LES PILIERS ET LE TRAJET

Dans la description anatomique sommaire que nous avons faite du trajet inguinal, nous avons compris comment, avec le maximum de légèreté, cette charpente fibreuse procure en même temps que l'indépendance et la sécurité des éléments du cordon, une solidité qu'elle doit à l'ingénieux enchevêtrement des expansions aponévrotiques.

La vie et les fonctions du testicule sont ainsi assurées par le cordon qui se loge sur une gouttière fibreuse à peu près complète et demeure, en dépit des mouvements et des efforts, à l'abri de toute compression.

Les déformations du trajet ont été de tout temps signalées dans les hernies. On a bien mentionné le redressement de l'obliquité du canal inguinal qui donne l'apparence de hernies directes aux hernies volumineuses et surtout aux hernies anciennes, mais l'anatomie pathologique n'a guère été plus loin.

Or, depuis trois ans que notre attention a commencé à être attirée sur ce point, c'est-à-dire sur nos

quatre-vingt-cinq dernières opérations, nous avons consigné soigneusement Tétatanatomique des piliers. Voici les résultats que nous avons sous les yeux aujourd'hui et dont on pourra prendre connaissance aux observations.

Dans 85 cas nous relevons :

18 TRAJETS PARFAITS, c'cSt-à-dirC 21 p. 100.

15 — MÉDIOCRES, — 17 p. 100.

52 — MAUVAIS, — 61 p. 100.

Nous appelons parfaits des trajets dont l'orifice externe, quoique assez large pour admettre aisément l'extrémité de l'index, présente des piliers à bords épais et solides, vibrant l'un et l'autre sous le doigt, et le serrant énergiquement pendant l'effort.

Au-dessus de cet orifice, l'aponévrose du grand oblique est forte, continue, sans éraillure, avec un lacis plus ou moins riche de fibres arcif ormes.

Ce sont, pour le dire tout de suite, de tels piliers que nous avons trouvé dans les hernies, assez rares dans l'enfance, qu'on appelle hernies à accidents.

A peu près chaque fois que nous avons eu à faire la kélotomie, avant de pratiquer l'opération radicale, ce sont de bons piliers que nous avons rencontrés

(fig.5)-

Nous appelons médiocres^ des trajets qui se présentent sous l'apparence que voici :

L'orifice externe est plus ou moins large, mais ce qui frappe surtout, ce n'est pas la dilatation de l'orifice externe, mais l'état des piliers, qui sont minces, comme membraneux et peu résistants; leur bord libre est tranchant, et le doigt qui perçoit cette sensation les refoule sans les faire vibrer, tant ils sont peu tendus.

A l'occasion des cris et surtout pendant l'effort, que fait le petit malade couché, pour se relever sur son séant, ils se rapprochent encore, ils s'appliquent sur

résulte une rupture de la solidarité dans les efforts, que traduit cette disposition dont la signification clinique est connue depuis longtemps et à laquelle Malgaigne a donné le nom de ventre trilobé ou ventre en bateau. Ce qui est à noter pour ces anneaux médiocres, ce que nous avons constaté dans à peu près la moitié des cas, c'est l'existence d'un état défectueux analogue de la région inguinale correspondante, alors même que l'enfant n'a jamais éprouvé les incommodités ni ressenti les menaces d'une hernie de ce côté opposé.

Les petits sujets qui présentent cette disposition sont, en général, peu résistants : leur appareil locomoteur est précaire. Je serais même tenté de croire que, d'une manière générale, leur tissu musculaire est en déchéance, car souvent leur cœur est mou et j'ai noté que, dans quatre cas d'accidents inquiétants de syncope chloroformique que j'ai essuyés depuis trois ans, c'est chez des petits sujets, atteints de cette variété de conformation défectueuse que l'à-coup s'était produit.

Les mauvais trajets représentent autre chose qu'un incident anatomo-pathologique aggravant la production et l'évolution d'une hernie.

Ils traduisent un arrêt véritable dans le développement de la région : ce sont des malformations^ dans la véritable acception du mot.

Nous les avons d'autant mieux étudiés de près, que nous considérons la suture des piliers comme la condition fondamentale de la guérison véritablement radicale et nous avons pu mesurer à l'étendue des lacunes dont la paroi est tarée, les difficultés qui, dans les premiers temps, nous donnèrent beaucoup de mal.

On peut ramener à trois types principaux les trajets malformés.

Tabsence complète du pilier externe (observation Bouvet); une fois, j'ai vu des piliers répondant à la catégorie des trajets médiocres.

Dans les cinq autres cas, l'orifice externe était bien conformé et le trajet irréprochable.