BANDAGES EN CAOUTCHOUC

La partie essentielle de ces bandages est une pelote creuse, ayant la forme d'une poire, suffisamment tendue par une insufflation d'air.

La base de la poire est soudée sur une ceinture de caoutchouc, qui entoure la taille ; le sommet se continue avec un sous-cuisse qui, longeant le pli génito-crural , contourne la fesse et s'insère à la ceinture un peu en avant de l'articulation sacroiliaque.

Le bandage est généralement double : les deux pelotes représentent alors les deux branches d'un fer à cheval, dans la concavité duquel se logent la verge et la racine des bourses.

Ce modèle de bandage, qui est l'objet d'un commerce important, répond aussi mal que possible aux indications curatives, sur lesquelles nous avons longuement insisté.

Il n'a aucune force, aucune consistance ; il cède et laisse filer les hernies volumineuses et puissantes.

Il a cependant l'avantage, quand la hernie s'est échappée, de n'en pas meurtrir le pédicule et de ne pas produire d'étranglement.

Le bandage de caoutchouc est impuissant pour le mal, comme pour le bien.

Nous en avons toutefois tiré parti, dans certains cas, en l'associant au spica ouaté méthodiquement fait.

La hernie étant réduite, une lamelle d'épongé fine est appliquée entre les téguments et la pelote, dans le but d'empêcher le glissement de cette dernière. Un spica d'ouate fixé par des bandes de tarlatane mouillée et renforcée par un spica sévère de bandes de toiles, tout cela nous a donné un appareil véritablement inamovible, immuable sur le bassin, comprimant parfaitement avec l'élasticité de la pelote le trajet et l'anneau.

Nous avons pu voir ainsi, après trois mois d'application fidèle, des hernies volumineuses chez de tout petits se terminer par la guérison.

Le plus ancien de nos faits remonte à quatre ans. Nous avons revu Tenfant récemment et nous croyons pouvoir le considérer comme guéri.

Il est bien entendu qu'il ne s'agissait pas là d'une hernie par malformation.

Les dix faits, dans lesquels nous avons appliqué ce moyen avec tout le succès, dont une intervention médiate est susceptible, se répartissent ainsi :

I enfant de 12 mois.

5 — de 18 —

5 — de 2 ans.

I — de 3 ans.

Il s'agissait, chez tous, de hernies de volume moyen, avec un orifice extérieuren boutonnière dilatée et une charpente fibreuse du trajet déformée, mais non mal formée.

igô HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

cents et les hommes faits, sur lesquels l'appareil peut et doit tenir, sans le secours d'un pansement.

En dehors des cas dans lesquels une ectopie testiculaire nécessiterait l'application d'une pelote en croissant, la pelote qui convient d'ordinaire aux hernies inguinales non compliquées, est ovoTde ou piriforme. D'une manière générale, le ressort devra être d'autant plus puissant, et surtout la pelote d'autant plus bombée que l'enfant aura davantage d'embonpoint. Il faut, en effet, qu'elle refoule ou qu'elle tasse le tissu cellulo-adipeux. pré-inguinal, pour arriver au point sur lequel son action doit s'exercer exclusivement.

La pelote a pour objectif à la fois de fermer l'orifice externe et de comprimer le trajet inguinal ; on conçoit donc que la forme de cette pelote doive varier avec la largeur de l'ouverture, la longueur du trajet et la direction qu'affecte en sortant Taxe de la masse herniaire.

Et d'abord, il va de soi que la pelote sera d'autant plus large qu'elle doit couvrir une surface plus étendue, orifice et trajet, et que la paroi abdominale est plus faible.

Mais c'est surtout la direction qu'affecte le globe herniaire qui fournit des indications utiles sur la forme qu'on doit lui donner. Une petite pelote ovoïde suffit pour les hernies qui émergent droit, sans tendance à plonger dans les bourses ; c'est une sorte de hernie qui n'est pas absolument rare.

Pour les hernies qui s'engagent d'emblée dans les bourses (et ce sont les plus ordinaires), il ne suffit pas que la pelote présente une plus grande surface, il ne suffit pas non plus que son collet ait subi une rotation en quart d'hélice, qui dispose la surface de la pelote normalement à l'axe du canal de sortie des viscères, il faut encore que la pelote présente une

une impulsion des viscères, sans que le doigt se sente Serré. Les piliers sont minces et membraneux. Mais ce qui frappe surtout, c'est la régularité et la continuité du pourtour de l'anneau, qui donne l'idée d'un cadre ovale.

Tout cela indique la nécessité de commander un ressort puissant, une pelote large avec un prolongement en bec de corbin, que le sous-cuisse tendra ferme, en même temps que le collet du bandage, par une torsion franchement accentuée, achèvera d'opposer le fort de la pelote à l'axe de sortie des viscères.

Ici, nous confinons à la malformation.

Nous y versons tout à fait dans les cas où nous constatons l'absence du pilier externe, avec le pédicule de la hernie appliqué sur l'arcade de Fallope.

Tout en considérant que dans ce cas le bandage a peu de chances de produire la guérison, nous pourrons essayer une pelote large, allongée, reposant par son bord inféro-externe sur l'arcade de Fallope, avec un prolongement en bec de corbin très long et très accentué.

Mais ce n'est pas seulement de l'état des anneaux que relèvent les indications de construction auxquelles on doit faire obéir le bandagiste : il faut encore régler la disposition de l'appareil d'après la nature du contenu.

Je suppose d'abord la hernie entièrement réductible, ce qui est le caractère de la grande majorité des hernies de l'enfance.

Si le contenu est de l'intestin, intestin grêle ou gros intestin, nous n'avons rien de particulier à ajouter à ce que nous venons de dire.

Mais le contenu peut être de l'épiploon.

Nous avons vu que les épiplocèles sont infiniment moins rares chez Tenfant qu'on le dit généralement et que nous le croyions nous-même autrefois.

décubitus dorsal, on ne manquera jamais d'engager rindex dans Tanneau, pour s'assurer que le trajet est absolument libre.

Chez l'enfant, le cordon est assez mobile ; le crémaster, dont les contractions sont si vives à cet âge, le replie dans le trajet inguinal, et l'exposerait à une pression malencontreuse de la part de la pelote, si l'on n'y prenait garde.

Avant d'appliquer le bandage, il est donc indiqué d'attirer en bas le testicule, pour tendre le cordon.

La pelote étant placée de façon à bien boucher l'orifice et à comprimer le trajet inguinal, on assujettit la ceinture et l'on s'assure que l'autre pelote répond bien au trajet du côté opposé : on règle, alors seulement, la tension des sous-cuisses.

Quand la hernie est sortie, on doit avant tout la réduire, cela va de soi . Mais il y a des cas dans lesquels la réduction présente des difficultés inattendues.

Il ne s'agit pas d'un étranglement, ni même d'un engouement, mais d'une sorte de révolte des anses intestinales, qui ressortent à mesure qu'on les rentre. C'est généralement chez les tout petits enfants, porteurs de hernies énormes, à anneaux larges et à piliers malformés, que cet incident survient. Ce ne sont pas seulement les cris que pousse l'enfant, ce sont les efforts soutenus d'expulsion qu'il fait, comme si l'intestin avait perdu droit de domicile et provoquait, par le fait de son introduction dans l'abdomen, une sorte de lénesme herniaire^ analogue à celui qui rend si souvent incoercible le prolapsus du rectum.

On sait que dans ces cas, une des règles du taxis est de serrer avec la main gauche le pédicule de la hernie, de façon à rétrécir le collet et à entraver la ressortie des viscères.

Il arrive parfois que la hernie ressort, avant même qu'on ait pu substituer la pelote à la pression de la

la pelote, on peut être à peu près fixé sur ce que Ton doit encore attendre du bandage chez les enfants, pour la guérison définitive de leur infirmité.

Il faut nous résumer.

Le bandage guérit un grand nombre de hernies chez les enfants.

Quelques distinctions sont nécessaires :

Avant le douzième mois^ il est d'une application soutenue à peu près impossible, et les hernies qui guérisent dans le cours de la première année pourraient être considérées comme bénéficiant d'une cure spontanée. Il faut que la croissance ait été très active, que la santé ait été parfaite, qu'il n'y ait eu ni rougeole, ni coqueluche, ni bronchite, ni entérite, ni aucune cause de toux, de souffrance, de misère et d'amaigrissement. Il faut surtout qu'il ne soit pas question de cette malformation du trajet et des piliers, qui fait les grosses hernies progressivjes et qui constitue, en dépit du jeune âge, une indication d'emblée de l'intervention chirurgicale.

Que de conditions à réunir !

Cest entre un an et trois ans que le bandage bien construit et bien appliqué, porté nuit et jour^ amène le plus grand nombre deguérisons, pourvu encore que le trajet et les piliers, agrandis dans leur ouverture, soient normaux dans leur conformation.

On peut considérer comme guéri un enfant de cet âge qui, après avoir porté douze mois, plus ou moins, un bandage, présente le rapprochement des piliers et l'absence d'impulsion pendant l'effort.

La guérison est avérée, si, après la suppression du bandage, l'enfant subit, sans que la hernie reparaisse, l'épreuve de la rougeole, de la coqueluche ou d'une maladie qui le débilite et l'amaigrit.

dence nous ne nous sommes décidés, dans les premiers temps, à la commettre, que devant les menaces d'un danger manifestement plus grave que celui que notre intervention pouvait entraîner.

Après plusieurs opérations, nous avons compris que ceux qui proscrivent l'opération chez les enfants du premier âge, ne l'ont pas pratiquée et la critiquent sans la connaître. Il y a plus : nous n'avons pas tardé à nous convaincre que le succès est d'autant plus assuré, les résultats d'autant plus fermes, que l'action porte sur des enfants plus jeunes.

Que sur des êtres aussi petits l'opération soit particulièrement délicate et difficile, que le plus petit écart de bistouri puisse être gros de conséquences, il n'y a pas à en douter. Mais quand nous, qui n'avons ni plus d'adresse ni plus de sang-froid que beaucoup d'autres, nous avons mené à bien une série de plus de cent opérations chez les enfants, nous avons bien le droit d'affirmer que le succès est accessible à qui veut prendre la peine de le poursuivre et nous avons le devoir de le dire très haut.

Nous avons déclaré que les hernies, que le bandage ne guérit pas, sont justiciables de l'opération.

Dans cette catégorie, les hernies de la première année de la vie occupent une place importante, car le bandage est alors impossible à appliquer et à maintenir. Fût-il même possible de l'appliquer, nous avons vu qu'il aurait de grandes chances d'être inefficace, car ces hernies sont souvent des hernies dépendant d'une malformation du trajet.

L'action chirurgicale est indiquée contre elles autant par le devoir de prévenir une infirmité progressive jusqu'à la monstruosité, que par la certitude des beaux et solides succès que l'art obtient à cette période de la vie.

La seule raison plausible qui pourrait faire ajour-

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L'indication de l'opération se tire encore d'autres circonstances.

Nous avons opéré, le 22 septembre 1893, ^^ garçon de quatorze ans (obs. Bouvet) dont le père porte depuis l'enfance une hernie double, et chez lequel, à l'âge de trois ans, on avait découvert une hernie inguinale du côté droit.

Il avait porté pendant deux années un bandage; puis il l'avait quitté, étant guéri.

A l'âge de neuf ans, la hernie reparut un jour, brusquement, et l'enfant reprit alors un bandage, qu'il porta fidèlement pendant deux ans et demi.

La hernie ne sort plus, mais dès que le petit patient quitte son appareil, l'aine est le siège d'une douleur atroce qui rend la marche et le travail impossibles.

Il y a six mois, dans la supposition d'un état hystérique, on prit la résolution d'enlever le bandage et on prescrivit un traitement dont la base était l'usage du bromure et les bains prolongés. Après un mois d'essai, on dut renoncer à lutter contre la douleur.

Nous trouvons, chez cet enfant, un anneau large, des piliers bien conformés et un trajet assez étroit au fond duquel, pendant l'effort, bat une pointe de hernie.

Les bains prolongés, la reprise du bromure à dose soutenue, ne diminuant en rien la souffrance, qui ne cède qu'à l'application du bandage, je dus me décider à pratiquer l'opération radicale, sur la seule indication d'une douleur intolérable, à une hernie d'un volume insignifiant.

Mais voici une autre indication, qui ne recevra peut-être pas l'approbation de tous.

Un apprenti fondeur de treize ans, le jeune Oudin (obs. xLii) dont la mère et le grand-père ont des hernies inguinales, crurales et ombilicales, mais qui n'en a jamais eu lui-même, est pris, il y a dix jours, à

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part du bandage est moins grande, on le voit, que nous la faisions dans notre précédent travail.

« Dans Tenfance, disions-nous, l'opération sanglante sera forcément une opération de nécessité, une opération d'exception. Le bandage permettra de statuer sans regret sur le sort des hernies qu'il n'aura pas guéries, des hernies dangereuses, des hernies rebelles et progressives : c'est à ces hernies ainsi éprouvées et préparées que l'opération radicale aura affaire. »

« Il y a des cas toutefois, ajoutions-nous, dans lesquels on n'aura pas besoin d'attendre longtemps, pour être certain que le bandage ne donnera rien. »

C'est à une connaissance plus complète de l'anatomie pathologique, que nous devons aujourd'hui de pouvoir dire d'emblée quelles sont les hernies, dont seule l'opération peut procurer la cure définitive, et de restreindre le nombre des cas dans lesquels l'emploi du bandage est indiqué.

A l'épreuve très indirecte de l'impuissance du bandage contre la persistance, le développement progressif et l'incoercibilité de la hernie, nous substituons la constatation directe de la lésion, et c'est de la nature et de l'étendue de cette lésion que découle, pour nous, d'emblée, l'indication du mode de traitement qui doit procurer la guérison.