Première Partie

Avant d'étudier les hernies inguinales dans leur formation, leur constitution, leurs connexions, leurs rapports, et les particularités qu'elles présentent suivant qu'elles sont simples ou complexes, il est nécessaire de dire quelques mots de l'anatomie de la région inguinale.

Cette région a la forme d'un triangle dont les côtés seraient formés, en bas, par l'arcade de Fallope; — en dedans par une ligne élevée verticalement de l'épine du pubis; — en haut par une ligne fictive menée transversalement d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'autre.

A cette désignation conventionnelle, et qui ne relève en quelque sorte que de la géométrie plane, il convient d'ajouter, qu'en dedans de la partie moyenne il existe un système anatomique de la plus haute importance qui comprend la zone que le testicule tra-

verse pour descendre dans les bourses vers la (in de la vie intra-utérine, que le cordon occupe et que, chez les malades, les hernies franchissent et déforment.

C'est en effet sur ce point, déformé ou malformé, que l'action chirurgicale s'exerce pour produire la guérison de la communication anormale entre Tabdomen et le scrotum.

Tout l'intérêt de ce résumé anatomique porte donc sur le siège et les caractères du trajet inguinal.

Chez l'adulte, cette région inguino-scrotale est à peu près invariable dans sa position : on sait que l'orifice externe du trajet inguinal se trouve sensiblement à l'union des deux lignes qui séparent les deux tiers externes et les deux tiers supérieurs du triangle inguinal.

Chez l'enfant la situation n'est pas la même, mais c^cst surtout chez les très jeunes enfants que la différence est frappante.

Avant le quinzième mois de la vie, le bassin présente un développement des plus précaires : les ailes notamment ont une étendue restreinte, mais ce qui est surtout frappant, c'est leur quasi-verticalité. Nous savons qu'à la naissance, le bassin possède encore une partie des caractères de l'état fœtal.

Je no parle pas du petit bassin, dont la capacité insigiutuuuc logo une faible partie des viscères et constitue une dos principales causes du développemont, c^normo on apparence, de Tabdomen chez les nouvoAun^s. Jo no parle que du grand bassin, « dont les ailes sont plates, regardent en avant et montent droit sans so d^^jotor au dehors ^ (Cam/ujia. Dévetv>mMKNr t>u Bassin» Dict. Emrchp.^ u VIII, \\ 4s{>\. tVtte disposition de la crête iliaque, et svutiua cet «ui^t normal dans un dé>^loppement qui ne se fnit |ms p,»ir,»illMemont à U crvMSsance des autres parties a p\>ur etVot de rappr\>cher l\^pine iliaque an-

térieure et supérieure de la symphyse pubienne.

Il en résulte que l'arcade de Fallope est proportionnellement moins longue qu'elle le sera plus tard, il en résulte surtout que l'épine iliaque antérieure et supérieure répond à un plan notablement plus élevé. La conséquence est que V orifice externe du trajet inguinal est situé beaucoup plus haut^ par rapport au plan de la symphyse.

On peut s'en faire une idée par l'observation que voici et qui intéresse l'anatomie pathologique des hernies de l'enfance : on décrit, dans l'anatomie artistique des formes du corps humain, un pli arciforme à convexité inférieure, qui tendu d'une épine iliaque à l'autre, coupe la région hypogastrique ; c'est la ceinture ou pli de Vénus.

En fait, c'est un pli de flexion, qui répond à l'inclinaison du tronc sur le bassin.

Chez l'adulte , c'est à deux ou trois travers de doigt au-dessous de ce pli, qu'on rencontre l'orifice externe du trajet inguinal.

Chez un enfant de quelques mois (fîg. i), c'est sur ce pli même que nous faisons l'incision transversale de la peau, car c'est sur lui qu'aboutit précisément l'orifice de sortie de la hernie.

Avec l'âge, c'est-à-dire avec le développement et l'épanouissement des ailes de l'os iliaque, l'arcade de Fallope s'allonge, se tend et s'abaisse, à la façon de la corde d'un arc dont les extrémités s'éloignent.

Ce pli de Vénus cesse d'être le point de repère de l'opération, l'orifice externe se trouve de plus en plus au-dessous, et à la fin de Tadolescence, il est à peu près dans les conditions de l'âge adulte, c'est-à-dire très bas (fig. 2 et 5).

Il en résulte, que le centre de l'action opératoire est très élevé chez les petits enfants, et se trouve, non pas près de la racine des bourses, mais en

pleine paroi abdominale, à la hauteur de l'hypogastre. Nous en verrons plus loin l'heureuse conséquence au point de vue de la réussite des sutures cutanées chez les tout petits.

Fig. 1. — Enfant de huit mois.

irîflce externe du trajet inguinal est sensiblement à la hauteur

du pli de Vinui.

La peau ne présente rien de particulier à signaler, si ce n'est la richesse de ses fibres musculaires lisses de constitution, qui tendent à porter la lèvre inférieure de l'incision transversale en entropion, parti-

cularité dont il faut tenir compte quand on afironte les lèvres de la plaie.

La couche de tissu cellulaire est copieusement adipeuse ; nous l'avons trouvée souvent, chez quel-

Fig. ]. — Enfant de quatre ans.

L'orifice externe du trajet inguinal est notablement descendu et occupe le milieu de la distance qui sépare le pli de Vénus d'un plan rasant la branche horizontale du pubis.

ques-uns de nos opérés du premier âge, épaisse de près d'un centimètre.

Le fascia superficialis est souvent masqué par cette couche adipeuse, mais on le trouve toujours avec son

6 HERNIES INGUINALES DE L ENFANCli

dédoublement en deux membranes, dont l'une passe directement du ventre à la racine de la cuisse, et dont l'autre, insérée à l'arcade de Fallope, se continue sur les enveloppes du cordon, contribuant à la formation de ce qu'on a appelé le fascia de Cooper.

Fig. j. — Enfani de quatone ans.

:terne est A peu près aussi bas que chez l'adulte^ ; peu un plan rasant les branches horizontales

C'est sous le fascia superficialis que s'engage, en dehors de l'orifice externe du trajet inguinal, l'artère sous-cutanée abdominale.

L'incision transversale que nous avons adoptée pour l'exécution de l'opération radicale, ne coupe

aucune artère, dans la grande majorité des cas : Tarière sous-cutanée abdominale étant en dehors et les artères honteuses externes se distribuant beaucoup plus bas.

C'est donc à sec qu'on arrive sur l'aponévrose superficielle, qui sert d'enveloppe au muscle grand oblique, s'insère avec lui sur la lèvre antérieure de l'arcade crurale et qui possède, dès les premiers mois de la vie, une texture très nette et une structure assez résistante.

Quand on a enlevé cette aponévrose, ou quand, au cours de l'opération, on l'a ouverte, on ne peut pas dire qu'on voit encore l'orifice inguinal externe. Cet orifice est en effet voilé par un revêtement fibreux adhérant à son pourtour et enveloppant, à leur émergence de la paroi, les éléments du cordon avec la hernie.

Les origines de ce revêtement fibro-cellulaire sont multiples : le fascia superficialis, une expansion de l'aponévrose d'enveloppe, souvent même quelques tractus émanés de Taponévrose même du grand oblique, tout cela concourt à constituer une sorte de gaine celluleuse, sous laquelle les faisceaux du crémaster et la gaine fibreuse commune sortent de la paroi abdominale, dissimulant ainsi l'orifice inguinal externe, si peu visible déjà dans les conditions anatomiques normales.

Entre cette enveloppe celluleuse et la gaine fibreuse commune des éléments du cordon, on voit nettement, surtout chez les enfants, les deux bandelettes du muscle crémaster dont l'interne rejoint profondément l'épine du pubis, et dont l'externe, plus forte, s'engage derrière l'arcade de Fallope dans la direction de l'épine iliaque.

Ces deux organes contractiles ne servent pas seulement à protéger le cordon, ils réalisent, par leur

s HERNIES mGUINALES DE L'ENFANCE

contraction, chez le sujet sain, une occlusion parfaite et comme éianche du trajet inguinal pendant Teffort.

L'orifice externe du trajet inguinal est situé sensiblement à l'union d'une ligne verticale élevée à l'union des deux tiers externes et du tiers interne de l'arcade de Fallope.

C'est une ouverture elliptique, dont l'axe incliné suit la direction des fibres du muscle grand oblique. En fait, il est constitué par l'écartement de l'aponévrose d'insertion de ce muscle.

On donne le nom de Piliers aux sangles fibreuses qui marquent les bords de cet écartement, et on distingue un pilier interne et un pilier externe.

Le Pilier externe constitue l'insertion de l'aponévrose sur la lèvre externe de l'arcade de Fallope et sur l'épine du pubis, il estii)curvé en bas, tandis que le pilier interne est parfaitement rectiligne. Ses fibres inférieures dépassent l'épine du pubis et s'entrecroisent devant la symphyse avec les fibres correspondantes du pilier externe opposé (fig. 4). Mais c'est surtout pour le pilier interne que l'entre-croisement avec les fibres du côté opposé est remarquable. Ces fibres dépassent même le lieu de cet entre-croisement et vont s'insérer au-dessous de l'épine du pubis, de l'autre côté, contre le tubercule d'insertion du premier adducteur.

La boutonnière fibreuse constituée par l'écartement de Taponévrose du grand oblique est plus ou moins longue ; elle est garnie, à son angle supérieur, par des tractus fibreux semi-circulaires^ les fibres arciformes^ qui n'ont pas seulement pour objet d'empêcher l'écartement de la fente, véritables points (f arrêt j mais encore de fermer en avant une partie du trajet inguinal et de contribuer à en faire, en quelque sorte, un canal complet partout.

Mais cette constitution d'un véritable canal est

lO HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Il résulte de cette disposition réciproquement perpendiculaire des trois piliers la formation d'un véritable tunnel, dont la paroi postérieure et le plancher sont constitués par le ligament de Colles, la paroi antérieure par le pilier externe et la paroi interne par le pilier interne et ses fibres de renforcement.

Mais ces trois éléments de la charpente ne sont pas aussi nettement séparés que la clarté de la description exige que Tanatomie nous les montre.

Le ligament de Colles échange des expansions fibreuses avec les piliers interne et externe, de façon à faire un cloisonnement à peu près continu au canal que les éléments du cordon traversent. On peut se rendre compte de ces choses, quand on explore une hernie à large ouverture.

Le plancher (ligament de Colles et arcade de Fallope) est solide, ainsi que la paroi interne. Seule la paroi externe est irrégulière et permet de sentir des arrêtes et des lacunes verticales, constituées par les interstices des muscles de la paroi.

C'est là, en effet, le second point faible du trajet inguinal, c'est par ces fentes que s'engagent parfois les viscères qui y refoulent le péritoine pour produire les hernies interstitielles et les hernies parainguinales . Nous avons dit que ce n'est que le second point faible : c'est pour cela que les hernies que nous venons de citer sont exceptionnelles et ne se produisent que dans les cas où la large baie directe de l'orifice inguinal externe est fermée soit par une malformation rare de l'aponévrose du grand oblique, soit par l'obstruction de l'orifice externe par le testicule ectopié.

A l'état normal, le doigt peut s'engager dans le trajet inguinal, mais il y pénètre à peine.

Chez les sujets atteints de hernie, il s'engage à la

INTRODUCTION ANATOMIQUE il

suite de rintestin refoulé, et il y évolue avec assez d'aisance pour pouvoir explorer non seulement la disposition du trajet, mais encore l'orifice interne, et déterminer l'état du cordon, la position de l'artère épigastrique, etc.

Chez l'adulte, cette artère est grosse et on en perçoit presque toujours les battements, si l'on a soin de prendre le sac très bas dans les bourses, de le refouler, de l'invaginer dans l'abdomen, de façon à pouvoir, ayant dépassé l'ouverture, ramener le doigt d'arrière en avant pour comprimer les vaisseaux contre le bord externe ou interne de Torifice profond du trajet inguinal, suivant que la hernie est oblique ou directe.

Chez l'enfant, la perception des battements de l'artère est souvent impossible, soit que le doigt ne puisse pas s'engager assez loin dans l'abdomen, soit plutôt que l'artère, étant très petite, échappe à toute constatation.

Dans tous les cas, chaque fois que j'ai pu la sentir, c'est toujours en dedans qu'elle se trouvait battre ; je parle des enfants.

L'artère épigastrique limite en dedans l'orifice interne du trajet inguinal et la légère saillie qu'elle fait sous le péritoine transforme la séreuse en un godet plus ou moins profond, par le fait du passage des vaisseaux spermatiques qui viennent d'en haut et du canal déférent qui se dirige vers le petit bassin et tous se réunissent intimement en ce point et s'accrochent, pour ainsi dire, l'un à l'autre par l'opposition de leur courbure. Ce petit godet qui siège quelque peu au-dessus de l'orifice interne et qui marque le croisement des vaisseaux spermatiques, de Tartère épigastrique et du canal déférent, marque aussi l'origine du trajet inguinal immédiatement au dehors et au-dessous de ce triple croisement.

Les trois fossettes péritonéales que Ton décrit avec soin à Toccasion des hernies de l'adulte, ne nous paraissent pas avoir une grande importance au point de vue de l'évolution des hernies des petits sujets, car c'est toujours la fossette inguinale externe qui livre passage à leurs hernies, si nous nous en rapportons à ce que nous avons vu jusqu'ici.

Nous n'avons, en effet, jamais rencontré un exemple de la hernie directe chez l'enfant. Et d'ailleurs, que la hernie soit directe ou indirecte^ qu'il s'agisse d'un adulte ou d'un enfant, la détermination de la variété n'a d'intérêt pratique qu'au point de vue du sens dans lequel on doit faire le débridement, afin de ne pas blesser l'artère épigastrique.

Or ce point, important au point de vue de la kélotomie, est négligeable ou à peu près dans l'opération de la cure radicale, puisque c'est toujours par le haut qu'on débride et qu'on élargit l'ouverture, quand les circonstances obligent le chirurgien à ouvrir le canal dans sa longueur pour s'éclairer.

L'orifice interne du trajet inguinal répond directement à la fossette externe : une aiguille engagée d'avant en arrière au milieu de la baie inguinale externe tombe à peu près sur le milieu de Torifice interne. Chez le très jeune enfant, le trajet inguinal est beaucoup moins oblique qu'il le sera plus tard, après le développement des ailes de l'os iliaque.

Les viscères sortent donc directement. Nous verrons, à l'occasion des syptômes, quelle est la conséquence de cette disposition au point de vue de l'aspect des hernies dans les premiers mois de l'existence.

Cette dernière dépression est le vestige du canal péritonéo-vaginal que le testicule a traversé, en sortant du ventre, pour descendre dans les bourses.

Quand le canal s'est effacé, le petit infundibulum persiste; Ramonède en a démontré la constance.

Si reffacement n'a pas eu lieu, et qu'il reste soit une voie large, soit un simple canalicule, l'entonnoir est plus nettement accentué : c'est en réalité l'aggravation du point faible et, comme on Ta dit, Vamorce des hernies, qui pourront se produire à travers le trajet inguinal.

Ce n'est pas seulement, en effet, dans une dépression de la séreuse péritonéale que le testicule a laissé la trace de son passage. Il a refoulé également le fascia transversales et a passé sous le muscle transverse et le petit oblique, et ces deux muscles exercent une action dynamique incontestable sur la lèvre supérieure d'une ouverture en boutonnière, que la foulée de l'effort des viscères pourra élargir et dans laquelle une hernie s'engagera.

Soit qu'elle refoule et fasse, comme on dit, glisser le péritoine, soit qu'elle pénètre et distende un canalicule péritonéo-vaginal persistant et qu'elle le transforme en une large voie de communication entre la cavité abdominale et le dehors, cette boutonnière demi-musculaire aurait, si nous ne nous trompons pas, une valeur qu'elle ne possède, à coup sûr, pas chez les adultes, au point de vue des accidents auxquels la hernie est exposée.

Dans les premières années, elle n'a pas eu le temps, comme chez l'adulte, de se distendre et de se forcer. Elle est encore surtout libre d'adhérences avec ce tissu scléreux que l'on voit si souvent, dans la dissection des hernies anciennes, épaissir le collet et le fixer, définitif et béant, dans le trajet inguinal. Cette boutonnière est donc encore soumise à l'action des fibres musculaires qui la constituent en partie. Qui sait si la sévérité de l'étranglement, la violence et la gravité des symptômes, le danger formidable de la situation que tous les auteurs ont signalés, comme caractéristiques de cette hernie inguinale congéni-

taie des adultes, ne sont pas en rapport avec la conservation de cette contractilité et surtout avec sa transmission intégrale à travers une séreuse que le va-et-vient intestinal d'une hernie habituelle n'a pas encore modelée, travaillée et durcie ?

La hernie sort, dans les cas de ce genre, pour la première fois, et sa sortie est subite.

L'orifice interne est un passage étroit, dont les bords ne sont pas émoussés par les alternatives de sortie et de réduction de l'intestin et Tétroitesse de cet orifice se rétrécit encore de toute la contraction des muscles dans lesquels elle est, en quelque sorte, taillée. N'y a-t-il pas là l'explication de ces lésions intestinales précoces qui, quelque empressement qu'on ait mis à agir, entraînaient souvent la mort du malade adulte ?

La grande rareté des accidents d'étranglement nécessitant la kélotomie chez les enfants, dont l'intestin est souple et petit, l'action on pourrait dire héroïque de l'anesthésie chloroformique, la rentrée spontanée de la hernie souvent sous l'influence du premier coup de bistouri, quand on s'est décidé à intervenir, tout cela ne témoigne-t-il pas en faveur d'un agent d'étranglement difi'ôrent des arêtes saillantes, dures, inextensibles, statiques^ pour ainsi dire, du collet des sacs herniaires et ne serions-nous pas autorisés à admettre l'action d'un obtacle dynamique^ spasmodique, l'intervention d'un agent musculaire d'étranglement ?

Entre le péritoine pariétal et le muscle du transverse, dans la zone des fossettes inguinales et la face postérieure du muscle transverse, se trouvent deux membranes, d'importance inégale : le fascia propria et le fascia transver salis. C'est ce dernier qui, refoulé par le testicule pendant l'avant-dernière étape de sa migration, constituerait la gaine fibreuse commune

du testicule et du cordon, tandis que le fascia propria formerait précisément la lamelle celluleuse, immédiatement contiguë au sac, lamelle sur laquelle sont fixés les éléments du cordon.

Tel est l'avis de Kcelliker et de la plupart des anatomistes contemporains.

Le CORDON traverse le trajet inguinal et nous avons peu de choses à en dire, car ce n'est pas là qu'il offre de l'intérêt au point de vue des indications chirurgicales que les hernies présentent.

Les éléments du cordon sont le canal déférent, l'artère et les veines spermatiques; ces dernières sans constituer le riche plexus veineux qu'on observe chez les sujets de l'âge adulte, forment déjà, dès les premiers jours de la vie, un lacis important de vaisseaux dilatés, largement anastomosés qui accompagnent le canal déférent et entourent l'artère. Ils sont plongés dans une atmosphère celluleuse, à laquelle se distribuent l'artère funiculaire et l'artère déférentielle, qui sont les véritables artères nourricières du cordon, l'artère spermatique n'émettant aucune branche, avant d'être arrivée au voisinage de l'épididyme et du testicule.

Pour mémoire, nous devons signaler les petits filets nerveux qu'on ne voit certes pas pendant Topération, mais dont la conservation est la conséquence forcée de la minutieuse dissection, qui a pour objet d'isoler intégralement le sac herniaire.

Enfin, au milieu du cordon, on découvre souvent un petit ligament fibreux, que J. Cloquet a bien vu et a fait dessiner, vestige de la régression du canal péritonéo-vaginal oblitéré. M. Poirier l'a cherché et la rencontré dans un grand nombre de ses dissections.

l6 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Mais ce n'est pas à Tétat normal qu'il faut s'adresser pour bien voir le ligament fibreux de Cloquet. C'est au-dessous du sac des hernies congénitales funiculaires et dans Taxe de leur expansion qu'il est surtout visible. On le reconnaît à la résistance qu'on perçoit, au moment de la décortication de l'extrémité inférieure de cette enveloppe séreuse.

Le fait, qu'il n'ait pas été résorbé et qu'on le sente aussi nettement, est comme le corollaire de la persistance de la partie supérieure du canal péritonéovaginal, où s'est engagé la hernie.

Tous ces éléments du cordon sont enfermés dans une enveloppe résistante, la gaine fibreuse commune.

La gaine fibreuse commune, dans la structure de laquelle Rouget, de Montpellier, et M. Lannelongue ont cru découvrir des fibres musculaires lisses, le crémaster interne, est une expansion du fascia transversalis.

L'épaisseur en est des plus variables : tantôt elle est constituée par une simple lame celluleuse, à travers laquelle, au cours de l'opération, on aperçoit par transparence la teinte bleutée des veines spermatiques, tantôt elle est épaisse, opaque et d'une résistance voisine de la rigidité. Son épaisseur nous a semblé toujours être en rapport avec le développement du muscle crémaster.

Chez les filles, la gaine fibreuse mériterait plutôt le nom de gaine celluleuse, car elle est mince et fuyante, et ce n'est pas en s'orientant sur elle qu'on découvre le sac quand on opère, la hernie rentrée dans l'abdomen.

Ce n'est pas d'ailleurs sur les caractères physiques de cette gaine qu'il convient de s'appuyer pour affirmer ou pour nier les rapports d'origine qu'elle a avec le fascia Iransversalis,

A l'état normal, cette gaine fibreuse envoie inté-

rieurement des jetées de tissu cellulaire qui soutiennent et fixent les éléments du cordon. Mais, c'est surtout dans les cas d'ectopie testiculaire que ces expansions sont résistantes. Ce sont alors de véritables brides qu'il faut sectionner au fur et à mesure qu'on déplisse l'enroulement des éléments du cordon et qu'on attire le testicule plus en bas.

Cette gaine fibreuse du cordon fait forcément partie des enveloppes de la hernie inguinale congénitale, c'est-à-dire de la hernie engagée dans la voie péritonéo-vaginale, qui ne s'est pas fermée après la migration du testicule au dehors. Mais est-elle spéciale aux hernies de cette origine et est-il absolument impossible, comme on l'a prétendu théoriquement et sans preuves, que des hernies acquises s'y engagent jamais?

En dehors des cas en effet où il existe un sac préformé, pourquoi les viscères ne profiteraient-ils pas de l'amorce péritonéale pour passer au dehors, à la faveur de la laxité du tissu cellulaire qui entoure les éléments du cordon dans ce canal fibreux? Pour notre part, nous croyons qu'il n'est pas impossible qu'il en soit ainsi, et si nous estimons qu'une hernie développée en dehors de la gaine fibreuse commune, est assurément une hernie acquise , nous demandons pourquoi on ne trouverait pas également dans cette gaine du cordon des hernies qui ne seraient pas congénitales et qui, sans profiter d'un canal préexistant, auraient refoulé le péritoine', dissocié les éléments du cordon et se seraient comportées^ dans le canal de la gaine fibreuse commune, comme des hernies congénitales funiculaires.

Nous ne parlons, bien entendu, que de ce que nous avons observé chez les enfants. L'adhérence de la gaine fibreuse du cordon à la partie inférieure de la boutonnière musculo-aponévrotique et sa conti-

l8 HERiSriES mOUINALES DE L'ENFANCE

nuité avec le fascîa transversalis font bien comprendre que, si la hernie emprunte à cet âge, la voie funiculaire de préférence à tout autre cheminement dans le trajet inguinal, c'est que cette voie est la plus simple, la plus directe, la plus commode.

Pour nous, nous n'avons pas encore opéré de hernie sans avoir eu à ouvrir la gaine fibreuse du cordon, soit que la hernie se soit frayé un chemin, comme nous ne croyons pas la chose impossible, en refoulant le péritoine le long des vaisseaux spermatiques et du canal déférent, soit plutôt que l'intestin ait emprunté un trajet préexistant, le canal péritonéo-vaginal incomplètement oblitéré, ce qui nous semble être le mécanisme ordinaire de la production des hernies de l'enfance.