DIAGNOSTIC
prennent part, la hernie contenant de Tépiploon adhérent, tels sont les deux seuls types qu'on puisse présenter à l'occasion des hernies incomplètement réductibles, car je ne parle pas encore ici de celles que complique l'ectopie testiculaire.
A ces deux types cependant, nous sommes en mesure d'en ajouter un troisième, intéressant surtout par son extrême rareté : nous voulons parler de la hernie de l'ovaire. Nous avons opéré, au moment où nous corrigions ces épreuves, une fillette de quatorze ans, Coralie Buchweiler (obs. lxxxii), atteinte d'une hernie incomplètement réductible du côté gauche. Nous avions éliminé l'idée du caecum, organe des hernies droites, et en raison du commémoratif d'un coup de pied, nous croyons à une épiploïte adhérente.
L'opération nous fit voir l'oviducte implanté sur la paroi postérieure du sac herniaire au moyen d'un méso, le pavillon de la trompe libre, et l'ovaire, gros et farci de petits kystes adhérent à ses annexes. Était-il possible, dans ce cas, de diagnostiquer la présence de l'ovaire ?
Il s'agissait d'une fillette qui avait quatorze ans et en paraissait douze à peine. Eût-elle été réglée, que nous aurions pu peut-être reconnaître, à l'époque menstruelle, une modification dans l'état du contenu. Mais nous savons aussi que, même chez les femmes, l'ovaire hernie ne participe pas toujours à la congestion cataméniale.
Le toucher vaginal nous était interdit.
Le toucher rectal pouvait nous renseigner sur l'état de l'utérus et nous faire apprécier la transmission des tractions exercées sur Tovaire. Nous avons eu le tort de n'y pas penser et nous conseillons, quand un cas douteux surviendra, de ne pas manquer de le pratiquer.
Il arrive souvent qu'on vous montre une hernie qui rentrait parfaitement il y a quelques semaines, mais qui, depuis quelques jours, a cessé de se réduire en totalité et a résisté à toutes les tentatives du taxis.
La première chose à faire est de s'assurer si vraiment la réduction intégrale est impossible. Il nous est arrivé plus d'une fois de réduire des hernies de cette sorte, qu'on n'avait pas su faire rentrer.
Ce point est tellement important à tirer au clair, que nous n'avons pas hésité souvent à donner le chloroforme pour obtenir, avec un examen plus détaillé des choses, une certitude absolue.
Si la hernie est ainsi reconnue incomplètement réductible, on s'enquiert d'abord si vraiment elle rentrait tout entière autrefois et depuis quand elle a cessé de rentrer intégralement ; à l'occasion de quoi ? Une maladie, des efforts, un coup, une fatigue ?
Souvent, c'est à l'occasion de l'emploi d'un nouveau bandage, qui a provoqué des douleurs et qu'on n'a pas tout de suite renoncé à porter.
Il est essentiel enfin de rechercher si cette irréductibilité a été l'occasion de souffrances et de malaises qui n'existaient pas auparavant, ou si elle est exempte de gène.
C'est l'exploration physique qui va nous permettre de faire un diagnostic.
Et d'abord, l'éventualité la plus simple : la tumeur, qu'on ne peut pas rentrer, est mate, opaque, arrondie, globuleuse et inégalement dure.
La pression en est à peine douloureuse ; en en étudiant les limites supérieures de la tumeur, on sent peut-être bien qu'elle plonge dans le trajet inguinal, mais au lieu de percevoir l'impression d'un pédicule
d'une interruption ou même d'une difficulté de la circulation des matières dans le tube digestif.
On ira plus loin et Ton pourra souvent, suivant que le cours des matières est gêné simplement ou intercepté, déterminer la mesure dans laquelle l'intestin est intéressé et parfois même préciser si la cause de l'incommodité est due à la pression élastique de l'épiploon ou à la striction immédiate exercée sur l'intestin par une bride résistante.
Nous avons eu déjà l'occasion de rencontrer une disposition anatomique qui, si nous nous étions rapportés au seul examen physique, nous aurait porté à croire à une irréductibilité partielle d'une hernie; nous voulons parler de la présence dans le sac d'un kyste adventice.
Ces kystes, dont nous avons parlé, appendus à la séreuse, sont généralement petits; mais ils peuvent quelquefois atteindre et dépasser le volume d'un gros marron. Ils sont souvent appendus au collet dont ils modifient l'épaisseur; souvent même ils s'engagent dans le trajet inguinal.
Nous voyons ici les causes de la méprise : on rentre la hernie, mais il y a « quelque chose » qui reste en dehors, dans le sac ou dans le trajet, et que vainement on s'évertue de réintégrer dans la cavité abdominale : c'est le kyste en question.
Le diagnostic n'est en vérité difficile que si on ne songe pas à cette éventualité.
La tumeur est ronde et lisse. Ce n'est pas le testicule puisque nous avons avant tout reconnu cet organe, occupant sa place normale. Mais à cette profondeur on ne peut pas espérer percevoir la transparence d'un kyste, aussi aisément que pour les
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testicule seul malade, il n'y aurait certes pas lieu de regretter la rapidité de l'initiative prise, d'abord parce que le malade sera libéré des douleurs formidables qui le torturent, ensuite parce que l'opération n'entraîne absolument aucun danger, si on s'y décide de très bonne heure.
En dernière analyse le chirurgien n'aura qu'à s'applaudir de l'occasion, que ces accidents lui ont donnée, de dégager ou de supprimer un organe physiologiquement inutile et cliniquement dangereux pour l'avenir.
