LE CORDON

Le cordon a des connexions extrêmement étroites avec le sac des hernies du jeune âge.

Sans ces connexions, l'opération radicale des hernies serait une des manœuvres les plus faciles de la chirurgie infantile. Or, le point délicat est précisément, en poussant aussi loin que possible la dissection du sac, de bien isoler les éléments du cordon et de les récliner, afin de ne pas les comprendre dans la ligature.

Chez l'adulte, la chose est relativement assez simple: les vaisseaux sont gros, visibles, tangibles et résistants, et la canal déférent se sent parfaitement sous le doigt.

Chez l'enfant, à part les veines dont le plexus bleu foncé ne peut pas passer inaperçu, les éléments du cordon sont extrêmement grêles. Le canal déférent n'a certainement pas, chez les tout-petits, plus d'un demi-millimètre d'épaisseur. Ajoutons que ces éléments sont fragiles en proportion et qu'il ne faut pas compter toujours sur les décollements par tractions, qui peuvent se pratiquer impunément sur les adultes.

Les rapports de ces petites choses avec le sac herniaire sont d'autant plus intimes que ce dernier occupe avec elles l'intérieur de la gaine fibreuse du cordon.

Dans la distension exercée sur cette enveloppe par le développement de la hernie, l'intimité des rapports se resserre de plus en plus dans la région du

Ce serait, pour nous, par un processus analogue que les hernies funiculaires se produisent. Cette surprenante spontanéité, cette constitution si précoce d'une hernie parfaite résulteraient de la protrusion des viscères dans un canal congénital resté partiellement ouvert et la partie la plus déclive du sac répondrait au point où Toblitération du canal vaginal se serait arrêtée. Ce serait, en quelque sorte, rétape première de la hernie, laquelle pourrait plus tard, en distendant ce sac, progresser à la façon d'une hernie acquise.

Où nous admettons, sans réticence, les hernies acquises, c'est dans certains cas où il existe une ectopie testiculaire, quelle qu'en soit la variété.

Il faut toutefois reconnaître que, si l'évolution de la hernie est dans ces cas identique à celle des hernies qui poussent d'emblée le péritoine sur un point faible, le distendent et le font glisser, le point de départ, l'amorce est toujours une disposition congénitale, et cette disposition congénitale est précisément l'infundibulum préformé d'un canal, dont les circonstances ont empêché l'oblitération.

Le cordon, nous l'avons vu, est extrêmement court, court aussi le cul-de-sac péritonéo-vaginal, puisque le testicule qui en occupe le fond n'est pas descendu. C'est dans le cul-de-sac, dont l'infundibulum est la porte d'entrée, que l'intestin s'engage, atteignant bientôt le testicule et refoulant les éléments du cordon sous la gaine fibreuse distendue. Deux éventualités peuvent alors se produire : tantôt, la hernie chasse devant elle le testicule. Nous avons exposé à la Société de Chirurgie (séance du 8 juillet 1891) le rôle providentiel que jouent parfois les hernies, corrigeant l'ectopie testiculaire. Il se produit alors, grâce à la poussée de l'intestin, une hernie testiculaire, à la fois congénitale et secondaire, qui s'organise et

70 fois.

44 HERNIES INGUINALES DE l'eNFANCE

En fait, il serait difficile d'exprimer en moins de mots le contraire de la réalité.

Nous avons pu nous assurer, en effet, par Tobservation directe, que, quelle que soit la forme anatomopathologique du trajet, déformation ou malformation, les éléments du cordon occupent, près du collet du sac herniaire, une position dont la constance permet de formuler une sorte de règle. Au cours des 8j dernières opérations de hernie, que nous avons pratiquées, nous avons trouvé le cordon appliqué :

En arrière et en dehors du sac.

En avant et en dedans • • .

En avant, avec inversion du

testicule

En avant, sans inversion. . .

Or, comme une des précautions essentielles de l'opération est d'éviter la plus petite blessure du cordon et que le moyen le plus sûr d'éviter la lésion d'un organe est d'aller droit à lui et de le mettre au grand jour, c'est vers la partie externe et postérieure du cordon qu'il faudra chercher d'abord, avec quatre chances sur cinq de rencontrer les vaisseaux et le canal déférent. La présence du cordon cesserait ainsi de représenter un danger, mais fournirait au contraire un précieux point de repère, pour la poursuite de l'opération.

Le canal déférent n'occupe pas, de son côté, une position constante par rapport aux vaisseaux: à la partie moyenne du globe herniaire, il est souvent très éloigné de l'artère et des veines spermatiques.

Plus haut, vers le pédicule de la hernie, il s'en rapproche, mais il est assez rare qu'il soit engaîné dans le paquet des vaisseaux et nous le rencontrons toujours, en avant ou en arrière, suivant sa ligne à part.

40 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

Nous examinerons d'abord le sac dans sa disposition la plus simple, qui est, disons-le tout de suite, de beaucoup la plus ordinaire dans les hernies du premier âge. Nous étudierons ensuite le sac complexe, c'est-à-dire modifié dans sa forme, dans sa capacité, dans sa structure et dans ses rapports.

Sacs simples. — Le sac se présente sous la forme d'un œuf ou d'une poire à petite extrémité supérieure, mais souvent on observe, au voisinage de l'orifice externe, un resserrement circulaire, qui persiste tel malgré une dissection minutieuse, ce qui prouve que ce rétrécissement ne tient pas à l'action d'une bride extrinsèque, mais à une conformation propre de la poche. C'est surtout dans les hernies de moyen volume et dans les hernies aqueuses, que nous avons noté cette disposition. Dans les grosses hernies, la masse s'arrondit uniformément en effaçant ce sillon circulaire et, cédant à l'impulsion des viscères, prend, après s'être allongée, l'apparence d'un volumineux cylindre.

La capacité du sac est très variable : nous l'avons vu répondre, chez un de nos plus jeunes opérés, à un volume de plus de 400 centimètres cubes : elle est presque toujours en proportion de la largeur de l'ouverture de la baie herniaire.

Cette capacité bénéficie, en outre, d'une propriété d'élasticité à peu près illimitée de la séreuse.

Il est, en effet, sans exemple que le sac d'une hernie infantile se soit rompu, et cet âge, nous le savons, ne comporte pas seulement les efforts formidables des quintes de la coqueluche, mais encore les colères invincibles, quand les sujets sont tout petits, et les brutalités de tous les jeux, quand ils sont plus grands. Quoi qu'il en soit, l'épaisseur varie sui-

dance du péritoine, régulière dans sa cavité, homogène dans sa structure. La présence, dans le sac, du testicule, dont la vaginale ne s'est pas isolée, ne constitue qu'un incident anatomo-pathologique, à peu près sans importance au point de vue chirurgical.

Quand le canal péritonéo-vaginal communique dans sa totalité avec la cavité péritonéale, les viscères touchent le testicule; la hernie est dite testiculaire

(fig. 9). S'il s'est produit un travail adhésif dont l'efiet a été l'isolement du testicule dans une vaginale indépendante, l'intestin n'occupe que la portion haute du canal péritonéo-vaginal, celle qui confine au cordon, la hernie est dite funiculaire (fig. 10).

La forme testiculaire de la hernie est moins fréquente que la forme funiculaire. Ainsi, sur 68 hernies infantiles, nous avons relevé 40 hernies dont le sac était distinct de la vaginale, et 28 dont le sac contenait le testicule, soit une proportion de 58.8 contre 41.2 p. 100.

cas, agrégé de la Faculté de Lille, a le premier relaté deux faits de tuberculose du sac herniaire.

Si nous nous en rapportons à ce que nous avons pu voir nous-même, nous pensons que ces faits doivent être d'une extrême rareté en chirurgie.

Dans un cas, où nous avons trouvé sur la surface interne d'un sac herniaire des granulations suspectes, les inoculations ont été négatives, en même temps que le microscope nous montrait qu'il s'agissait de simples petites productions fibreuses, dépourvues de tout caractère infectieux.

Peut-être, au surplus, cette rareté de la dégénération tuberculeuse du sac herniaire, tient-elle à ce fait, qu'on ne songe guère, en général, à opérer la hernie chez des enfants suspects de péritonite tuberculeuse.

Aussi, est-ce une lésion qu'on aura rarement l'occasion de rencontrer à la salle d'opération, tandis qu'il est vraisemblable qu'on la trouverait souvent à l'amphithéâtre, où elle ne serait, comme dans un des deux cas de M. Phocas, qu'un épiphénomène de la propagation de la tuberculose péritonéale, par continuité de tissu, à la cavité vaginale.

Les lésions inflammatoires, autres que celles qui se traduisent par des adhérences, sont exceptionnelles chez les enfants, en raison, peut-être, de la grande rareté des accidents dont les hernies sont l'occasion. Nous avons cependant observé, chez l'enfant Coudray, dont on lira l'observation (obs. xcix), un sac herniaire testiculaire, dont la surface interne avait subi des altérations identiques à celles de la pachyvaginalite hémorragique. L'enfant nous avait été amené en février 1892, à l'occasion de douleurs violentes que lui causait un bandage prescrit par le médecin, quelques semaines auparavant. La tumeur était douloureuse et très dure. La hernie se réduisait difficilement, mais intégralement. C'est seulement

ropération qui nous a fait reconnaître l'existence de ces lésions toutes particulières de la pachy-vaginalite qui, chose curieuse, ne s'étendaient pas jusqu'au collet.

Les changements qui surviennent dans la confor-

Fig. II. — Hernie congénitale mixie.

La cavild vaginale U est séparée du sac runiculaire F par le

diaphragme D, perforé en G.

mation intérieure des sacs herniaires, sont autrement fréquents.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir la cavité du sac divisée en deux parties par un diaphragme transversal, portant au centre un petit pertuis, qui établissait une communication entre la poche herniaire et la cavité vaginale. L'observation de l'eniant C... (obs. xii) est l'exemple le plus typique qu'on puisse citer (fig. ii).

On aurait tort, croyons-nous, de voir dans la disposition en diaphragme un degré extrême de la

forme bilobée que nous avons signalée plus haut. Nous pensons plutôt que le canal péritonéo-vaginal était devenu un canalicule, dont la hernie a dilaté la partie supérieure et que le pertuis nous indique la limite à laquelle cette dilatation s'est arrêtée. Nous avons noté, en effet, toutes les dispositions intermédiaires entre le pertuis diaphragmatique et le canalicule à parois épaisses et à lumière étroite.

La hernie enkystée d'Astley Cooper, qui est une forme extrêmement rare même chez l'adulte, nous montrerait ce qu'il peut advenir, avec le temps, d'une lésion de ce genre : l'intestin va s'étrangler dans un orifice qu'il est parvenu à élargir, mais qu'il n'a pas pu complètement dilater.

Cette évolution complexe n'a pas encore pu se produire à l'âge auquel nous étudions ici les hernies.

Dans certaines circonstances, on rencontre des valvules, formées par une plicature de la séreuse. Mais, chez l'enfant, les valvules sont peu résistantes, leur crête est flexible : elles sont absolument incapables de produire un étranglement. Ces valvules peuvent exister sur tous les points : c'est surtout audessous du collet qu'elles s'observent; elles produisent, dans le trajet, des irrégularités et des saillies capables de rendre difficile la rentrée non pas de l'intestin, mais de l'épiploon, dont la consistance mollasse transmet mal les efforts du taxis direct.

Entre le diaphragme à pertuis central, et les valvules plus ou moins saillantes, les hasards de l'évolution de la séreuse péritonéo-vaginale donnent naissance à des lésions intermédiaires.

C'est ainsi que nous avons récemment opéré un enfant (obs. xviii) chez lequel le diaphragme interposé entre la vaginale et le sac herniaire était perforé non pas au centre, mais sur le côté, à 3 ou 4 millimètres du pourtour. Que l'ouverture se soit étendue quelque

La figure ij nous montre la communication réalisée par l'intermédiaire d'un canalicule, résultat d'une oblitération inachevée du canal péritonéovaginal (obs. xxxvii).

Enfin sur la figure 14 nous voyons le sac et la vaginale indépendants, mais réunis par un filament

r.ii..

fibreux, vestige de roblitération parfaite du canal péritonéal, le filament de Cloquet.

Quelquefois le sac est contigu à un kyste dont il est séparé par une membrane dont la minceur est telle qu'un rien, à ce qu'il semble, pourrait le rompre et que je me suis demandé souvent si, dans quelques cas, les valvules dont nous parlions tout à l'heure, ne seraient pas les vestiges et comme les caroncules de cette rupture.

A l'occasion de la présentation à la Société de chirurgie en 1892, par M. Michaux, du fait d'un kyste du cordon développé dans un sac herniaire et

ayant justifié l'opération radicale, j'ai présenté onze observations faisant voir un certain nombre de particularités touchant le sujet de ce chapitre.

Chez un enfant de trois ans (obs. Philippe), une hernie peu volumineuse, engage le fond de son sac herniaire dans un gros kyste péri tonéo- vaginal, communiquant au moyen d'un canalicule, avec la cavité vaginale (fig. 15}.

Fig. M.

Fig. ;6.

pénéirante dans u

n kysie

Kyste pirilornîo-vaginal péné-

p i! ri ion éo- vaginal.

trant dans un sac herniaire.

Chez un autre (obs. Gallefosse), c'est un kyste péri tonéo-vaginal qui pénètre de 2 centimètres par son extrémité elfilée dans le fond d'un sac herniaire

(fig. 16).

Chez un autre (obs. Raettner) (fig. 17), ce n'est plus une pénétration, c'est un refoulement en masse, qu'un kyste péri tonéo-vaginal opère sur la paroi antérieure du sac d'une hernie et qui provoque des accidents de compression, en même temps qu'il rend le diag-

nostic de l'état des choses à peu près impossible.

Fig. 17.

Kyste péritonéo-vaginal

pré-herniaire.

jfche'tnx

Fig. 19.

Pression verticale.

Le kyste pénètre la hernie.

Schéma

Fig. 18.

Pression verticale.

La hernie pénètre le kyste.

^ms

Fig. 20.

Pression en déplacement.

Le kyste déborde et masque la la hernie.

C'est ainsi que dans ce cas, l'opération seule nous

a fait reconnaître une hernie complètement constituée, quand nous avions supposé une hernie à ses débuts, refoulée et aggravée par un gros kyste.

Une hernie qui plonge dans un kyste, un kyste qui pénètre une hernie, un kyste qui comprime une hernie et la masque entièrement, ce sont là des (ormes anatomiques bien dissemblables et qui cependant sont identiques dans leur paihogénie.

Si nous supposons (fig. i8, 19, 20) trois poches'superposées : le sac, le kyste et la vaginale, nous pouvons admettre que les éléments de ce chapelet s'influencent et la conséquence de leurs pressions réciproques se traduira par les trois formes que nous venons de mentionner.

La hernie ou le kyste se pénétrant, c'est un point faible dans le sens de l'axe. Le kyste débordant et couvrant la paroi antérieure de la hernie, c'est un point faible latéral, dans le sens duquel l'expansion de la tumeur liquide s'est accentuée (fig. 20).

Il arrive aussi, et la chose est très commune, que le kyste péritonéo-vaginal, développé entre le sac herniaire et la vaginale, ne présente avec l'un et avec l'autre que des rapports de contiguïté.

La figure 21 nous montre, sous une des innombrables formes qu'ils peuvent affecter, un de ces kystes intermédiaires.

Fig. 21.

Kyste péritonéo-vaginal intermédiaire

et indépendant.

62 HERMES INGUINALES DE L'eNÎANCE

Que le sac communique encore ou ne communique plus avec la cavité vaginale, on voit souvent, développées sur sa (ace interne, des productions particulières, de petite dimension. Ce sont de petits kystes implantés par un pédicule très mince et très friable sur la séreuse sacculaire (fig. 22).

Un liquide transparent et très fluide, contenu dans

une poche constituée par une mince membrane lamineuse, que tapisse une simple couche de cellules endothéliales, telleest la structure de ces petites tumeurs.

Elles sont souvent multiples et prennent naissance plutôt au voisinage du collet du sac.

Sont-elles le premier terme du développement de ces gros kystes sacculaires, dont nous en avons rencontré plusieurs exemples?

Le fait est plus que probable et c'est même à l'opération que nous sommes redevables d'une sorte

du kyste implanté sur le collet, qui avait traversé un sac diaphragmatique et dans lequel nous avions plongé le stylet.

Nous avions un kyste qu'on ne pouvait mieux comparer qu'à un sablier dont l'un des réservoirs occupait le sac herniaire et l'autre la cavité vaginale.

L'explication était claire : un kyste séreux, né sur le collet d'un sac herniaire s'était développé et s'était insinué, à la façon de la hernie d'Astley Cooper, dans un diaphrame et avait contracté sur ce point rétréci du sac des adhérences, qui avaient fixé sa poche, sans segmenter sa cavité.

Il y avait même dans cet étranglement du kyste une analogie très étroite avec la hernie enkystée d'Astley Cooper. Nous étions en présence de ce qu'on pourrait appeler un « kyste enkysté » .

Il ne s'agit là sans doute que d'une rareté, mais le fait est instructif en ce qu'il nous apprend que toutes les singularités sont possibles dans les hernies et que l'interprétation de ce fait n'a été possible, que grâce à la clarté et à la précision, que comporte l'opération radicale.

De toutes les dispositions qui précèdent, aucune ne constitue, à vrai dire, un danger pour la vie de l'enfant chez lequel elles se montrent.

Les brides semi-lunaires que l'on a représentées comme des agents d'étranglement incisifs, pour ainsi dire, et qui expliquent parfois la rapidité et la violence extrême des accidents observés chez l'adulte, ces brides sont à peu près inofïensives dans les premières années de la vie. Il suffit de les avoir vues, d'en avoir tâté l'épaisseur et la consistance, pour comprendre que dans un conflit entre la bride et l'anse intestinale herniée, ce sera forcément la première qui cédera.

Il n'est pas jusqu'à la fameuse ouverture diaphrag-

Quoi qu'il en soît, au point de vue qui nous occupe, le testicule représente un épaississement, une irrégularité dans la constitution du sac, un accident de terrain dans sa surface, et c'est pour cela que nous parlons ici de l'ectopie.

Deux degrés de l'ectopie testiculaire présentent de l'intérêt au point de vue du sac : l'ectopie interstitielle et l'ectopie inguinale externe.

Dans celte dernière forme, la face postérieure et externe du canal péritonéovaginal présente une élevure ovoïde énorme, c'est le testicule qui n'a pas pu tirer plus loin son mésorchium.

En avant du testicule, le sac est libre, et un stylet enfoncé dans le trajet pénètre facilement dans l'abdomen. Au-dessus du testicule, le sac est dilaté ; il l'est également au-dessous (fig. 24).

Le sac a donc la forme d'un sablier, dont la partie rétrécie répond au testicule. Or, le testicule ne contribue pas seulement à rétrécir par sa présence le détroit qui sépare ces deux dilatations, il rend impossible, par sa Âxation à la séreuse, la dilatation large et facile qui, grâce à la ténuité des tissus jeunes, se produit avec tant de facilité dans les hernies infantiles. Sa présence, en supprimant ainsi la plus grande partie de la souplesse du collet, pourrait de la sorte être l'occasion d'accidents réels d'étranglement.

Éclosion l.

csllculairc.

Le leslicule

fixé et dépi

par les anses i

ntestinales t

aiies.

Dans les cas heureux, où le testicule n'est pas arrêté d'emblée, retenu et comme ancré au voisinage de l'orifice externe du trajet inguinal, le développement même de la hernie peut concourir à sa migration : l'intestin, comme nous l'avons montré, élargit et allonge i'infundîbulum péritonéal et le testicule se trouve (fig. 25) porté dans les bourses avec le fond du sac herniaire, dont il faisait, en quelque sorte partie intégrante.

Il peut arriver cependant que la poussée herniaire,

impuissante à déplacer le corps testiculaire luimême, se dépense, ce dernier restant dans sa position vicieuse, sur les parties saillantes et plus faibles de ses annexes.

MM. Monod et Terrillon ont vu et ont fait dessiner un sac dans lequel, le testicule demeurant au niveau du collet, le canal déférent se montre sous la forme d'une longue anse (fig. 26) à concavité supérieure, qui coupe verticalement le sac herniaire, à la façon d'un méridien.

Effet des poussées mécaniques secondaires ou

6ti HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

conséquence d'une malformation primitive, celte dislocation de la partie efférente du testicule est de nature à compliquer singulièrement le traitement de l'ectopie, en même temps que la cure de la hernie congénitale.

Toujours est-il, que placé en cavalier au niveau du collet, le testicule reçoit l'effort du va-et-vient des

viscères, si ces derniers l'ont dépassé et se sont créé une loge séreuse au-dessous de lui.

Dans tous les cas, il fait partie intégrante, avec sa fixation vicieuse persistante, du sac herniaire.

Nous n'avons encore jamais opéré une ectopîe testiculaire inguinale externe, sans avoir été obligé de faire la ligature d'un pédicule péritonéal. Toujours, l'enveloppe séreuse du testicule communiquait avec la séreuse abdominale et, pour bien rendre ma pensée, j'oserai dire qu'une ectopie testiculaire ingui-

intestinale qui fut blessée, blessure superficielle, sur laquelle j'appliquai, par précaution, un point de suture au catgut.

Les trois anses furent alors réduites. A l'occasion d'une explosion suivante, un gros paquet d'intestin reparut, dans lequel je cherchai en vain l'anse qui portait la suture; elle était restée dans l'abdomen.

Une déchirure du sac causée par un mouvement brusque d'un assistant, fut suivie d'une nouvelle irruption des anses intestinales, parmi lesquelles je retrouvai cette fois mon point suturé.

Il est certain que dans cette tourmente opératoire malheureuse, les anses intestinales sortaient sans ordre fixe et au hasard des poussées de l'effort abdominal, puisque ce n'étaient pas les mêmes anses, qui se montraient au dehors ; le catgut de la suture nous servait d'indice, et l'erreur n'était pas possible.

A l'autopsie de l'enfant, qui mourut cinq jours après, nous retrouvions notre catgut bien fixé à la petite plaie de l'intestin.

D'après ce que j'ai observé chez l'adulte, je serais tenté, par contre, de croire que les anses ne sortent pas toujours ainsi avec cette indifférence, en raison des modifications que la hernie opère sur le mésentère, dont l'épaississement partiel et l'allongement favorise certainement la sortie de tel segment de l'intestin de préférence à tel autre.

Le gros intestin iait, lui aussi, avec une fréquence infiniment moindre, partie du contenu des hernies de Tenfance. Nous n'avons pas encore rencontré rS iliaque, quoique cette portion de l'intestin, large et flottante dans les premières années de la vie, semble devoir se prêter particulièrement à la formation d'une hernie.

M. Eugène Bœckel, de Strasbourg, nous a rapporté récemment qu'il avait opéré un garçon de quatre ou

général. Il s'agirait, pour nous, le plus souvent, d'une lésion primitive, ayant une physionomie propre :les opérations que nous avons pratiquées semblent du moins en apporter la preuve.

Et d'abord, ce n'est pas un caecum normal, mais un Cîecum mal conformé, que l'on rencontre. Dans

l'observation de l'enfant Guittard, âgé de dix-huit mois, nous trouvons (lîg. 27) un appendice, dont la longueur est de 7 centimètres, relié à la paroi postérieure du sac par un méso, dont la constitution, les vaisseaux courts, directs et prenant naissance sur la séreuse du sac, semblent bien montrer que ce petit organe n'a pas été refoulé hors du ventre, mais qu'il a pris naissance là, sur place.

de 16 mois {obs. uix) qui présentait un exemple d'appendice libre et flottant dans le sac : chez lui, l'appendice ne mesurait pas moins de 7 centimètres de longueur. La réduction en était très facile et le doigt pouvait s'assurer que l'appendice n'avait contracté aucune adhérence avec le trajet de la hernie.

Fig. 38. — Hernie de TinteslLn grêle el de Tépiploon, «vec l'appendice long et adhérent au sac par un méso.

{Le mén a éU oublia pu ts deiilniteuc.}

Dans ces deux cas d'appendice lléo-ceecal flottant dans le sac, nous n'avions aucune raison de croire que le cœcum n'était pas à sa place. Mais dans les trois faits de hernie du caecum, nous avons constaté que ce viscère était fixe et résistait aux tractions exercées sur l'appendice ; il résistait aussi bien à toute tentative de réduction, et c'est de force, comme en bourrant, qu'on dut le refouler dans l'abdomen, avant de suturer le trajet.

Cette fixité du caecum, cette organisation sur place du service vasculaire de l'appendice par un méso parfaitement constitué, l'altération de la forme normale du caecum lui-même, tout cela n'indiquet-il pas clairement qu'iln'ya pas, dans ces cas, à proprement parler, hernie, c'est-à-dire issue au dehors

d'un viscère, mais bien développement hélérotopique d'une partie du gros intestin, dont le volume présente, on le sait, dans la vie intra-utérine un développement particulier ?

Ce qui viendrait encore à l'appui de l'opinion que chez les petits enfants la présence du cœcum dans les bourses n'est pas une hernie, mais un développement avec erreur de lieu, c'est ce qui fait que, sur cinq cas que nous présentons, quatre fois la hernie appartenait

à la variété testiculaire , disposition qui témoigne d'une absence absolue de tout travail d'occlusion péritonéo-vaginale.

La seule hernie funiculaire contenait seulement l'appendice : le malade avait cinq ans et demi (obs. LXi). Les quatre autres avaient dix mois, onze mois, seize mois et dix-huit mois (obs. lvii, lviii, Lix, Lx), c'est-à-dire un âge tel que l'organisation des moyens de fixité n'aurait pas eu matériellement le temps de se produire.

Dans nos observations, la présence de l'appendice n'était, au point de vue de la clinique herniaire, qu'un épiphénomène. Nous avons, en réalité, eu affaire à des hernies de l'intestin grêle, et dans le mécanisme de la production de la maladie, l'appendice a été plutôt une cause efficiente qu'une coïncidence de la hernie.

Né, organisé et fixé hors de la cavité abdominale, ce petit organe a servi à empêcher l'oblitération du canal péritonéo-vaginal, assurant ainsi la béance d'un trajet, dans lequel s'est engagé plus tard l'intestin.

Certes nous ne prétendons pas affirmer que le caecum soit incapable de se déplacer et de faire hernie au dehors.

Nous disons seulement que nous ne l'avons pas encore vu se comporter ainsi chez les enfants et nous pensons que les lésions que nous venons de décrire n'ont rien de commun avec les hernies du cœcum, si bien étudiées par Scarpa, Cloquet, Trêves et Tuffier chez les adultes.

ÉPIPLOON

Il est toujours imprudent d'affirmer que tel organe ne fera jamais partie d'une hernie.

Sur le témoignage des auteurs et sur la foi de ce

8o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

rait pas eu le temps de disparaître, étant donné l'âge de nos petits opérés. Nous avons d'ailleurs deux fillettes dont les épiplocèles n'ont certainement rien à voir avec la théorie de M. Kœnig.

Quant à l'appendice épiploïque signalé par Haller (omentum colicum), il n'est qu'une exception anatomique, exception infiniment plus rare que Tépiplocèle même, qu'elle a pour but d'expliquer.

Pourquoi d'ailleurs aller chercher aussi loin ? L'épiploon entre dans une hernie, parce qu'il est long, souple, glissant et libre. Tout est là, et quand on l'a vu dans une hernie infantile et qu'on l'a tâté, on pourrait s'étonner qu'il ne fasse pas plus souvent partie du contenu des hernies.

Il se présente en effet chez les enfants avec une physionomie spéciale.

Au cours de l'opération, mieux qu'on ne pourrait le voir à l'amphithéâtre où la mort en a glacé et durci le tissu, nous sommes à même de Tétudier, avec tous les caractères de la réalité vivante.

C'est un corps d'une teinte rose-effacé et d'un ton crème claire, qui laisse voir par transparence le dessin sobre et net de ses vaisseaux, lesquels paraissent plutôt suspendus que fixés, au milieu d'une graisse diaphane, laquelle n'a rien de commun avec l'adiposité opaque des épiploons d'adultes.

C'est une chose ténue et comme fluide, qui se dérobe, glisse sous les doigts et résiste aux tentatives de réduction, pour peu que l'orifice ne soit pas large, et que le collet soit plus infléchi que de coutume, ou garni d'une valvule qui en accidente le chenal. Rien n'est difficile comme de refouler dans l'abdomen l'épiploon infantile, sans l'exciser. Et d'ailleurs, ne vaut-il pas mieux sacrifier une portion de cet organe, que de le réduire meurtri par cette lutte et peut-être infecté. La ligature n'est pas seulement

plexe qui contenait un cfficum mal formé et un appendice extraordinaire : l'épiploon, dans ce cas, adhérait par plusieurs brides à tout ce que portait le sac.

'Dans uh seul cas, celui de l'enfant Thiéry (fig. jo}, nous avons observé les lésions de l'épiploïte. A la sortie du trajet inguinal, où il possédait toujours sa

Fig. )o. — Épiplolle circonscrite dans une eméro-ipiplocèle.

ténuité normale, l'épiploon se terminait en une boule dure qui obstruait presque le canal herniaire audessous du collet.

Cette boule, constituée par une inflammation plastique d'une zone circonscrite de l'épiploon, était résistante, régulièrement arrondie. Nous avions porté, d'après ces signes physiques, le diagnostic de kyste péritonéo-vaginal accompagnant une hernie.

Ce caractère de fluidité de l'épiploon fera que le diagnostic sera toujours difficile, quand il existera une

chez Tenfant, quand l'occasion s'est présentée à nous au moment où nous corrigions les épreuves, d'opérer une fillette de quatorze ans (obs. lxxxii) atteinte de hernie de l'ovaire et de la trompe.

L'ovaire était relativement libre et pouvait rentrer dans l'abdomen ; mais la trompe était fixée sur la paroi postérieure du sac, par un méso analogue au ligament suspenseur du cordon des solipèdes, analogue aussi au mode d'union du caecum avec le sac, dans les cas que nous avons rapportés à une hétérotopie de la formation de ce viscère.

L'oviducte et la trompe étaient absolument normaux. L'ovaire, plus gros qu'il doit être à cet âge, et avant la formation, présentait une structure irréprochable; le parenchyme était cependant lardé de sept ou huit petits kystes, du volume d'un grain de chènevis, à contenu séreux; ces petites productions accidentelles et discrètes n'avaient rien de commun avec la dégénérescence kystique qu'on a signalée quelquefois. L'ovaire et la trompe furent liés et excisés.

go HERNIES INGUINALES

pas aussi atténuée qu'on pou parant simplement les deux c

Or, que l'on fasse une bilîda, sur la syndactylîe, sur de lièvre, et qu'on nous disi conformation qui reçoive de 1

L'hérédité exerce donc ic mier ordre.

C'est à l'hérédité que se r malformations, qui font les pi abdominale : aux occasions pour constituer une hernie.

Ici nous voyons paraître le range généralement dans la ci

Le sexe masculin est une 8 fillettes atteintes de hernie lades, c'est une proportion d encore en faveur des garçons i

La migration du testicule travail plus bouleversant que rond.

Quand ce dernier a pris grande lèvre, le prolongeme tient est effilé et repose au m laires dans une tranquillité qu surfaces séreuses à peu près i

Chez le garçon, au contra ne reçoit aucune pression, raccollemenl des surfaces séreuses i trajet ont les chances les plus vagues si la charpente du trajet inguinal est iune porte largement ouverte pour 1".

viscères, c'est l'occasion favorable d'une hernie.

Nous venons de voir les cause prédisposantes. Il y a des cause

prend sa part à la pitance commune, à peme suffisante quand il était bien portant, insuffisante maintenant pour relever ses forces. L'enfant languit; dans le cours de cette fièvre souvent formidable, il a dépensé la substance de sa graisse et de ses muscles. Aujourd'hui ce déficit, que rien ne travaille à combler, se mesure par une aggravation considérable des lésions : la toux avait forcé les anneaux, la faiblesse a fait les muscles flasques, de telle sorte que la résistance a diminué et la brèche est devenue plus large, en même temps que l'assaut s'est accentué, plus puissant et plus tenace.

Quoi qu'il en soit, nous avons recherché, chez nos petits malades, les cas dans lesquels l'apparition de la hernie a été précédée par la rougeole, la coqueluche, les bronchites. Nous avons trouvé :

La rougeole chez 28 enfants. ... 33 p. 100.

La coqueluche chez 13 enfants. . . 15 p. 100. Bronchites de cause indéterminée

chez 9 enfants 10 p. 100.

Mais ce ne sont pas seulement les efforts violents et brutaux des « maladies à toux », qui occasionnent la production de la hernie inguinale: des efforts beaucoup moins puissants, mais répétés et tenaces, produisent le même résultat.

C'est un fait connu, depuis longtemps, que les vieillards, à la suite des épreintes et des mictions répétées de la dysurie prostatique, voient soit survenir, soit s'aggraver chez eux des hernies inguinales.

Or les difficultés de la miction et surtout la fréquence des envies que provoque si souvent le phimosis congénital, entraînent chez les enfants les mêmes conséquences que la dysurie de la vieillesse.

Dans notre service, où nous pratiquons la circoncision très couramment, nous ne manquons jamais.