PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Nous sommes d'autant plus à Taise pour émettre ropinion qui précède, que nous possédons la certitude que rimmense majorité — je serais même tenté de dire la totalité — des hernies inguinales de Tenfance appartient au type des hernies congénitales.

C'est par une voie demeurée ouverte après la traversée du testicule que l'intestin s'engage, tantôt d'emblée dans les premiers jours de la vie, tantôt plus tard, après un laps de temps pendant lequel les parents n^avaient aucune raison de soupçonner la persistance du canal péritonéo-vaginal.

C'est alors, soit à l'occasion des efforts de la station debout, de la marche, des cris et du jeu, soit sous l'influence de certaines maladies dites maladies à toux, que l'intestin s'engage dans le point faible, que marque l'infundibulum de la fossette externe.

Le premier pas est fait et les choses vont aller vite : les viscères forcent, ils élargissent, ils abaissent ce qui n'était d'abord qu'un conduit canaliculaire, ils le modèlent sur leur volume et sur leur forme, ils en font une enveloppe, une poche, le sac, en un mot, d'une hernie qui ne diffère des autres que par les origines de la séreuse qui la revêt.

Nous avons parlé de la migration du testicule, du trajet qu'il laisse plus ou moins ouvert après son passage ; nous avons répété que ce trajet offre une voie

toute prête à rengagement des viscères et prépare ainsi la formation d'une hernie inguinale.

Les anciens avaient bien mentionné des descentes qui se font dans la poche du didyme, mais il appartenait aux travaux de Hunter sur l'évolution du testicule de faire sortir ces faits de la classe des singularités chirurgicales, pour les faire rentrer dans l'ordre des réalités scientifiques.

Formé dans la région lombaire, le testicule s'avance vers l'aine et arrive au septième mois de la vie intra-utérine, dans le voisinage de la paroi abdominale antérieure, un peu au-dessus de ce qui sera l'orifice interne du trajet inguinal.

Dans ce parcours, il a refoulé devant lui le péritoine lombaire sous lequel il a été formé. Il l'a tiré et effilé, transformant ainsi ce soulèvement péritonéal, primitivement sessile, en un cylindre et ce cylindre en un corps pédicule dont la tubérosité est le testicule et dont le pédicule, qui contient les vaisseaux spermatiques, a reçu le nom de mésorchium.

Ce méso s'allonge à mesure que le fœtus grandit et que le testicule avance. Son évolution ne s'arrête même pas, quand le testicule est arrivé au niveau de l'orifice inguinal interne.

Nous touchons à la fin de la vie intra-utérine. Le testicule est alors séparé de l'orifice interne du trajet Inguinal, dont la charpente s'est achevée dans le développement du reste de la paroi, par le péritoine pariétal.

Que se passe-t-il alors?

Le testicule déprimerait le péritoine pariétal et d'autorité le refoulerait devant lui, à travers le trajet inguinal.

La séreuse qui recouvre le testicule et la séreuse du péritoine pariétal refoulé se correspondraient alors par leur surface endothéliale, la première en

finale avec les conditions d'un travail de développement continu et de refoulement progressif?

On a été amené, dans ces dernières années, à admettre que la cavité vaginale se forme par un processus indépendant de la migration du testicule.

M. Bramann, il y a dix ans, reprenant une théorie de Roser, avait admis Tindépendance de formation de la tunique vaginale, en s*appuyant sur une série de laits dans lesquels une séreuse testiculaire large et complète existait jusqu'au fond des bourses, alors que le testicule avait été arrêté dans sa descente.

Il y aurait, si j'ai bien compris, une traction du péritoine au voisinage de l'orifice interne et l'agent de cette traction serait précisément le gubernaculum testis auquel on attribue d'ordinaire, dans toute l'évolution physiologique du testicule, un rôle autrement capital, un rôle qui est une absurdité flagrante de mécanique, puisque cet agent de déplacement, ce moteur, a ses points d'appui à contre-sens et ses prétendus points d'application sans contact direct avec la masse qu'il doit mouvoir.

Il y a dans la théorie du gubernaculum conduisant le testicule une telle quantité de contradictions que ce que M. Bramann fait appeler 5a théorie bénéficia de l'horreur instinctive que l'absurdité nous inspire. Elle fut accueillie avec une certaine faveur, qui tenait du soulagement, non pas parce qu'elle était meilleure, mais parce qu'elle était autre.

C'est certainement à ce titre que beaucoup de chirurgiens l'ont adoptée.

Le chirurgien allemand aurait vu, dans un certain nombre de cas, une vaginale bien constituée dans les bourses alors que le testicule était retenu dans le trajet et, sans nous dire s'il s'agissait d'un testicule fixé dans son ectopie ou simplement arrêté dans la route qu'il doit parcourir, il n'hésita pas à conclure à l'in-

Pour nous, nous n'avons pas encore observé une telle chose et nous pensons qu'il n'y a pas lieu de formuler une théorie générale d'après les quelques faits singuliers que M. Bramann a pu relever.

Pour que la théorie dont nous venons de parler ait quelque raison, il faudrait qu'on nous montre une cavité vaginale bien close, occupant dans le scrotum la situation qu'elle doit avoir et exempte de toute connexion avec le péritoine dont on déclare qu'elle ne dépend pas, et le testicule qu'elle attend.

Si d'ailleurs, c'est de la sorte que la cavité vaginale se crée, ce n'est pas seulement à l'occasion de l'accident rare des ectopies testiculaires qu'il faut nous en démontrer l'indépendance de formation ; c'est dans le cours normal des choses, sur des fœtus de six, sept ou huit mois, qu'il est indiqué de suivre pas à pas et de décrire l'évolution de ce travail. Ce ne sont ni les sujets, ni les occasions qui manquent.

Que le testicule trouve à la naissance un logis tout prêt à le recevoir, ou qu'il le prépare, l'agrandisse, le modèle et s'y adapte, il y a toujours une question qu'on n'a pas encore résolue : d'où tient-il la force qui lui permet d'exécuter ce travail?

Le gubernaculum peut sans doute imprimer une certaine direction au mouvement ; à coup sûr, il ne le produit pas.

La tension des viscères dont le volume augmente, en même temps que la paroi abdominale, béante chez l'embryon, se ferme dans le cours de la seconde moitié de la vie fœtale, expliquerait peut-être l'engagement du testicule à travers un point faible, mais il faudrait que cet organe témoignât de quelque initiative et s'y prêtât, et tout le monde est d'accord pour lui attribuer une passivité absolue.

Mais le testicule ne porterait-il pas en lui, précisément, la force qui commande à sa migration? N'y

Dans un bon nombre de cas le testicule occupe sa loge vaginale plus ou moins longtemps avant la naissance. Nous avons vu qu'il est parfois en retard, en dehors de tout état pathologique, pour occuper la situation qu'il doit garder définitivement dans les bourses.

M. Féré, qui a dirigé d'intéressantes recherches dans ce sens, a reconnu qu'avant la fin du premier mois de la vie le canal péritonéo-vaginal est fermé, plus ou moins complètement des deux côtés, dans la moitié des cas : 34 enfants sur 62.

M. Ramonède, de son côté examinant 215 trajets, a relevé la persistance du canal péritonéo-vaginal j2 fois, soit 14.4 p. 100. C'est qu'il avait étudié un bloc comprenant des enfants, des adultes et des vieillards, et son pourcentage ne contredit nullement celui de Féré, car avec le temps les occlusions incomplètes au moment de la naissance se réparent et s'achèvent. Il y aurait certes un grand intérêt, au point de vue de la question des hernies inguinales de l'enfance à faire une sélection et à ne pas envisager les trajets exclusivement à la naissance, comme Féré, ni indifféremment à tous les âges, comme Ramonède, mais à se limiter à l'enfance et à l'adolescence. En établissant, par année, la proportion des oblitérations incomplètes, on verrait ainsi comment se font les adhérences, comment l'occlusion s'achève, si la coalescence se fait à la fois sur toute la longueur du canal péritonéo-vaginal, ou si elle descend de haut en bas vers le testicule, ne laissant à ce dernier que l'espace nécessaire à son logement.

Nous diviserons, au point de vue anatomo-pathologique, les hernies inguinales de l'enfance en hernies simples et en hernies complexes.

Pour les hernies simples, nous conserverons la distinction en congénitales et en acquises, bien que Texistence de ces dernières nous semble problématique, ainsi que nous l'exposerons plus loin.

Nous appellerons complexes les hernies accompagnées de lésions anatomiques anciennes ou récentes, qui entravent plus ou moins la réduction, provoquent des accidents ou portent avec elles des indications thérapeutiques spéciales. Telles sont les hernies avec adhérences de Tépiploon ou de l'intestin, avec pachy-vaginalite, avec malformations du cœcum et de l'appendice , avec kystes de toute nature, avec présence d'un organe inattendu, l'ovaire, la vessie, par exemple, dans le sac. Mais de toutes les formes de la complication d'une hernie inguinale, la plus fréquente, la plus pénible, la plus délicate et souvent la plus difficile à soigner ou à traiter, c'est sans contredit l'ectopie testiculaire.