DES HERNIES

Le traitement des accidents, qui occupe une place considérable dans Thistoire clinique des hernies des adultes, n'a (qu'une importance secondaire dans le jeune âge.

Nous avons vu combien les complications aiguës sont rares. Les maîtres de la chirurgie infantile, Holmes, Lannelongue, de Saint-Germain, n'ont observé l'irréductibilité que sous une forme peu inquiétante, méritant à peine le nom d'étranglement et ne comportant généralement pas l'indication d'une intervention sanglante.

Moins heureux ou moins habile que ces maîtres, nous avons eu plusieurs fois l'occasion, — et nous ne sommes pas le seul, — de demander à la kélotomie de conjurer un danger, que le taxis ne faisait pas disparaître.

Nous avons donc agi, mais nous avons gardé de l'observation directe des lésions que l'opération nous exposait sous les yeux, la conviction que les altérations produites sur les tuniques intestinales et sur les viscères en général, sont loin d'acquérir, dans les mêmes conditions de temps, le degré de profondeur et de gravité que nous avons eu maintes fois l'occasion de constater, au cours des nombreuses kélotomies que nous avons pratiquées chez l'adulte.

C'est certainement l'étranglement qui est l'accident principal des hernies de l'enfance, mais^ à dire vrai, cet étranglement, s'il produit une interruption absolue dans le cours des matières, n'occasionne, même à la longue, que des lésions atténuées dans la structure de l'intestin.

Il n'y a rien d'absolu, ni dans la nature, ni dans la maladie : les espèces cliniques que nous créons ne sont que des modalités subjectives de l'idée que nous nous faisons des choses, et nous ne serions pas >^ éloigné d'admettre que le vieux trouble de VEn-

gouement de Goursaud s'associe chez les enfants, dans une certaine mesure, aux accidents de l'étranglement proprement dit.

Dans la hernie inguinale des enfants, d'ailleurs, la conformation du collet ne présente pas cette rigidité ni ces arêtes qui sont capables de serrer, de couper ou de modifier les tuniques intestinales.

Quant à l'action des anneaux, nous ne voyons guère que l'orifice interne, boutonnière quasi musculaire, qui puisse modifier le calibre du canal de l'intestin, sans en menacer immédiatement l'intégrité de la paroi. N'est-ce pas là ce qui explique pourquoi les complications mortelles de l'étranglement chez les enfants sont si rares, pourquoi aussi la réduction des anses herniées se fait soit spontanément, à l'improviste, soit par la seule action des moyens de douceur, dans la grande majorité des cas ?

Le plus souvent, le taxis modéré pratiqué avec douceur et ferm été suffit à faire rentrer les choses dans l'ordre. Nous verrons tout à l'heure quelles sont les règles de cette délicate manœuvre.

Disons tout de suite que la médication interne ne nous semble rien moins que recommandable : la belladone, la teinture de noix vomique et encore moins le calomel n'ont rien à faire ici, que du mal.

C'est à rinterventlon au grand jour qu'il appartient de détourner le péril de l'heure présente et de conjurer une fois pour toutes, d'une manière décisive, le retour des accidents dans l'avenir.

Généralement, les hernies inguinales de l'enfance sont simples et susceptibles d'une réduction intégrale.

C'est ce qui fait que le taxis peut être généralement pratiqué avec confiance.

Que le chirurgien agisse avec ou sans le secours du chloroforme, la résistance et les difficultés peuvent différer, mais la technique est la même.

La pratique du taxis est aussi' ancienne que l'histoire des hernies, mais le mode d'exécution en a varié suivant les idées que l'on se faisait de la nature, de la cause et de la pathogénie de l'accident.

Le taxis, ainsi qu'il arrive aux actes que l'œil ne contrôle pas, a donné lieu à un nombre considérable de préceptes, souvent contradictoires. Les théories se sont produites, comme on pouvait s'y attendre. Aussi sur le simple énoncé des règles formulées par Ledran, Goursaud, Richter, Roser, O' Beirne, etc., il est aisé de savoir à quelle théorie le chirurgien rattache la production de l'accident herniaire.

Malgaigne, à la suite d'une critique lumineuse des manœuvres empiriques ou théoriques de ses devanciers, nous semble avoir exposé la technique la plus rationnelle du taxis : effiler le collet, tendre et déplisser l'intestin que ce collet étreint, l'alléger en partie et profiter de la détente due à cette évacuation, pour refouler enfin les anses intestinales, tels sont les temps essentiels, à l'exécution méthodique desquels on doit généralement la réduction.

Je dis généralement, car il y a des cas dans lesquels la réduction s'opère sans qu'on puisse dire, en toute sincérité, de quelle façon.

J'en appelle à ceux qui ont manié beaucoup de

tomles, la tension régulière du sac et par conséquent le dépllssement de la séreuse est une manœuvre qui a pu nous dispenser parfois de faire usage du bistouri de Cooper, pour obtenir la réduction de l'intestin.

Nous verrons les conséquences de ce fait, au point de vue de la pratique du taxis.

Dans tous les cas, Malgaigne a certainement raison, quand il donne le conseil « d'effiler d'une main la partie qui avoisine l'anneau », manœuvre qui déplisse le sac et masse le pédicule intestinal.

Mais ce pédicule comprend le bout inférieur et le bout supérieur de l'intestin. Or, il serait de la plus grande importance de connaître quelle est la position exacte de ce dernier, dans l'isthme herniaire, car c'est sur lui que devrait porter l'action principale, puisque c'est de lui que vient le principal effort de la tension.

Durant notre long stage au Bureau Central, nous avons été très souvent appelé dans les divers hôpitaux de la ville pour des accidents d'étranglement, et nous avons eu l'occasion de pratiquer plus de 120 kélotomies. L'opération nous a donc mis, un grand nombre de fois, sous les yeux l'intestin en état d'étranglement, et après avoir analysé les choses de notre mieux, voici ce que nous croyons avoir vu le plus souvent :

1* Une anse intestinale étranglée subit dans le sac une rotation telle que les deux anses intestinales se superposent verticalement, dans les hernies inguinales.

2' Le bout supérieur est en bas et le bout inférieur Qsien haut (fig. 72).

y C'est soit en pressant, soit en débridant contre le bout supérieur (le plus bas situé dans le sac herniaire) que la réduction de l'anse intestinale s'opère avec le plus de facilité.

quelle qu'en soit la tension, se révèle souvent dans la plupart des détails de sa constitution.

Quel que soit le côté de la hernie, le chirurgien placé à la droite du petit malade, saisit avec les doigts de la main gauche le pédicule de ta hernie {fig. 7 j) tandis que les quatre doigts de la main droite

^'>S- 7J- — Hernie inguinale inrantile étranglée. Posiiion de* mains cherchant à opérer la réduction.

glissant sous le scrotum, longeant le périnée et remontant derrière le globe herniaire, arrivent à toucher la partie inférieure de l'orifice inguinal externe.

Cette manœuvre a déjà pour effet de redresser l'inflexion du collet du sac herniaire, que nous avons mentionnée au chapitre de l'anatomie pathologique et de mettre aussi l'axe du globe herniaire dans l'axe du trajet inguinal, que l'intestin doit franchir.

La hernie, ainsi relevée, repose tout entière dans

rétranglement, a, au point de vue de la technique du taxis, une valeur qui n'est pas indifférente : je veux parler du parti qu'il est possible de tirer du rythme des mouvements respiratoires, pour obtenir la réduction de la hernie.

Pendant l'effort des cris, la paroi abdominale se tend, dans la révolte d'une expiration violente, à laquelle succède une longue inspiration, marquée par un relâchement musculaire, durant un temps plus ou moins court et dont il faut profiter.

Ce relâchement inspiratoire de la paroi abdominale est d'autant plus accentué et d'une durée d'autant plus longue, que le cri a été plus brutal et plus prolongé. A ce titre, les résistances du petit malade nous secondent parfois plus que sa docilité. Chez l'enfant docile, la paroi se défend mal, mais elle se défend avec une continuité, qui ne laisse pas de place aux intermittences du relâchement musculaire, dont nous avons si souvent l'occasion de nous aider.

Pendant le cri, les mains fixent passivement, pour ainsi dire, la gauche le collet, la droite le globe de la hernie ; tout au plus cette dernière exerce-t-elle une traction douce et soutenue, pour allonger le pédicule, mais sans faire la moindre pre ssion, ni la moindre tentative de taxis : elles se préparent.

Le cri cesse, et après un silence, une inspiration profonde commence.

C'est le moment.

Les doigts de la main droite pressent alors le pédicule en arrière, pendant que la main entière en se fermant comprime le corps de la hernie sur la contrepression du pouce, la main gauche continuant à masser et à effiler le pédicule.

Le cri reprend; on s'arrête sans se retirer, pour recommencer l'action, dès que la grande inspiration prochaine recommencera.