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<t de fatigue de tête, le malade peut reprendre une partie de ses occupations, mais doit bien vite les interrompre à cause des maux de tête constants, de fatigue générale et d’une diminution des forces nerveuses avec amaigrissement progressif notable. Il passe ainsi 3 semaines à se Soigner sans pouvoir travailler. Le 7 août, il est atteint d’une hémiplégie droite sans perte de connaissance, mais avec un état de torpeur mentale qui n’a plus cessé depuis lors. Le 12 août son état s'aggrave subitement et il meurt en quelques heures.

A l’autopsie, on constate une néphrite des deux reins et de l'athérome extrèmement marqué de toutes les artères de la base du cerveau. Il n'y a pis de fracture du crâne, nide lésion quelconque de la dureinère, de l’arachnoïde, de la pie-mère et de la surface du cerveau. Par contre les circonvolutions pariétales gauches sont aplaties et tout le lobe pariétal gauche est mou au toucher. A la coupe, on ne constate aucune autre lésion qu'un gros foyer hémorragique de la grosseur d'un œuf de poule. dans le centre ovale du lobe pariétal gauche. Cette hémorragie a fait irruption dans le ventricule latéral. Les caillots sont frais et il n’y a aucun indice d’enkystement ni d'organisation fibreuse ou névroglique des parois du foyer hémorragique : ces parois sont parsemées d'un pointillé hémorragique abondant. Il n’est pas possible de déterminer exactement qu'elle est l’artère qui a saigné: il semble -que ce soit une artère de la capsule externe ou une artère lenticulaire. Aucune congestion ni hémorragie dans les régions d'élection des hémorragies traumatiques (écorce protubérance, quatrième ventricule).

L'examen microscopique (Docteur Gloor. assistant à l'institut pathologique de G:nève) confirme l’existence d’une néphrite interstiüelle et glomérulaire. [| montre que la lumière des artères cérébrales est par endroits réduite à un tiers de son calibre normal. Le cœur gauche est hypertrophie, avec myocardite fibreuse. L'examen des caillots de l’hématome cérébral ne permet pas d'affirmer qu’il remonte à plus de huit jours ; pas d'organisation ni d'infiltration réactionnelle de ses porois, et pas de pigments sanguins dérivés.

Dans l'expertise qu'on nous a demandée sur ce cas, nous avons conelu que l’hémorragie constatée ne présentait pas les Iccalisations qui permettent d'affirmer le rôle du traumatisme, mais qu'il était cependant possible que le traumatisme subi eût haté la production de lésions que les altérations vasculaires existantes rendaient inévitables dans un certain délai.

Nous venons de voir que d'observation en observation, la localisation des lésions hémorragiques s’est rapprochée progressivement des lieux de prédilection des hémorragies banales ; cette progression est frappante depuis l'observation No 48 jusqu’à la dernière. Or, la prohabilité anatomoclinique du rôle prédominant des Causes médicales (vasculaires, cardiorénales) dans la production de ces hémorragies tardives s’est accrue également d’observation en observation. Ce parallélisme est remarquable,

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et son importance au point de vue médico-légal est évidente. Nous en déduisons les règles suivantes :

1° Lorsqu'une hémorragie intra-cérébrale tardive se rapproche par sa localisation d’une hémorragie cérébrale banale, il convient de rechercher avec le plus grand soin, les causes locales vasculaires et générales, cardiorénales surtout ; en effet, il y a des grandes chances pour qu'il s'agisse d’une hémorragie cérébrale banale, préparée, hatée ou déclanchée par le traumatisme incriminé.

2° Plus une hémorragie intra-cérébrale tardive s’éloigne par sa localisation fantaisiste et multiple d’une hémorragie cérébrale banale, et plus il y a des chances pour qu'elle soit post-traumatique, et uniquement post-traumatique.

Applications médico-légales

Le médecin intervient comme expert dans deux circonstances bien différentes :

1° Un blessé a survécu à un traumatisme du crâne qui a déterminé une hémorragie cérébrale tardive. L’expert doit établir le diagnostic de la lésion, son pronostic et ses conséquences lointaines.

2° Il est commis pour pratiquer une autopsie. Cette opération révèle, comme cause de la mort, une hémorragie cérébrale. L'expert doit établir son origine traumatique ou spontanée.

En présence d'un cadavre qui présente une hémorragie cérébrale tardive, l’expert doit établir si cette hémorragie est d’origine traumatique, quelle est la nature du traumatisme subi.

Est-ce une chute ou un coup direct sur la tête ?

S'il y a chute, cette chute a-t-elle déterminé l'hémorragie, ou l’apoplexie a-t-elle amené la chute et les lésions extérieures qui la caractérisent ?

Les éléments d'appréciation peuvent être classés en quatre groupes :

1° Les données de l’enquête et les témoignages ;

20 L'étude de l’état des lieux et de la position du cadavre ;

3° Les données de Ja levée de corps et la disposition des lésions externes ;

4 La forme, la localisation des lésions du crâne, des méninges et du cerveau.

Les données de l’enquête ont une importance primordiale pour établir la réalité de l’accident et fixer les responsabilités.

Voici une observation du prof. Thoinot dont les circonstances montreront d’une facon saisissante l’impor-

tance des renseignements fournis à l'expert pour linterprétation des lésions cadavériques.

Un individu de 31 ans, est victime le 26 janvier d’un accident causé par une automobile de place. Il avait été renversé, le chauffeur avait prit la fuite immédiatement après l'accident mais il avait pu être retrouvé.

Le 5 février, au matin, il mourut après avoir présenté, disent les témoins, dans la journée du 4 et dans a nuit du 4 au 5, des phénomènes que ses camarades ont attribué à une ivresse (crise de fureur et de délire).

L'autopsie démontra l’existance d’un traumatisme violent du crâne, dans la région frontale, où se voit une vaste ecchymose occupant toute l'étendue du front, une ecchymose sous-orbitaire gauche.

Il existe sous le cuir chevelu un vaste épanchement sanguin qui va des bosses orbitaires frontales jusqu’à la région occipitale, sur une longueur de 25 cm. et une largeur de 21 cm., une fracture du crâne qui part de la partie interne de l’arcade sourcilière gauche et monte en zig-zag sur le frontal, sur une étendue de 21 em., et qui se prolonge à la base sur l'étage moven ; une hémorragie cérébro-méningée, constituée par un foyer d'hémorragie cérébrale situé dans le lobe frontal de l'hémisphère droit rempli de sang coagulé récemment, qui a 5 em. sur 3 em. de profondeur et 10 mm. de large. Un prolongement de ce foyer existe dans le ventricule latéral droit qui montre dans sa corne antérieure un foyer sanguin.

L'hémorragie méningée est constituée par du sang coagulé et cette coagulation est récente.

La partie inférieure du lobe frontal présente à droite toutes les lésions de la contusion.

La partie inférieure du lobe sphéno-temporal du côté droit présente également l’apparence de la contusion cérébrale. En outre, au niveau de la corne antérieure du lobe

Sphéno-temporal, la contusion violente a réduit la substance cérébrale en bouillie.

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Le quatrième ventricule est occupé par un caillot sanguin.

En somme, contusion violente de la région frontale, fracture du crâne qui a déterminé une hémorragie cérébro-méningée, cause directe de la mort.

Cette lésion devait-elle être attribuée à l'accident du 26 janvier et devait-on admettre qu’elle soit restée silencieuse pendant neuf jours pour déterminer rapidement la mort dans les circonstances indiquées ? S’agissait-il, en un mot, d’une apoplexie cérébrale tardive ?

Le prof. Thoinot émit des doutes sur cette interprétation et réclama une enquête sérieuse pour que les responsabilités encourues fussent nettement posées.

Cette enquête démontra que X ne s’était guère plaint de l’accident du 26 janvier. Il fut embauché comme chauffeur le lendemain, sans manifester aucune plainte et disant de son accident du 26 qu'il n'avait détérioré que ses vêtements. Pendant sept jours, il satisfait à son travail, puis, dans la nuit du 2 au 3 février, il est établi qu’il a subiun nouveau traumatisme sur lequel les détails manquent. C'est ce traumatisme et non pas celui du 26 janvier qui est la cause des lésions récentes constatées à l’autopsie.

Il importe peu de faire un diagnostic hypothétique d’hémorragie cérébrale, d’embolie ou de rupture d’anévrysme sur le certificat de décès.

Le médecin appelé d'urgence devrait s'appliquer à décrire soigneusement la position du cadavre, l’état des vétements, les blessures, les contusions, les ecchymoses avec leurs dimensions et leur siège exacts. C’est une base qui manque trop fréquemment dans les enquêtes soumises à l'expert dans les cas d'accidents du travail.

De même, si le blessé a survécu au traumatisme, les certificats de déclaration d'accident, au lieu de porter la simple indication «traumatisme du crâne», devraient énumérer le nombre, la variété, la position des blessures et les symptômes observés, l’état de lucidité, de coma ou

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de délire, la résolution ou la contracture des membres, l’état des pupilles et des réflexes.

On aurait ainsi des points de repère précieux pour marquer plus tard l’évolution des lésions.

La position du cadavre et l’état des lieux sont, dans les cas difficiles, des données importantes pour interpréter le mécanisme de formation d’une plaie contuse du front ou de l’occiput.

Ces plaies contuses du front s’accompagnent d’ecchymoses palpébrales qui font penser, à un premier examen à des violences. Elles sont fréquentes dans les chutes lourdes des ivrognes sur un sol dur où peuvent se trouver des pierres ou des aspérités de dalles ou d’escalier, qui jouent le rôle de corps contondant.

L'existence d’ecchymoses au niveau des genoux ou des coudes, au niveau des fesses et du dos, permettra de préciser les conditions dans lesquelles s’estopérée la chute.

S'il n'y a pas toujours corrélation entre les lésions cérébrales et les lésions externes déterminées par le traumatisme, on sait que les lésions traumatiques, directes ou indirectes, des centres nerveux se présentent surtout au niveau du manteau gris et dans les ventricules cérébraux.

L'intensité de la lésion va de l’ecchymose aux zones plus profondes de désintégration et de ramolissement traumatique des tissus. C’est en ces points que prend naissance l’hémorragie cérébrale.

Toute bémorragie dont le point de départ a été établi au niveau des noyaux gris centraux et au siège classique de l’hémorragie cérébrale, qui coexiste, d'autre part avec les Stigmates de prédisposition que nous avons étudiés, doit être considérée comme suspecte au point de vue de son étiologie.

Malgré les signes extérieurs d’un traumatisme du

crâne, la chute due à l’apoplexie a pu entrainer les lésions. externes constatées.

Il est donc d'une grande utilité de déterminer le plus exactement possible le siège et l'origine de l’hémorragie cérébrale.

Pour cela, certaines précautions sont utiles à réaliser qui permettront d'étudier avec facilité les lésions des artères méningées, des sinus, des méninges et du cerveau.

L'autopsie doit être pratiquée suivant une méthode un peu spéciale.

Nous croyons qu'il est utile, lorsque l’on suppose après la levée de corps, l'existence d’un traumatisme du crâne, de commencer l’autopsie par l'examen de la tête et du cerveau.

Le cuir chevelu rabattu, il faut, à la rugine, enlever le périoste et examiner l’os de très près pour v rechercher les félures qui peuvent exister.

L'ouverture sera faite à la scie de Testut, en ménaseant les méninges autant que possible et en graduant la scie lorsqu'on a déterminé l'épaisseur des os du crâne de facon à ce que les dents ne dépassent pas la table interne:

Le trait de scie, si l’on veut ménager les sinus latéraux, doit passer à un travers de doigts au-dessus de Ja protubérance occipitale externe et à un travers de doigts au-dessus de l’apophyse zygomatique.

La calotte cranienne enlevée, on examine la surface supérieure de la dure-mère.

On ouvre cette membrane par deux incisions, l’une longitudinale parallèle au sinus, et l’autre transversale ; on circonserit ainsi quatre volets qui permettent de pénétrer dans l’espace arachnoïdien et d'examiner les méninges, les sinus et de retrouver, en Cas d'hémorragie, son origine.

On enlève le cerveau : il est bien préférable, pour se rendre compte avec précision de la situation des hémorragies et de leur nature, de le placer intact dans une s0lution de formol, de le laisser durcir quatre où cinq Jours et de pratiquer les coupes sériées après ce durcissement.

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L'examen des artères de la base doit être spécialement détaillé.

L’autopsie, comme dans toute expertise médico-légale, doit ètre complète. Il faut examiner avec soin le système vasculaire. Peser les organes (cœur, rein, foie), rechercher les lésions de néphrite et l’vpertrophie du cœur. On sait quel rôle important on pourra faire jouer à ces constatations dans l’estimation de la prédisposition.

Enfin, s’il existe une obscurité quelconque dans l’interprétation des lésions, l'examen histologique du tissu cérébral sera d’un grand secours. Il est nécessaire de prélever un fragment du tissu apparemment sain. pris dans les régions lésées et de le mettre immédiatement dans l'alcool à 70°, puis dans l’alcoo! absolu.

Lorsque le blessé a survécu au traumatisme, les signes cliniques sont insuflisants pour permettre de préciser la nature des lésions et l’on doit avoir recours à la ponction lombaire.

Nous croyons qu'agissant comme expert, le médecin aura très rarement à pratiquer lui-même une ponction lombaire. En eflet, la ponction lombaire a une utilité clinique incontestable, pour poser rapidement un diagnostic ferme et recourir aussitôt au moven thérapeutique d’urgence. Mais, en matière d'expertise, on pourrait discuter son opportunité et se demander si l'expert, étant donné que l'urgence n'existe pas en pareille matière, n’a pas à sa disposition des signes suffisants pour son information, en dehors d’un procédé d'exploration qui peut faire courir quelques risques au blessé.

Même si le blessé se prêtait volontiers à cette exploration de son liquide céphalo-rachidien, nous croyons que l'expert devrait se dispenser de la pratiquer. Les accidents sont rares, mais il peut en survenir un sur des milliers de cas. Il faut compter aussi avec l'interprétation que pourra donner le blessé à cette petite intervention et aux phénomènes nerveux qu'édifiera consécutivement son