DES HÉMORRHAGIES INTESTINALES DANS LA FIÈVRE TYPHOIDE

Il nous paraît indispensable, avant d'aborder la question qui fait l’objet essentiel de notre thèse, de tracer brièvement l’histoire des entérorrhagies dothiénentériques. F

L'hémorrhagie de l’intestin est une complication relativement assez fréquente dans la fièvre typhoïde ; elle s’observe dans une proportion très variable selon les épidémies, ce qui explique la grande divergence des auteurs à cet égard. Pour ne citer que les chiffres extrêmes, nous rappellerons que Grisolle attribue à cet accident une fréquence de 1 pour 100 seulement, tandis que Murchison la porte jusqu'à 16 pour 100 ; nous admettons, avec M. Dieulafoy, la proportion moyenne de 6 pour 100.

L’entérorrhagie dothiénentérique peut se produire à toutes les périodes de la maladie, mais c'est surtout à par“ tir du quatorzième jour, époque de la chute des eschares, et particulièrement dans le courant du septénaire correspondant, qu’on la voit survenir. Les hémorrhagies intestinales sont de plus en plus rares, à mesure qu'on s'éloigne de cette période, mais on en a vu se produire jusque dans la huitième et la neuvième semaine, et même au début de la convalescence. Les hémorrhagies

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des rechutes sont souvent précoces (Lowry), par suite de l’état de réparation des plaques.

Il résulte de ces faits qu’on peut, avec Maurice Raynaud, diviser les entérorrhagies de la fièvre typhoïde en deux classes distinctes : celles du début et celles de la fin ; les premières antérieures, les secondes postérieu res à l’ulcération des plaques de Peyer. Etant donnée la différence des conditions anatomo-pathologiques dans les deux cas, il est aisé de concevoir que les hémorrhagies de la fin sont à la fois et plus fréquentes et plus graves que celles du début. Cependant on voit deshémorrhagies survenues dans les premiers jours de la dothiénentérie se terminer d’une manière fatale (1), et le pronostic doit être basé avant tout sur la quantité de sang perdu, le caractère de l'hémorrhagie, variable suivant que le sang a séjourné plus ou moins longtemps dans l'intestin avant d’être expulsé au dehors (Besnier), la répétition des accidents, enfin et surtout sur l'état général du malade (Chomel, Trousseau). Ainsi que l'a dit M. Jaccoud, une hémorrhagie médiocre peut tuer si l'adynamie est complète, une hémorragie abondante peut permettre une issue favorable et ne constituer qu'un orage passager si l'organisme a subi de moindres atteintes. |

La gravité de ces accidents est très diversement appréciée par les différents auteurs. Tandis que Bretonneau, W. Jenner, Louis Bell, Chomel, Barth, Murchison, considèrent l’entérorrhagie comme un accident

4, Picard, Th. Paris, 1885.

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de haute gravité, Graves, Trousseau, Kemerdy, Ragaine, la regardent comme d’un pronostic bénin, et même quelquefois favorable et quasi-critique.

Trousseau déclare n’avoir vu en sept ans que trois cas de morts par complication d'hémorrhagie. Ragaine, sur 11 cas, et Juteau, sur 5 cas, ne comptent que des guérisons. De fait, on voit parfois, à la suite de cet accident, la fièvre et les phénomènes nerveux s’amender, le plus souvent, d’ailleurs, d’une façon passagère. Mais il en est souvent tout autrement.

Jaccoud a vu l'issue fatale arriver dans la proportion de six sur 6; Gietl, 7 sur 14; Isabel Lowry, 46 pour 100; Jenner, 7 sur 21; Griesinger, 10 sur 32; Homolle, 30 pour 100, Leconte, 14 pour 100. On peut dire qu’en moyenne, le tiers des cas est mortel (Dieulafoy). La mort peut arriver de diverses manières, selon la forme clinique que revêt le processus hémorragique.

Quelquefois le sang épanché, par suite d’une parésie de l'intestin, n’est pas expulsé, il demeure à l’intérieur de l'intestin, où on le retrouve à l’autopsie, et peut, par sa putridité, causer des phénomènes septicémiques. Dans ces cas, il peut se produire un dénouement fatal, j soit par suite de l'abondance de l’hémorrhagie (Murchison), soit par syncope (G. de Mussy). Le plus souvent, le sang est expulsé sous forme d’une bouillie noirâtre, visqueuse, fétide, qui a été comparée pour son aspect à du raisiné, à de la suie délayée ou à du goudron.

Rarement il se montre avec sa couleur rouge et sous forme jaillissante; il s'agit alors d’hémorrhagies par rupture artérielle, c’est-à-dire de ces cas fou-

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droyants contre lesquels la thérapeutique est à peu près sans moyen d'action.

La quantité de sang épanché est très variable. Elle peut n’être que de quelques cuillerées ou s'élève à plusieurs litres et inonder le lit du malade; parfois on ne soupçonne l’hémorrhagie qu'à la teinte noirâtre des matières fécales.

Lorsque l’'hémorragie est abondante, elle s’accompagne habituellement de phénomènes généraux qui permettent le diagnostic même alors que le sang n’est pas expulsé. Il se produit une prostration subite, une chute de la température asssez brusque, de deux à trois degrès (Griesinger), et qui peut même descendre audessous de la normale (1), avec pâleur des téguments, refroidissement des extrémités, affaiblissement et accélération du pouls, sueurs froides, tendance aux lipothymies et à la syncope, ventre ballonné et douloureux, mat à la percussion, dyspnée due au refoulement du diaphragme (Grellety) ; les urines présentent une augmentation des matières solides et contiennent de l'uro-hématine due à la résorption d’une partie du sang extravasé (A. Robin).

L’entérorrhagie dothiénentérique coexiste parfois avec d’autres hémorrhagies, telles que l’épistaxis, l’hémoptysie, l’'hématurie, le saignement des gencives, le purpura; c’est ce qui arrive notamment dans la forme hémorrhagique de la dothiénentérie, appelée par les anciens fièvre putride hémorrhagique. Millard à observé