LES ESPACES MÉNINGÉS ET CLASSIFICATION DES HÉMORRAGIES MÉNINGÉES

Trois membranes ou méninges englobent l'axe encéphalomédullaire : la dure-mère, l'arachnoïde et la pie-mère. Ces trois enveloppes circonscrivent deux espaces : l'espace arachnoïdien, compris entre la dure-mère et l'arachnoïde, et l'espace sousarachnoïdien ou arachnoïdo-pie-mérien, situé entre l'arachnoïde et la pie-mère, qui contient le liquide céphalo-rachidien.

La dure-mère ou pachyméninge ressemble à une aponévrose épaisse et s'applique contre la paroi intérieure de la boîte crânienne. Elle adhèreàl'os, sauf dans les régions temporo-pariétale et occipitale où elle peut se laisser facilement décoller par les épanchements sanguins (zone décollable de G. Marchant). La dure-mère se prolonge autour de la moelle, dans le canal vertébral, sous la forme d'un cylindre creux qui s'effile à son extrémité inférieure, au niveau du paquet de nerfs dont l'ensemble constitue la queue de cheval. Ce cylindre se trouve isolé des parois du canal osseux par un espace qui porte le nom d'espace sus-dural ou épidural.

'La capacité du sac dure-mérien est beaucoup plus considérable qu'il ne le faut, sur toute la longueur du canal rachidien, pour contenir la moelle épinière et les nerfs de la queue de cheval. C'est le liquide céphalo-rachidien, remplissant

l'espace sous-arachnoïdien, qui éloigne la dure-mère de l'axe nerveux (fig. 1),

L'arachnoïde est assimilée aux membranes séreuses, et comprend deux feuillets qui délimitent entre eux l'espace arachnoïdien. Le feuillet pariétal (simple endotliélium) fait corps avec la dure-mère dans toute son étendue. Le feuillet viscéral est constitué par une membrane mince et transparente qui s'applique contre le feuillet pariétal et, par conséquent, suit exactement la direction de la dure-mère.

Ce feuillet englobe donc la masse encéphalique sans descendre dans les anfractuosités cérébrales ; il enveloppe la moelle et la queue de cheval, mais en est éloigné par un espace considérable. Les deux feuillets de l'arachnoïde, toujours accolés dans le crâne et dans le rachis, délimitent une cavité, la cavité arachnoïdienne, à peu près virtuelle à l'état physiologique.

La troisième membrane, la pie-mère ou leptoméninge, est en contact immédiat avec la substance nerveuse. Elle pénètre dans toutes les fissures ou les sillons de la surface encéphalique et engaine étroitement toute la moelle. Elle délimite avec l'arachnoïde un système de cavités irrégulières et sinueuses dont l'ensemble constitue les espaces sous-arachnoïdiens, comblés par le liquide céphalo-rachidien. Il y a des espaces allongés qui prennent, suivant leurs dimensions, les noms de flumina, rivi, rivuli (Duret), et des cavités plus larges décrites sous le nom de confluents (Magendie) ou de lacs (Duret) : lac sylvien, lac calleux, lac central, lac cérébelleux supérieur et inférieur, enfin lac bulbo-spinal, qui occupe toute la hauteur de la moelle et dont l'extrémité inférieure, située autour de la queue de cheval, dans la région sacro-lombaire, est le lieu de la rachicentèse.

En résumé, on rencontre au-dessous de la cage osseuse cranio- vertébrale les espaces suivants : 1" l'espace épidural ou susdure-mérien, virtuel dans le crâne et réel dans le rachis ; 2" l'espace arachnoïdien, véritable fente ou cavité virtuelle ; 3° l'espace

FiG. I. — Schéma des trois membranes méningées et des espaces qu'elles délimitent: l'espace arachnoïdicn virtuel et l'espace sous-arachnoïdien cavité réelle.

arachnoïdo-pie-mérien, cavité toujours réelle, remplie par le liquide céphalo-rachidien; /i" l'axe encéphalo-médullaire, creusé des cavités centrales ventriculaires qui sont remplies également de liquide céphalo-rachidien.

Dans la pratiijue ordinaire des autopsies, quand on incise et écarte la dure-mère cérébrale avec précaution, c'est la fente arachnoïdienne qui s'ouvre. Le feuillet viscéral de l'arachnoïde apparaît intact, plus ou moins saillant, selon la quantité de liquide céphalo-rachidien, mais il s'affaisse et se confond aussitôt avec la surface corticale dès que ce liquide vient à s'écouler. Ce feuillet arachnoïdienest encore plus mince et plus fragile autour de la moelle. Là, quand on se dispose à ouvrir la dure-mère, le liquide céphalo-rachidien s'est échappé, soit par le trou occipital, soit par les orifices vasculo-nerveuxde cette méninge, et la tension des gaines enveloppantes dure-mérienne et arachnoïdienne n'existe plus. Ces membranes sont affaissées sur la moelle, et si l'on n'y prête attention, les ciseaux coupent en même temps les deux feuillets méningés : la cavité arachnoïdopie-mérienne se trouve ouverte et c'est la surface de la pie-mère qui se présente.

Des vaisseaux rampent sur les membranes ou les pénètrent et plongent dans les centres nerveux.

On voit de dehors en dedans :

1° La fente épidurale du crâne avec les artères et veines méningées ; l'espace épidural .du rachis avec les plexus si importants des veines intra-rachidiennes, noyés dans de la graisse ;

2° La dure-mère contenant les sinus veineux et les ramifications des artères méningées:

3° L'espace arachnoïdo-pie-mérien avec les gros troncs artériels et veineux, vaisseaux nourriciers de l'axe encéphalo-médullaire ;

4° La pie-mère et ses prolongements ventriculaires parcourue par un réseau anastomotique très riche, fourni par les gros troncs vasculaires précédents ;

5" La substance nerveuse qui renferme les nombreuses branches vasculaires émanées du réseau pial ou venues directement des gros troncs sous-arachnoïdiens..

Après la rupture de ces vaisseaux, si un traumatisme n'a pas déchiré et lésé les membranes méningées, la répartition du sang obéit souvent au clivage façonné par la disposition anatomique des enveloppes. A chaque groupe vasculaire correspond un foyer d'épanchement tout préparé, et la classification des hémorragies intéressant les centres nerveux est calquée sur ce plan anatomique.

En des chapitres distincts, sont décrites :

i» L'hémorragie épidurale : hématome-sus-dure-mérien (crâne) et hémato-rachis (canal vertébral) ;

2° L'hémorragie sous-dure-mérienne ou intra-arachnoïdienne qui peut provenir soit d'une inflammation chronique de la face interne de la dure-mère (pachyméningite interne hémorragique de Cruveilhier et Virchow), soit d une rupture des veines cérébrales airérentes au sinus longitudinal supérieur (Huguenin);

3° L'hémorragie sous-arachnoïdienne ou arachnoïdo-pie-mérienne ;

4° L'hémorragie cérébrale et l'hématomyélie.

Cette démarcation dans les épanchements sanguins est loin d'être absolue en clinique. Même en dehors des traumatismes^ sous la poussée du sang, les membranes peuvent se rompre et la collection hémorragique s'étendre dans plusieurs directions. Elle a justement tendance à se porter vers la cavité réelle que remplit le liquide céphalo -rachidien. Il faut en excepter cependant les hémorragies sus-dure-mériennes. Ces dernières constituent une variété tout à fait à part, et l'on peut dire que leur étude par la ponction lombaire est négative. « Dans un cas avec autopsie, recueilli par MM. Sicard et Monod, un gros hématome resté exclusivement sus-dure-mérien n'avait entraîné aucune

coloration du liquide céphalo-rachidien, quatre jours après le traumatisme (1). »

Il est probable que la dure-mère constituera toujours une barrière infranchissable pour les pigments sanguins.

Cependant on devra toujours penser à la concomitance des diverses variétés d'hémorragie, surtout après un traumatisme crânien. Ainsi, dans une observation de MM. Rendu et Géraudel (2), il y a eu épanchement sus-dure-mérien et épanchement sous-arachnoïdien, ce dernier entraînant des réactions chromatique et cellulaire du liquide céphalo-rachidien.

Dans les hémorragies sous-dure-mérienne et intra nerveuse, au contraire, la ponction lombaire montre que l'irruption des hématies jusque dans la cavité spinale est plus fréquente que ne l'avaient laissé entrevoir les seuls faits d'autopsie. L'inondation ventriculaire en particulier déborde très souvent vers le rachis. Nos observations démontrent la fréquence de cette dissémination des hématies sous l'arachnoïde.

Le groupement des épanchements sanguins, par rapport à l'espace sous-arachnoïdien, doit donc envisager trois sources différentes :

1° U hémorragie dans le liquide céphalo-rachidien est consécutive à une rupture des vaisseaux contenus dans la substance nerveuse.

Au niveau de l'encéphale, nous voyons qu'il peut exister deux groupes d'hémorragies péri-nerveuses: d'abord, celles qui s'épanchent directement sous l'arachnoïde, à travers une déchirure de Técorce cérébrale et de la pie-mère, puis celles dont l'inondation estventriculaire et sous-arachnoïdienne ensuite. Ces deuxvariétés

(i) F. WiDAL etSiCAno. Chromo- diagnostic, in Trailé de pathologie générale de Bouchard, t. VI.

(a) Rendu et Géraudel. A propos du cyto diagnostic dans les méningites. Fracture du crâne méconnue pendant la vie. Soc. méd. des hûpîlaux, juillet 1901.

peuvent coexister chez le même sujet : du sang peut passer dans le liquide céphalo-rachidien, après inondation ventriculaire et efîraction corticale.

Ce sont tous ces cas, les plus nombreux parmi les hémorragies du névraxe, que nous avons proposé de désigner, avec MM. Chauffard et L. Boidin, sous le uomd' hémorragies cérébroméningées (1). Pour être plus précis, disons : hémorragies cérébro-sous-arachnoïdiennes.

Un foyer hémorragique intra-médullaire ne se répandra secondairement dans l'espace arachnoïdo-pie-mérien qu'à travers une déchirure de la pie-mère. Or, la pie-mère spinale est beaucoup plus épaisse que sur le cerveau ; elle est dense et résistante ; aussi l'hématomyélie non traumatique débordera bien rarement sans doute dans le liquide céphalo-rachidien ;

2° L'hémorragie est primitivement sous-arachnoïdienne. — 11 y a une rupture d'un ou des vaisseaux contenus dans la piemère ou logés dans les mailles de l'espace arachnoïdo-piemérien. Le foyer sanguin est cantonné dans cette cavité. L'hémorragie peut être en même temps sous-pie-mérienne, surtout au niveau de l'encéphale.

Souvent des malades présentent les symptômes d'une altération minime de la substance nerveuse, avec une courte durée de ces symptômes. S'agit-il là d'hémorragies cérébro-méningées vraies? Des constatations anatomiques, faites en particulier par MM. Lépine (2) et Widal (3), montrent que l'irruption du sang hors des artères rompues à la surface des circonvolutions cérébrales peut provoquer une attrition considérable de celles-ci, et même un véritable effondrement de la substance nerveuse. Une

(1) A. Chauffard, G. Froin et L. Boidin. Formes curables des hémorragies méningées sous-arachnoïdiennes. Presse médicale, 24 juin 1908.

(2) R. LÉPiNiî, Note sur deux cas d'iiémorragie sous-'néningée. Gaz. niéd de Paris, 1867.

(3) F. Widal, le Diagnoslic de l'hémorragie méningée. P/'esse médicale, 3 juin if)o3.

FROIN. a

hémorragie primitivement méningée peut avoir sa répercussion sur le tissu cortical, et la violence de l'ondée sanguine peut broyer la pulpe nerveuse. C'est là seulement le point faible, car l'arachnoïde,' malgré ce qu'en ont dit plusieurs auteurs, ne se rompt pas sous l'effort. Comment le ferait-elle, puisqu'elle est intimement accolée à la dure-mère, et, par son intermédiaire, à l'os ? Le névraxe sera lésé dans ces cas, qui constituent, ainsi que nous l'avons dit avec M. L. Boidin, des hémorragies méningo-cérébrales (1), dont l'action destructive se fait inversement à celle des hémorragies cérébro-méningées.

La topographie de l'artère rompue, dans l'explication des lésions cérébrales secondaires, est importante à envisager, et il semble que nous puissions faire une différence, à ce point de vue, entre les hémorragies nées sur la convexité ou sur la base. Les espaces sous-arachnoïdiens corticaux sont de petites dimensions èt la circulation ne s'y fait que par des rivuli, des rivi et des flumina, cloisonnés par des trabécules limitant des espaces aréolaires étroits. Au niveau de la base, au contraire, tous les lacs sont réunis et en communication directe et large avec le sac spinal. Qu'une hémorragie abondante se produise au niveau de la convexité, le jet artériel violent et abondant trouve pour son écoulement des couloirs trop étroits dont il force les parois ; il lève souvent le point faible, la pulpe nerveuse. L'hémorragie est-elle minime, ces flumina sont suffisants pour le drainage et les circonvolutions sont respectées. Lorsque la rupture du vaisseau méningé se fait au niveau de la base de l'encéphale, l'étendue des lacs sous-arachnoïdiens et le sac spinal largement ouvert constituent des voies d'échappement très suffisantes qui mettent la substance nerveuse à l'abri d'une action destructive par le choc de l'ondée sanguine ;

(i) G. Froin et L. Boidin, Phénomènes délocalisation au cours des hémorragies méningées sous-araclinoïdicnnes. Gaz. des hôpilaux, 7 janvier 190^.

3° L'hémorragie sous-arachnoïdienne succède à une hémorragie sous-dure-mérienne, après rupture du feuillet viscéral de l'arachnoïde. C'est le sang lui-même qui déchire le feuillet viscéral de l'arachnoïde ou bien les membranes méningées sont dilacérées par suite de fracture ou de contusion crânienne,

La division que nous venons d'exposer est purement anatomique et nous nous conformons à l'usage en donnant aux hémorragies le nom du parenchyme et de l'espace dans lesquels on les constate. Mais dans les hémorragies du névraxe, si la ponction lombaire a le grand avantage de montrer pendant la vie le contenu hématique des espaces sous-arachnoïdiens, c'est la clinique surtout qui doit s'efforcer de dire si le foyer sanguin est mixte : cérébral et méningé. Les renseignements qu'elle donne sont souvent incertains. Aussi ne faut-il pas s'attendre à pouvoir spécifier et classer immédiatement tous les cas qu'on pourra observer ; si l'hémorragie méningée est devenue, grâce à la ponction lombaire, une des lésions dont le diagnostic peut être établi avec le plus de certitude, cette nouvelle méthode ne suffît pas pour nous renseigner sur l'état anatomique des centres nerveux sous-jacents et sur les désordres qui accompagnent l'hémorragie ou lui succèdent.