que la réaction éosinophilique se voit souvent et quand les éosinophiles sont passés dans la cavité pleurale, les actes hématolytiques se prolongent pendant longtemps. La décroissance du nombre des hématies est bien plus lente en général qu'au niveau des méninges, oùl'héraatome céphalo-rachidien, très dilué, ne s'accompagne pas d'afflux éosinophilique et aboutit à une hématolyse rapide. Fait important : quand ces phénomènes hématolytiques se prolongent dans une plèvre, il se produit une réaction fibrineuse dans h séreuse.

Ces différentes constatations, au niveau de la méninge et de la plèvre, nous ont permis d'expliquer le mécanisme de l'hématolyse (2). La. confrontation des hématies elles-mêmes, dans leur quantité et leur qualité, avec toutes les modifications pathologiques des liquides dans lesquelles elles nagent, livre la clef de ces jeux pigmentaires et cellulaires si variés et si enchevêtrés.

(0 Chastenet de GÉnv et G. Froin, Contribution à l'étude de l'iiômatome pleural. Rev. de chir., janv. igoS.

(2) G. Froin, Le mécanisme de l'héinatolyse. Soc. de biologie, nov. 190/j.

Dans l'étude de ces hématomes liquides^ il est d'abord une notion capitale : celle du degré de la concentration globulaire. Nous voyons que l'hématome très dilué, ce qui est fréquent pour l'hématome céphalo-rachidien, entraîne seulement la teinte jaune avec lymphocytose et neutrophilie. Que l'on ait, au contraire, un liquide très saturé en hématies, fait habituel dans rhémothorax et possible dans les hémorragies sous-arachnoïdiennes, on décèle le plus souvent les triples réactions pigmentaires et cellulaires : ces modifications pigmentaires peuvent se succéder ; elles peuvent aussi coexister, c'est-à-dire qu'un liquide peut contenir à la fois les trois pigments. Il suffit de le diluer pour faire disparaître successivement la teinte hémoglobinique, puis la teinte biliaire et enfin la teinte jaune. " Si nous considérons les variations des afflux leucocytaires dans le foyer hémorragique, on voit que les neutrophiles et les grands éléments uninucléés prédominent quand la destruction globulaire atteint son acmé, mais les neutrophiles et les grands éléments uninucléés ne viennent jamais sans être accompagnés et même précédés soit de lymphocytes, soit d'éosinophiles, ou bien de ces deux variétés d'éléments sanguins. Enfin, la lymphocytose terminale est constante.

Si l'hématome est peu concentré (aux environs de 100.000 globules rouges et au-dessous), des lymphocytes, des neutrophiles et des grands éléments uninucléés se montrent seuls dans le cours de l'hématolyse. Mais si le degré de concentration globulaire est considérable (aux environs de 500.000 et au-dessus), les grands éléments uninucléés abondent et des éosinophiles passent dans le foyer hémorragique.

Chacune de ces variations leucocytaires est nettement parallèle à une modification particulière du stroma globulaire et à une transformation pigmentaire.

Considérons à part l'hémàto-macrophagie. C'est au moment de la résorption massive des globules rouges, où leur nombre se

réduit, en /i8 heures, de 100.000, de 150.000 et plus, par millimètre cube, qu'apparaissent surtout d énormes macrophages bourrés de globules rouges. Ces macrophages passent dans les lymphatiques, ainsi que Fa démontré expérimentalement M. Metchnikoff (1). Peut-être que des globules rouges peuvent aussi s'engager par leur propre action dans ces voies lymphatiques, et M. Milian, dans un cas d'hémorragie cérébrale^ a vu toutes les gaines lymphatiques péri-vasculaires gorgées de globules rouges, émanés des cavités sous arachnoïdiennes (2). En transfusant du sang dans la cavité péritonéale d'un chien, M. Lesage a constaté très rapidement une coloration rouge de la lymphe du canal thoracique : il signale la présence de nombreuses hématies libres, d'aspect absolument normal, sans hématies phagocytées (3).

Les globules rouges se différencient nettement en deux groupes, dès que les réactions leucocytaires commencent à se manifester : à l'état frais, les uns se présentent avec leur dimension habituelle et se décolorent, les autres deviennent sphériques et arrondis et retiennent leur hémoglobine. Sur les lames colorées, on voit des globules peu teintés par l'éosine, et d'autres, nains ou épineux, prenant fortement la matière colorante. Pendant toute l'évolution de l'hématolyse cette différenciation est constatée.

Les globules ou les débris globulaires, à peine teintés d'hémoglobine, sont rares quand la neutrophilie est prédominante, et souvent ils sont invisibles. A ce moment, si l'hémorragie est abondante et que les polynucléaires ne soient pas accompagnés d'une quantité considérable d'éléments uninucléés, le liquide présente la teinte rose ou brunâtre avec les raies de l'oxy-

(1) Metciinikoff, rimmunilé, p. 88.

(2) Milian, Les gaines cérébrales périvasculaires, voie d'excrétion des hémorragies. Soc. analom., i5 avril 190/5.

(3) J. Lesage, Sur la résorplion du sang injecté dans la cavité péritonéale, .Soc. de hiol., 9 juin 1900.

hémoglobine. Mais si l'es éléments uninucléés sont nombreux, il y a la réaction des pigments biliaires. Enfin, quand^le chiiFi e des hématies a considérablement baissé (environ 2.000 et audessous par millimètre cube), les neutrophiles abandonnent le foyer sanguin, et en même temps la teinte rose ou la teinte biliaire disparaissent.

Si la quantité des ombres globulaires et des débris globulaires pâles varie en sens inverse du taux des neutrophiles, elle s'élève au contraire avec l'augmentation des lymphocytes ; cependant, il faut envisager le nouveau rapport entre l'hématie et le lymphocyte, dans l'ensemble des actes hématolytiques. Quand la ponction lombaire a été faite avant la mise en œuvre de l'hématolyse, nous avons toujours constaté une lymphocytose assez marquée. Si cette lymphocytose se maintient à un taux assez élevé, même après augmentation des polynucléaires, il y a non seulement beaucoup de débris globulaires pâles, mais encore des globules fragmentés qui se colorent fortement par l'éosine et qui donnent de très belles figures de, globulolyse. Cette dissociation et cette fragmentation globulaires se voient surtout au stade de lymphocytose terminale. Lorsque les neutrophiles viennent d'abandonner l'hématome, le nombre des globules pâles s'accroît. Mais si la lymphocytose terminale se prolonge, la décoloration hématique se ralentit graduellement, les globules rouges continuent à se dissocier et à se fragmenter, mais ils retiennent leur hémoglobine, et, à la fin, un liquide céphalo-rachidien peut redevenir incolore, malgré la présence de quelques globules rouges altérés dans leur forme, mais conser- -vant parfaitement leur affinité pour l'éosine. En somme, lorsque le neulrophile s'est éloigné depuis quelque temps, l'hématie se déforme et éclate, mais l'hémoglobine ne s'échappe pas du

. stroma albuminoïde.

Nous avons donc : la déformation et la dissociation des hématies correspondant à la lymphocytose ; la dilîusion hémo-

globinique et la décoloration des hématies dissociées, parallèles à la neutrophilie ; les transformations pigmentaires de l'hémoglobine superposables à la mononucléose.

Que l'une de ces réactions cellulaires prédomine sur l'autre, le phénomène qui semble s'y rattacher se manifeste avec plus d'intensité : une lymphocytose anormale entraîne une dissociation globulaire prédominante, une neutrophilie excessive l'ait diffuser une grande quantité d'hémoglobine dans le liquide, mais la teinte rosée ne se voit pas si les mononucléaires sont abondants et qu'il se crée des pigments biliaires.

Qu'une éosinophilie, même très passagère, se produise, la destruction globulaire ne se fait pas (éosinophiUe notable) ou se ralentit (éosinophilies légère et très légère). Dans le premier cas, les hématies ne se déforment pas et l'hématome ne présente pas de modifications pigmentaires variables. Cependant, le nombre des hématies peut diminuer d'une façon considérable, l'hémato-macrophagie accomplissant toujours sa tâche.

Nous pouvons résumer ces réactions, sous forme de tableaux.