LE SAC

Nous n'avons examiné jusqu'ici que des éléments extrinsèques et en quelque sorte accessoires; avec l'étude du sac, nous entrons dans le cœur même de la question anatomo-pathologique des hernies inguinales de l'enfance.

46 HERNIES INGUINALES DE L'eNFANCE

Nous examinerons d'abord le sac dans sa disposition la plus simple, qui est, disons-le tout de suite, de beaucoup la plus ordinaire dans les hernies du premier âge. Nous étudierons ensuite le sac complexe, c'est-à-dire modifié dans sa forme, dans sa capacité, dans sa structure et dans ses rapports.

Sacs simples. — Le sac se présente sous la forme d'un œuf ou d'une poire à petite extrémité supérieure, mais souvent on observe, au voisinage de l'orifice externe, un resserrement circulaire, qui persiste tel malgré une dissection minutieuse, ce qui prouve que ce rétrécissement ne tient pas à l'action d'une bride extrinsèque, mais à une conformation propre de la poche. C'est surtout dans les hernies de moyen volume et dans les hernies aqueuses, que nous avons noté cette disposition. Dans les grosses hernies, la masse s'arrondit uniformément en eflfaçant ce sillon circulaire et, cédant à l'impulsion des viscères, prend, après s'être allongée, l'apparence d'un volumineux cylindre.

La capacité du sac est très variable : nous l'avons vu répondre, chez un de nos plus jeunes opérés, à un volume de plus de 400 centimètres cubes : elle est presque toujours en proportion de la largeur de l'ouverture de la baie herniaire.

Cette capacité bénéficie, en outre, d'une propriété d'élasticité à peu près illimitée de la séreuse.

Il est, en eflfet, sans exemple que le sac d'une hernie infantile se soit rompu, et cet âge, nous le savons, ne comporte pas seulement les eflorts formidables des quintes de la coqueluche, mais encore les colères invincibles, quand les sujets sont tout petits, et les brutalités de tous les jeux, quand ils sont plus grands. Quoi qu'il en soit, l'épaisseur varie sui-

vant que la hernie distend le sac ou qu'elle est rentrée. Dans le premier cas, la séreuse est d'une minceur telle que l'on peut nettement voir par transparence les plus petits détails des organes contenus.

Ce serait cependant une erreur de croire que la paroi d'un sac aussi distendu gagne en épaisseur ce qu'elle perd en surface après la réduction et que la séreuse des hernies énormes soit, par conséquent, plus facile à isoler que celle des petites hernies.

Nous avons eu souvent, comme nous le dirons plus loin, beaucoup de peine à retrouver le sac herniaire de grosses hernies après leur réduction, et c'est non pas par la saillie ou l'impression de la consistance du sac, mais par le point de repère des veines du cordon, que nous arrivions à le découvrir, pour bien l'isoler.

Chez les hommes, les grosses hernies possèdent un sac dense; mais cela tient à ce que, chez eux, la séreuse a eu le temps de s'organiser en une membrane complète, qui n'a, pour les propriétés physiques, rien de commun avec la pellicule lamellaire des enfants.

La pellicule est plus ou moins épaisse et, d'une manière générale, l'épaisseur est en proportion de i'âge du sujet et de l'âge de la hernie. Il ne faudrait pourtant pas trop s'y fier : nous avons observé, comme on le verra aux observations, des enfants de dix ou douze ans, dont la séreuse était plus mince que celle de certains enfants de quelques mois.

La structure du sac est la structure des séreuses, et je n'ai rien de particulier à en dire : un revêtement endothélial sur une couche de tissu cellulaire, traversé par un réseau vasculaire peu fourni.

Toute la vitalité de la membrane réside dans les cellules endothéliales.

La vascularisation peut toutefois, en quelques

heures, s'organiser avec une intensité renaarquable. Nous en avons eu le spectacle à chaque fois, dans les cas^ où la hernie étant étranglée depuis quelques heures, nous avons eu à faire la kélotomie» avant l'opération radicale.

La face interne du sac était alors rouge, d'aspect velouté, gonflée et saignait au plus petit grattage avec l'ongle.

En dehors de ces cas d'inflammation aiguë, le sac est peu vasculaire : il est mince et uniformément mince partout.

On a signalé l'existence de petites plaques scléreuses, irrégulières et discrètes qui n'ont pas grande signiflcation et dont nous ne connaissons pas l'origine.

Enfln, dans la partie déclive du sac, le point qui correspond à la soudure du canal péritonéo-vaginal laisse parfois des traces de cette soudure sous la forme de brides sessiles ou de saillies irrégulières. L'enfant Timbert (obs. xxix) présentait deux nodules fibreux avec une dépression ombiliquée, qui marquaient manifestement le lieu où l'occlusion du canal péritonéo-vaginal s'était arrêtée en haut. Nous en avions la preuve dans l'existence du cordon fibreux de Cloquet, dont la traction accentuait visiblement la petite dépression dont nous venons de parler.

Le collet, qui présente à peu près constamment, chez l'adulte, un épaississement considérable et une consistance fibreuse, constituant, comme on le sait, un des principaux agents de l'étranglement, le collet, ici, est à peine plus épais que le corps même du sac herniaire.

Nous n'avons rencontré qu'une exception, dans le cas de l'enfant Bernard, dont on lira plus loin l'observation. Le collet, à la suite des meurtrissures de l'application d'un mauvais bandage, porté deux ans

auparavant, pendant un semestre, présentait une épaisseur de plus d'un millimètre, mais, à l'inverse des collets d'adulte, il n'avait presque rien perdu de son élasticité, et à la façon dont le doigt le distendait, on voyait qu'il avait conservé une souplesse parfaite et qu'il était incapable de servir d'agent à un étranglement.

C'est, en effet, le caractère des collets des hernies infantiles, d'être facilement extensibles.

Ajoutons que la face interne en est toujours lisse. Nous n'avons jamais vu ni saillies, ni stigmates, ni arêtes fibreuses de nature inflammatoire, ni aucune irrégularité susceptible de faire obstacle à la rentrée de l'intestin. Ce n'est pas du collet que provient l'obstacle, mais c'est extérieurement à la séreuse, de la résistance de la boutonnière musculaire.

Chez l'adulte, le collet est adhérent au tissu cellulaire souvent épaissi du trajet Inguinal. Soit que la production d'une hernie acquise ait exigé chez lui une plus grande somme de violence, soit qu'avec le temps les parties aient réagi contre les irritations répétées du va-et-vient de l'intestin ou du traumatisme chronique du bandage, le collet est fixe là où il est, il ne se déplace pas et nous croyons bien comprendre pourquoi Bassini a été amené à prolonger si haut l'incision sur la paroi abdominale.

Je suis certain que cette incision ne serait pas nécessaire, si le collet était mobile et pouvait être abaissé. Il faut de toute nécessité que le chirurgien se fasse du jour, afin de l'isoler, d'en détruire avec sécurité les adhérences et de porter la ligature du collet assez loin, pour qu'il ne reste rien de cet infundibulum péritonéal, lequel servirait d'amorce à la reproduction de la hernie.

La suite de l'opération de Bassini consiste donc^ selon nous, non pas dans la réfection d'un canal

inguinal, dont le cordon pourrait très bien se passer, mais dans la réparation du dégât, que l'indication d'aller jusque dans Tabdomen libérer au grand jour le collet dans sa totalité, a rendue nécessaire.

Chez l'enfant, le collet n'a pas de ces épaississement ni de ces adhérences : il est indépendant, on l'abaisse facilement, mais pas autant toutefois que l'indépendance de cette partie du sac et l'élasticité du péritoine pourraient le faire croire a priori. Il peut s'allonger, certes, en vertu de l'élasticité de son tissu, il ne peut guère glisser en bas, retenu qu'il est par une adhésion intime au fascia transversalis au point où a lieu l'entrecroisement réciproque de l'artère épigastrique et du canal déférent. Alors même qu'on pousse la dissection très haut, la libération n'est jamais assez complète pour permettre une locomotion de grande importance.

Et c'est là, pour nous, une raison anatomique qui s'ajoute aux autres, pour nous autoriser à dire que les hernies inguinales de l'enfance sont le résultat, non pas d'un refoulement suivi d'un glissement secondaire du péritoine, mais de l'engagement des viscères dans un canal préexistant, car il n'y a pas de raison pour que le glissement qui a produit la hernie ne se continue pas indéfiniment; en un mot, que ces hernies sont toujours des hernies congénitales.

Enfin, on a décrit et nous avons assez souvent rencontré des productions graisseuses extérieures au sac. A l'une de ces formes, véritable petit lipome extra-péritonéal, on a prétendu attribuer une importance considérable au point de vue de la production des hernies.

Chez l'enfant Savisky (obs. xlviii), le lipome avait acquis des dimensions telles, que nous l'avions pris pour un kyste du cordon.

Une autre disposition consiste dans l'existence d'un revêtement adipeux entourant le collet sur une hauteur de plus d'un centimètre. Le fait de Tenfant Lyoret (obs. xvi) est le seul que nous ayons eu, jusqu'ici, l'occasion d'observer.

Ce n'est pas seulement par sa souplesse que le collet du sac des hernies infantiles diffère du collet des sacs d'adultes. Nous constatons, dans la grande majorité des cas, qiie l'axe du sac ne se continue pas avec l'axe du collet. Que cette inflexion résulte de la souplesse même et de l'indépendance de la séreuse, ou qu'elle réponde au coude sous-valvulaire que le canal péritonéo- vaginal décrit normalement, il est certain que chez l'enfant, le collet est infléchi en bas. Ne serait-il pas possible que cette flexion créât parfois un obstacle à la rentrée de l'intestin? Nous verrons plus loin, à l'occasion du taxis, l'importance de la manœuvre qui consiste à insinuer le doigt en arrière, pour relever le globe herniaire, de façon à placer son grand axe dans le sens, et même au-dessus de l'axe du trajet inguinal.

Est-ce à cause de la simplicité élémentaire de la texture du sac. Est-ce à cause du caractère inoffensif de l'invasion de l'intestin dans une cavité toute préparée ? Un fait est à peu près constant, c'est l'absence d'épanchement séreux dans la poche herniaire.

A part les cas d'étranglement ou de complication, les hernies inguinales infantiles sont des hernies sèches.

Nous avons rencontré, dans le cours de nos opérations radicales, trois ou quatre hernies avec épanchement séreux, et la quantité de ces épanchements n'atteignait certes pas quatre ou cinq grammes.

Sacs complexes. — Le sac herniaire, sous la forme que nous venons d'étudier, représente une dépen-

dance du péritoine, régulière dans sa cavité, homogène dans sa structure. La présence, dans le sac, du testicule, dont la vaginale ne s'est pas isolée, ne constitue qu'un incident anatomo-pathologique, à peu près sans importance au point de vue chirurgical.

Quand le canal péritonéo- vaginal communique dans sa totalité avec la cavité péritonéale, les viscères touchent le testicule: la hernie est dite testiculaire

Fig. 9.

HERNIE TESTICULAIRE.

Fig. 10.