HERNIE FUNICULAIRE

(fig. 9). S'il s'est produit un travail adhésif dont l'effet a été l'isolement du testicule dans une vaginale indépendante, l'intestin n'occupe que la portion haute du canal péritonéo-vaginal, celle qui confine au cordon, la hernie est dite funiculaire (fig. 10).

La forme testiculaire de la hernie est moins fréquente que la forme funiculaire. Ainsi, sur 68 hernies infantiles, nous avons relevé 40 hernies dont le sac était distinct de la vaginale, et 28 dont le sac contenait le testicule, soit une proportion de 58.8 contre 41.2 p. 100.

Funiculaire ou testiculaire, il s'agit toujours d'une hernie congénitale, c'est-à-dire développée dans un sac préformé, et ce sac préformé, en dépit de la distension dont il a été l'objet, appartient d'ordinaire à la caté gorie des sacs simples, la présence du testicule ne constituant pas une complication.

Les sacs complexes présentent des particularités, dont quelques-unes ne sont que de simples curiosités anatomiques, mais dont d'autres constituent de véritables écueils pour le diagnostic et de sérieuses difficultés dans la conduite de l'opération.

Singularités ou dangers, les dispositions dont nous allons parler, ont pour caractère commun de relever soit d'un vice autre que la permanence du canal pérîtonéo-vaginal, soit d'un trouble survenu dans la migration du testicule.

Quoi qu'il en soit, comme la communication avec le péritoine persiste toujours dans ces cas, il ne faut pas perdre de vue que là est le danger et que ces malformations, pour înofiensives et peu graves qu'elles soient en elles-mêmes, doivent être traitées avec la plus grande prudence et surtout avec cette forme de la prudence chirurgicale, qui consiste dans la décision et dans cette hardiesse , dont le principe répond au besoin d'agir à ciel ouvert et de bien voir ce que l'on fait, pour le faire avec précision.

Quand le sac herniaire cesse d'être simple, c'est à l'infini que peuvent varier les dispositions qu'il présente.

On peut les classer suivant qu'elles consistent en des altérations morbides de la structure ou en des accidents portant sur la conformation et les rapports de la poche.

Nous n'avons, en vérité, que peu de choses à dire sur les ahérations morbides.

Au Congrès de chirurgie de 1891, M. le D' Pho-

cas, agrégé de la Faculté de Lille, a le premier relaté deux faits de tuberculose du sac herniaire.

Si nous nous en rapportons à ce que nous avons pu voir nous-même, nous pensons que ces faits doivent être d'une extrême rareté en chirurgie.

Dans un cas, où nous avons trouvé sur la surface interne d'un sac herniaire des granulations suspectes, les inoculations ont été négatives, en même temps que le microscope nous montrait qu'il s'agissait de simples petites productions fibreuses, dépourvues de tout caractère infectieux.

Peut-être, au surplus, cette rareté de la dégénération tuberculeuse du sac herniaire, tient-elle à ce fait, qu'on ne songe guère, en général, à opérer la hernie chez des enfants suspects de péritonite tuberculeuse.

Aussi , est-ce une lésion qu'on aura rarement l'occasion de rencontrer à la salle d'opération, tandis qu'il est vraisemblable qu'on la trouverait souvent à l'amphithéâtre, où elle ne serait, comme dans un des deux cas de M. Phocas, qu'un épiphénomène de la propagation de la tuberculose péritonéale, par continuité de tissu, à la cavité vaginale.

Les lésions inflammatoires, autres que celles qui se traduisent par des adhérences, sont exceptionnelles chez les enfants, en raison, peut-être, de la grande rareté des accidents dont les hernies sont l'occasion. Nous avons cependant observé, chez l'enfant Coudray, dont on lira l'observation (obs. xcix), un sac herniaire testiculaire, dont la surface interne avait subi des altérations identiques à celles de la pachyvaginalite hémorragique. L'enfant nous avait été amené en février 1892, à l'occasion de douleurs violentes que lui causait un bandage prescrit par le médecin, quelques semaines auparavant. La tumeur était douloureuse et très dure. La hernie se réduisait difficilement, mais intégralement. C'est seulement

ropération qui nous a fait reconnaître l'existence de ces lésions toutes particulières de la pachy-vaginalite qui, chose curieuse, ne s'étendaient pas jusqu'au collet.

Les changements qui surviennent dans la confor-

Fig. II. -^ Hernie congénitale mixte.

La cavité vaginale U est séparée du sac funiculaire F par le

diaphragme D, perforé en O.

mation intérieure des sacs herniaires, sont autrement fréquents.

Nous avons eu plusieurs fois l'occasion de voir la cavité du sac divisée en deux parties par un diaphragme transversal, portant au centre un petit pertuis, qui établissait une communication entre la poche herniaire et la cavité vaginale. L'observation de l'enfant C... (obs. xii) est l'exemple le plus typique qu'on puisse citer (fig. ii).

On aurait tort, croyons-nous, de voir dans la disposition en diaphragme un degré extrême de la

56 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

forme bilobée que nous avons signalée plus haut. Nous pensons plutôt que le canal péritonéo-vagînal était devenu un canalicule, dont la hernie a dilaté la partie supérieure et que le pertuis nous indique la limite à laquelle cette dilatation s'est arrêtée. Nous avons noté, en effet, toutes les dispositions intermédiaires entre le pertuis diaphragmatique et le canalicule à parois épaisses et à lumière étroite.

La hernie enkystée d'Astley Cooper, qui est une forme extrêmement rare même chez l'adulte, nous montrerait ce qu'il peut advenir, avec le temps, d'une lésion de ce genre : l'intestin va s'étrangler dans un orifice qu'il est parvenu à élargir, mais qu'il n'a pas pu complètement dilater.

Cette évolution complexe n'a pas encore pu se produire à l'âge auquel nous étudions ici les hernies.

Dans certaines circonstances, on rencontre des valvules, formées par une plicature de la séreuse. Mais, chez l'enfant, les valvules sont peu résistantes, leur crête est flexible : elles sont absolument incapables de produire un étranglement. Ces valvules peuvent exister sur tous les points : c'est surtout audessous du collet qu'elles s'observent; elles produisent, dans le trajet, des irrégularités et des saillies capables de rendre difficile la rentrée non pas de l'intestin, mais de l'épiploon, dont la consistance mollasse transmet mal les efforts du taxis direct.

Entre le diaphragme à pertuis central, et les valvules plus ou moins saillantes, les hasards de l'évolution de la séreuse péritonéo-vaginale donnent naissance à des lésions intermédiaires.

C'est ainsi que nous avons récemment opéré un enfant (obs. xviii) chez lequel le diaphragme interposé entre la vaginale et le sac herniaire était perforé non pas au centre, mais sur le côté, à 3 ou 4 millimètres du pourtour. Que l'ouverture se soit étendue quelque

peu, et nous étions en présence de la disposition valvulaire commune.

Les irrégularités et les aberrations de l'occlusion du canal péritonéo-vaginal donnent naissance à d'autres disposittons anatomiques, qui intéressent de plus près la pratique.

Les valvules et les diaphragmes représentent, en

Fig. 12.

HBRNIE FUNICULAIRE

Indépendance parfaite de la cavité vaginale.

Fig. 13.

HERNIE FUNICULAIRI

Communication canaliculaire avec la cavité vaginale.

réalité, une oblitération péritonéo- vaginale fruste.

Entre la disposition testiculaire et la disposition funiculaire de la hernie congénitale, il existe une série d'états anatomiques, que nous avons rencontrés et qui marquent une gradation régulière.

Les figures lo et 12 nous font voir l'indépendance absolue de la vaginale et du sac .

La figure 1 1 nous montre la communication à travers un diaphragme.

La figure 13 nous montre la communication réalisée par rintermédiaire d'un canalicule, résultat d'une oblitération inachevée du canal péritonéovaginal (obs. xxxvii).

Enfin sur la figure 14 nous voyons le sac et la vaginale indépendants, mais réunis par un filament

Fig. 14. — HERNIE FUNICULAIRE.

Filament fibreux {/CL) de Cloquel, vestige de l'oblitération péritonéo-vaginale.

fibreux, vestige de l'oblitération parfaite du canal péritonéal, le filament de Cloquet.

Quelquefois le sac est contigu à un kyste dont il est séparé par une membrane dont la minceur est telle qu'un rien, à ce qu'il semble, pourrait le rompre et que je me suis demandé souvent si, dans quelques cas, les valvules doiit nous parlions tout à l'heure, ne seraient pas les vestiges et comme les caroncules de cette rupture.

A l'occasion de la présentation à la Société de chirurgie en 1892, par M. Michaux, du fait d'un kyste du cordon développé dans un sac herniaire et

AXATOMIE PATHOLOGIQUE

ayant justifié ropération radicale, j'ai présenté onze observations faisant voir un certain nombre de particularités touchant le sujet de ce chapitre.

Chez un enfant de trois ans (obs. Philippe), une hernie peu volumineuse, engage le fond de son sac herniaire dans un gros kyste péritonéo-vaginal, communiquant au moyen d'un canalicule, avec la cavité vaginale (fig. 15).

Fig. 15.

Hernie pénétrante dans un kyste péritonéo-vaginal.

Fig. :6.

Kyste péritonéo-vaginal pénétrant dans un sac herniaire.

Chez un autre (obs. Gallefosse), c'est un kyste péritonéo-vaginal qui pénètre de 2 centimètres par son extrémité effilée dans le fond d'un sac herniaire

(fig. 16).

Chez un autre (obs. Raettner) (fig. 17), ce n'est plus une pénétration, c'est un refoulement en masse, qu'un kyste péritonéo-vaginal opère sur la paroi antérieure du sac d'une hernie et qui provoque des accidents de compression, en même temps qu'il rend le diag-

6o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

nostic de l'état des choses à peu près impossible.

Fig. 17.

Kyste péritonéo-vaginal

pré-herniaire.

ffthifnx

Fig. 19.

Pression verticale.

Le kyste pénètre la hernie.

Fig. 18.

Pression verticale.

La hernie pénètre le kyste.

Fig. 20.

Pression en déplacement.

Le kyste déborde et masque la

la hernie.

C'est ainsi que dans ce cas, Topération seule nous

a fait reconnaître une hernie complètement constituée, quand nous avions supposé une hernie à ses débuts, refoulée et aggravée par un gros kyste.

Une hernie qui plonge dans un kyste, un kyste qui pénètre une hernie, un kyste qui comprime une hernie et la masque entièrement, ce sont là des (ormes anatomiques bien dissemblables et qui cependant sont identiques dans leur pathogénie.

Si nous supposons (fîg. i8, 19, 20) trois poches'superposées : le sac, le kyste et la vaginale, nous pouvons admettre que les éléments de ce chapelet s'influencent et la conséquence de leurs pressions réciproques se traduira par les trois formes que nous venons de mentionner.

La hernie ou le kyste se pénétrant, c'est un point faible dans le sens de Taxe. Le kyste débordant et couvrant la paroi antérieure de la hernie, c'est un point faible latéral, dans le sens duquel l'expansion de la tumeur liquide s'est accentuée (fig. 20).

Il arrive aussi, et la chose est très commune, que le kyste péritonéo-vaginal, développé entre le sac herniaire et la vaginale, ne présente avec l'un et avec l'autre que des rapports de contiguïté.

La figure 21 nous montre, sous une des innombrables formes qu'ils peuvent affecter, un de ces kystes intermédiaires.

Fig. 21.

Kyste péritonéo-vaginal intermédiaire

et indépendant.

HERNIES mOUINALES DE L'ENFANCE

Que le sac communique encore ou ne communique plus avec la cavité vaginale, on voit souvent, développées sur sa face interne, des productions particulières, de petite dimension. Ce sont de petits kystes implantés par un pédicule très mince et très friable sur la séreuse sacculaire (fig. 22).

Un liquide transparent et très fluide, contenu dans

Fig. 22. — Kystes séreux adventices intra-sacculaires.

une poche constituée par une mince membrane lamineuse, que tapisse une simple couche de cellules endothéliales, telle est la structure de ces petites tumeurs.

Elles sont souvent multiples et prennent naissance plutôt au voisinage du collet du sac.

• Sont-elles le premier terme du développement de ces gros kystes sacculaires, dont nous en avons rencontré plusieurs exemples?

Le fait est plus que probable et c'est même à l'opération que nous sommes redevables d'une sorte

de certitude sur ce point. En efiet, à côté de ces gros kystes, atteignant souvent le volume d'une noix, nous avons découvert, deux ou trois fois, de petites poches pédiculées, qui ne diffèrent des précédentes que par le volume et dont la présence atteste certainement, en dépit de l'inégalité du développement, la communauté d'origine.

Dans le cas de l'enfant Albert (Charles), le développement d'un de ces gros kystes, en se combinant à la disposition en diaphrame du sac, avait produit un imbroglio qu'il fut assez difficile de tirer au clair (fig. 23).

L'ouverture du sac nous fit voir, en contact avec l'intestin, une languette effilée ayant le volume d'une sangsue, implantée sur la partie moyenne du collet. C'était un kyste séreux adventice. On l'ouvrit, et le stylet, engagé dans le petit pertuis, pénétra dans la cavité à une profondeur de 6 centimètres, alors qu'on rencontrait le fond du sac herniaire, à 1 5 ou 20 millimètres seulement.

Nous considérions ce kyste comme une expansion singulière de la tunique vaginale dans le sac, quand après avoir lié le collet de ce dernier et nous être mis en règle avec la sécurité de notre petit opéré, nous avons trouvé dans la cavité vaginale une languette flottante, qui était précisément la continuation

Fig. 2}.

Kyste adventice enkysté dans le diaphragme d'un sac herniaire.

du kyste implanté sur le collet, qui avait traversé un sac diaphragmatique et dans lequel nous avions plongé le stylet.

Nous avions un kyste qu'on ne pouvait mieux comparer qu'à un sablier dont l'un des réservoirs occupait le sac herniaire et l'autre la cavité vaginale.

L'explication était claire : un kyste séreux, né sur le collet d'un sac herniaire s'était développé et s'était insinué, à la façon de la hernie d'Astley Cooper, dans un diaphrame et avait contracté sur ce point rétréci du sac des adhérences, qui avaient fixé sa poche, sans segmenter sa cavité.

Il y avait même dans cet étranglement du kyste une analogie très étroite avec la hernie enkystée d'Astley Cooper. Nous étions, en présence de ce qu'on pourrait appeler un « kyste enkysté » .

Il ne s'agit là sans doute que d'une rareté, mais le fait est instructif en ce qu'il nous apprend que toutes les singularités sont possibles dans les hernies et que l'interprétation de ce fait n'a été possible, que grâce à la clarté et à la précision, que comporte l'opération radicale.

De toutes les dispositions qui précèdent, aucune ne constitue, à vrai dire, un danger pour la vie de l'enfant chez lequel elles se montrent.

Les brides semi-lunaires que l'on a représentées comme des agents d'étranglement incisifs, pour ainsi dire, et qui expliquent parfois la rapidité et la violence extrême des accidents observés chez l'adulte, ces brides sont à peu près inoflfensives dans les premières années de la vie. Il suffit de les avoir vues, d'en avoir tâté l'épaisseur et la consistance, pour comprendre que dans un conflit entre la bride et l'anse intestinale herniée, ce sera forcément la première qui cédera.

Il n'est pas jusqu'à la fameuse ouverture diaphrag-

matique d'Astley Cooper par laquelle la hernie s'engage, qui ne puisse causer, chez un enfant, la dixième partie du mal qu'elle s*est montrée capable de faire chez l'adulte.

Une complication anatomique autrement sérieuse des hernies du premier âge, c'est l'ectopietesticulaire.

On pourra s'étonner que nous rattachions cette aberration dans l'évolution de l'organe séminal à Tanatomie pathologique du sac herniaire. Comme nous n'étudions pas cette maladie congénitale en ellemême, mais seulement au point de vue des rapports qu'elle présente avec la maladie herniaire, on comprendra que le seul point de vue qui ait de l'intérêt pour nous ici, c'est la fixation du testicule au sac, fixation qui a pour conséquences de rétrécir le calibre du passage. Avec un tel empiétement sur l'alignement, l'intestin est exposé à des traumatismes ou à des à-coups, qui se traduisent par des crises douloureuses ou des accidents ; il est obligé enfin à travailler lui-même, quand la hernie dépasse le testicule ectopié, à se créer un sac par la distention et le glissement de la séreuse péritonéale, au lieu de profiter d'un trajet préexistant.

Parfois, quand l'organe est arrêté très haut dans sa migration, le testicule, en obstruant complètement le trajet, force l'intestin engagé dans l'infundibulum à dévier et à se diriger soit vers une partie insolite de la région inguinale, soit, comme nous l'avons vu plus haut, sous le péritoine, soit dans les interstices des muscles de la paroi [hernies pro-péritonéales^ hernies interstitielles).

Ces dernières formes sont déjà rares dans l'âge adulte, et je ne crois pas qu'on les ait encore rencontrées dans l'enfance.

Quoi qu'il en soit, au point de vue qui nous occupe, le testicule représente un épaississement, une irrégularité dans la constitution du sac, un accident de terrain dans sa surface, et c'est pour cela que nous parlons ici de Tectopie.

Deux degrés de Tectopie testiculaire présentent

de l'intérêt au point de vue du sac : l'ectopie interstitielle et Tectopie inguinale externe.

Dans cette dernière forme, la face postérieure et externe du canal péritonéovaginal présente une élevure ovoïde énorme, c'est le testicule qui n'a pas pu tirer plus loin son mésorchium .

En avant du testicule, le sac est libre, et un stylet enfoncé dans le trajet pénètre facilement dans l'abdomen. Au-dessus du testicule, le sac est dilaté ; il l'est également au-dessous (fig. 24).

Le sac a donc la forme d'un sablier, dont la partie rétrécie répond au testicule. Or, le testicule ne contribue pas seulement à rétrécir par sa présence le détroit qui sépare ces deux dilatations, il rend impossible, par sa fixation à la séreuse, la dilatation large et facile qui, grâce à la ténuité des tissus jeunes, se produit avec tant de facilité dans les hernies infantiles. Sa présence, en supprimant ainsi la plus grande partie de la souplesse du collet, pourrait de la sorte être l'occasion d'accidents réels d'étranglement.

Fig. 24.

'Eclosion testiculaire.

Le testicule fixé et dépassé par les anses intestinales herniées.

Dans les cas heureux, où le testicule n'est pas arrêté d'emblée, retenu et comme ancré au voisinage de l'orifice externe du trajet inguinal, le développement même de la hernie peut concourir à sa migration : l'intestin, comme nous l'avons montré, élargit et allonge Tinfundibulum péritonéal et le testicule se trouve (fig. 25) porté dans les bourses avec le fond du sac herniaire, dont il faisait, en quelque sorte partie intégrante.

Il peut arriver cependant que la poussée herniaire,

Fig. 2$. — Le testicule ectopié repoussé au fond du scrotum par le développement d'une hernie.

impuissante à déplacer le corps testiculaire luimême, se dépense, ce dernier restant dans sa position vicieuse, sur les parties saillantes et plus faibles de ses annexes.

MM. Monod et Terrillon ont vu et ont fait dessiner un sac dans lequel, le testicule demeurant au niveau du collet, le canal déférent se montre sous la forme d'une longue anse (fig. 26) à concavité supérieure, qui coupe verticalement le sac herniaire, à la façon d'un méridien.

Effet des poussées mécaniques secondaires ou

conséquence d'une malformation primitive, cette dislocation de la partie efférente du testicule est de nature à compliquer singulièrement le traitement de Tectopie, en même temps que la cure de la hernie congénitale.

Toujours est-il, que placé en cavalier au niveau du collet, le testicule reçoit Tefïort du va-et-vient des

Fig. 26. — Ectopie testiculaire.

Déroulement dans le sac de l'épididyme et du canal déférent.

viscères, si ces derniers l'ont dépassé et se sont créé une loge séreuse au-dessous de lui.

Dans tous les cas, il fait partie intégrante, avec sa fixation vicieuse persistante, du sac herniaire.

Nous n'avons encore jamais opéré une ectopie testiculaire inguinale externe, sans avoir été obligé de faire la ligature d'un pédicule péritonéal. Toujours, l'enveloppe séreuse du testicule communiquait avec la séreuse abdominale et, pour bien rendre ma pensée, j'oserai dire qu'une ectopie testiculaire ingui-

nale externe représente une hernie péritonéo-vaginale à l'état virtuel.

Notre collègue M. Lucas-Champîonnière, qui a souvent eu l'occasion d'opérer ces malformations, a fait la même observation et ne manque jamais de faire l'opération complète, qui rationnellement implique deux objectifs :

I* Lier le pédicule péritonéal;

2"* Abaisser l'organe séminal.

Chez un enfant que nous avons opéré cette année, nous avons rencontré une disposition assez rare.

Le testicule était arrêté à un travers de doigt audessous de l'orifice externe. En ouvrant la vaginale, qui était spacieuse, et communiquait largement avec la cavité péritonéale, nous avons trouvé un mésocordon, qui avait soulevé la séreuse du sac et permettait aux vaisseaux spermatiques et au canal déférent de flotter en quelque sorte, avant d'aller rejoindre le testicule immobilisé (obs. Yardin) contre la paroi postérieure du sac.

Il fallut disséquer la séreuse qui recouvrait le cordon, afin de mettre ce dernier en dehors et constituer un collet bien continu, pour donner à la ligature la sécurité d'une occlusion parfaite.

Cette particularité anatomo-pathologique exceptionnelle est la reproduction exacte de la disposition normale chez les solîpèdes.

Voici, à titre de curiosité, la description que fait M. Chauveau* de l'anatomie du cordon chez le cheval.

« Les deux feuillets sont mis en continuité par un frein séreux, frein analogue au mésentère qui soutient le côlon flottant et forme, comme lui, deux lames adossées.

« ... Ce frein est adossé par son bord postérieur