INTESTIN

Dans l'immense majorité des cas, c'est l'intestin grêle qui est en question. On a supposé que c'était surtout la partie moyenne, à cause de l'allongement relatif du mésentère, à la fin du jéjunum et au commencement de l'iléon. Je crains bien que ce ne soit là une idée théorique. Ce que Ton peut dire, c'est que les portions de l'intestin, celles qui succèdent au duodénum et celles qui aboutissent au cœcum sont moins exposées à se hernier, que le reste de l'intestin grêle, à cause de leur continuité avec ces segments relativement fixes du tube digestif, auxquels elles s'insèrent.

Toute la portion très mobile, c'est-à-dire les 5 /6" de l'intestin grêle, peut faire partie, sans préférence et sans prédestination spéciale, du contenu d'une hernie. Nous en avons eu la démonstration dans le seul cas de mort que nous a donné l'opération radicale en 1891.

Il s'agissait d'un sujet de douze mois, l'enfant Victor Gory, très vigoureux, très criard et qui opposa d'emblée au chloroforme une résistance exceptionnelle.

Hernie énorme; sac très mince, intestin sortant en masse par poussées, qui entravaient à tout instant l'opération. Pendant une de ces crises, l'enfant chasse brusquement contre le tranchant du bistouri une anse

intestinale qui fut blessée, blessure superficielle, sur laquelle j'appliquai, par précaution, un point de suture au catgut.

Les trois anses furent alors réduites. A l'occasion d'une explosion suivante, un gros paquet d'intestin reparut, dans lequel je cherchai en vain l'anse qui portait la suture; elle était restée dans Tabdomen.

Une déchirure du sac causée par un mouvement brusque d'un assistant, fut suivie d'une nouvelle irruption des anses intestinales, parmi lesquelles je retrouvai cette fois mon point suturé.

Il est certain que dans cette tourmente opératoire malheureuse, les anses intestinales sortaient sans ordre fixe et au hasard des poussées de l'effort abdominal, puisque ce n'étaient pas les mêmes anses, qui se montraient au dehors ; le catgut de la suture nous servait d'indice, et l'erreur n'était pas possible.

A l'autopsie de l'enfant, qui mourut cinq jours après, nous retrouvions notre catgut bien fixé à la petite plaie de l'intestin.

D'après ce que j'ai observé chez l'adulte, je serais tenté, par contre, de croire que les anses ne sortent pas toujours ainsi avec cette indifférence, en raison des modifications que la hernie opère sur le mésentère, dont l'épaississement partiel et l'allongement favorise certainement la sortie de tel segment de l'intestin de préférence à tel autre.

Le gros intestin fait, lui aussi, avec une fréquence infiniment moindre, partie du contenu des hernies de Tenfance. Nous n'avons pas encore rencontré l'S iliaque, quoique cette portion de l'intestin, large et flottante dans les premières années de la vie, semble devoir se prêter particulièrement à la formation d'une hernie.

M. Eugène Bœckel, de Strasbourg, nous a rapporté récemment qu'il avait opéré un garçon de quatre ou

cinq ans portant deux grosses hernies inguinales: celle du côté gauche consistant en une anse énorme du gros intestin, dans laquelle notre éminent collègue, à cru reconnaître le côlon descendant ou ÏS iliaque.

L'enfant portait également à droite une hernie contenant le caecum.

Ces deux segments du gros intestin n'avaient aucune adhérence avec le sac et la réduction en fut aisée. La double opération fut suivie de succès.

Le caecum est le seul gros intestin que nous ayions encore observé, mais il nons semble probable, d'après les trois cas qu'il nous a été donné de voir, que les hernies du caecum dans l'enfance n'ont pas la même physionomie et ne procèdent pas de la même pathogénie que dans l'âge adulte.

Desault a dit et tout le monde a répété, sur son dire, que les hernies du caecum sont des hernies sans sac.

M. Tuffier, en 1886, à l'occasion d'un fait d'amphithéâtre, étudia très soigneusement l'anatomie du caecum et crut pouvoir affirmer, avant le D' Trêves, de Londres, que toutes les hernies du caecum sont pourvues du sac. C'est donc, entouré de son enveloppe séreuse et suspendu à ses ligaments tiraillés, que le cœcum prend part à la constitution de grosses hernies. Il n'y est généralement pas seul. On peut croire, dans un grand nombre de cas de hernies d'adultes, que l'intestin grêle l'a précédé, seul pendant quelque temps, a préparé les voies et que sa chute dans le sac, en un mot, est la suite d'une longue fatigue des anneaux et constitue une véritable entéroptose secondaire.

Rien de pareil chez l'enfant, croyons-nous.

La hernie du cœcum n'est pas un accident secondaire, conséquence d'un effondrement préparé par une détérioration locale et une déchéance de l'état

général. Il s'agirait, pour nous, le plus souvent, d'une lésion primitive, ayant une physionomie propre : les opérations que nous avons pratiquées semblent du moins en apporter la preuve.

Et d'abord, ce n'est pas un caecum normal, mai^ un caecum mal conformé, que l'on rencontre. Dans

Fig. 27. — Hernie du cœcum adhérente au sac avec son appendice, par un méso bien constitué.

l'observation de l'enfant Guittard, âgé de dix-huit mois, nous trouvons (fig. 27) un appendice, dont la longueur est de 7 centimètres, relié à la paroi postérieure du sac par un méso, dont la constitution, les vaisseaux courts, directs et prenant naissance sur la séreuse du sac, semblent bien montrer que ce petit organe n'a pas été refoulé hors du ventre, mais qu'il a pris naissance là, sur place.

Le fond du cœcum est très allongé, conoTde : il recouvre Tinsertion de l'appendice sur lequel il se couche. Sur toute leur surface ces organes, appendice et côlon, sont recouverts par le péritoine. Dans ce cas, notre opération avait été indiquée par la violence d'accidents d'étranglement survenus depuis quarante-huit heures. Ces accidents dépendaient non du gros intestin, mais de l'intestin grêle qui avait pris part à la constitution de la hernie.

La fixation du caecum à la paroi du sac par un méso peut coïncider avec la liberté de l'appendice.

La figure 29 nous montre cet appendice flottant et libre au-devant du caecum.

Dans d'autres cas, l'appendice seul fait partie de la hernie. Chez l'enfant Chardonnereaux (obs. lxi), opéré à l'âge de cinq ans en 1891, en présence de notre ami le docteur Poisson, de Nantes ffig. 28), l'ouverture du sac mit à jour un appendice de 5 centimètres de longueur qui occupait, avec une anse d'intestin grêle indépendante, un sac qui logeait aussi le testicule (hernie testiculaire). L'appendice était attaché à la paroi postérieure du sac par un véritable méso-côlon, dans l'intérieur duquel on voyait deux riches arcades vasculaires, dont l'insertion était sur le sac lui-même ; ce méso ne s'appliquait que sur le tiers supérieur, les deux tiers inférieurs de l'appendice étaient libres.

Dans le cas de l'enfant Hule, âgé de 10 mois, (obs. Lvii), l'appendice ne mesurait pas moins de 8 centimètres ; il était dans toute sa longueur adhérent par un méso-côlon et décrivait une anse à concavité externe (hernie congénitale testiculaire). Enfin, chez l'enfant Taburet l'appendice était court (3 centimètres) et entièrement libre, sans méso, flottant dans le sac péritonéo-testiculaire.

Nous avons opéré, le ji octobre 1893, un enfant

de 16 mois (obs. lix) qui présentait un exemple d'appendice libre et flottant dans le sac : chez lui, l'appendice ne mesurait pas moins de 7 centimètres de longueur. La réduction en était très facile et le doigt pouvait s'assurer que l'appendice n'avait contracté aucune adhérence avec le trajet de la hernie. .

Fig. 28. — Hernie de l'intestin grêle et de Tépiploon, avec

Tappendice long et adhérent au sac par un méso.

(Le méso a été oublié par le dessinateur.)

Dans ces deux cas d'appendice iléo-caecal flottant dans le sac, nous n'avions aucune raison de croire que le caecum n'était pas à sa place. Mais dans les trois faits de hernie du caecum, nous avons constaté que ce viscère était fixe et résistait aux tractions exercées sur l'appendice ; il résistait aussi bien à toute tentative de réduction, et c'est de force, comme en bourrant^ qu'on dut le refouler dans l'abdomen, avant de suturer le trajet.

Cette fixité du caecum, cette organisation sur place du service vasculaire de l'appendice par un méso parfaitement constitué, l'altération de la forme normale du caecum lui-même, tout cela n'indiquet-il pas clairement qu'il n'y a pas, dans ces cas, à proprement parler, hernie, c'est-à-dire issue au dehors

Fig. 29. — Hernie du cœcum, avec Tappendice libre.

d'un viscère, mais bien développement hétérotopique d'une partie du gros intestin, dont le volume présente, on le sait, dans la vie intra-utérine un développement particulier ?

Ce qui viendrait encore à l'appui de l'opinion que chez les petits enfants la présence du caecum dans les bourses n'est pas une hernie, mais un développement avec erreur de lieu, c'est ce qui fait que, sur cinq cas que nous présentons, quatre fois la hernie appartenait

à la variété testiculaire , disposition qui témoigne d'une absence absolue de tout travail d'occlusion péritonéo- vaginale .

La seule hernie funiculaire contenait seulement l'appendice : le malade avait cinq ans et demi (obs. LXi). Les quatre autres avaient dix mois, onze mois, seize mois et dix-huit mois (obs. lvii, lviii, Lix, Lx), c'est-à-dire un âge tel que l'organisation des moyens de fixité n'aurait pas eu matériellement le temps de se produire.

Dans nos observations, la présence de l'appendice n'était, au point de vue de la clinique herniaire, qu'un épiphénomène. Nous avons, en réalité, eu afifaire à des hernies de l'intestin grêle, et dans le mécanisme de la production de la maladie, l'appendice a été plutôt une cause efficiente qu'une coïncidence de la hernie.

^ Né, organisé et fixé hors de la cavité abdominale,

ce petit organe a servi à empêcher l'oblitération du canal péritonéo-vaginal, assurant ainsi la béance d'un trajet, dans lequel s'est engagé plus tard l'intestin.

Certes nous ne prétendons pas affirmer que le caecum soit incapable de se déplacer et de faire hernie au dehors.

Nous disons seulement que nous ne l'avons pas encore vu se comporter ainsi chez les enfants et nous pensons que les lésions que nous venons de décrire n'ont rien de commun avec les hernies du caecum, si bien étudiées par Scarpa, Cloquet, Trêves et Tuffier chez les adultes.

ÉPIPLOON

Il est toujours imprudent d'affirmer que tel organe ne fera jamais partie d'une hernie.

Sur le témoignage des auteurs et sur la foi de ce

que nous avions vu jusqu'alors, nous écrivions, il y a quatre ans : « L'épiploon ne fait, on peut le dire, jamais partie du contenu d'une hernie inguinale infantile. » Quinze faits d'épiplocèle rencontrés depuis cette époque se sont chargés de démentir de la belle façon notre dire.

La participation de l'épiploon n'est pas une rareté dans les hernies du premier âge, puisque nous l'avons constatée 15 fois sur 105 opérations, soit une proportion de 14 p. 100. Notre malade le plus âgé avait douze ans et le plus jeune dix-huit mois. Sur ces douze épiplocèles, deux appartenaient à deux fillettes (obs. de Georgette Villar et d'Alphonsine Persil), atteinte de hernie inguinale gauche. Le côté atteint s'est trouvé être huit fois le droit et sept fois le gauche. Il n'y a pas de prédilection pour un côté à signaler. Nos faits ne confirmaient pas, du moins à l'âge où nous envisageons les hernies, la loi de Linhart et de Richter sur la préférence des épiplocèles pour la droite. L'épiploon est tantôt seul (épiplocèle pure), tantôt associé à l'intestin dans la composition d'une hernie (entéro-épiplocèle).

On a cherché l'explication de la fréquente présence de l'épiploon dans les hernies. On a invoqué un allongement anormal de ses franges, allongement qui pourrait bien être plutôt l'effet que la cause delà maladie.

Après avoir observé deux faits dans lesquels le testicule avait adhéré à Tépiploon pendant la migration, Kœnig n'a pas hésité à produire une théorie de l'entraînement de l'épiploon par l'organe mâle dans la vaginale.

Or, sur les treize cas que nous citons, pas une seule fois nous n'avons constaté d'adhérences de l'épiploon avec le testicule. Ajoutons que, si quelque adhérence s'était produite à la naissance, elle n'au-

8o HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

ralt pas eu le temps de disparaître, étant donné Tâge de nos petits opérés. Nous avons d'ailleurs deux fillettes dont les épiplocèles n'ont certainement rien à voir avec la théorie de M. Kœnig.

Quant à l'appendice épiploïque signalé par Haller (omentum colicum)^ îl n'est qu'une exception anatomique, exception infiniment plus rare que l'épiplocèle même, qu'elle a pour but d^expliquer.

Pourquoi d'ailleurs aller chercher aussi loin ? L'épiploon entre dans une hernie, parce qu'il est long, souple, glissant et libre. Tout est là, et quand on l'a vu dans une hernie infantile et qu'on l'a tâté, on pourrait s'étonner qu'il ne fasse pas plus souvent partie du contenu des hernies.

Il se présente en effet chez les enfants avec une physionomie spéciale.

Au cours de l'opération, mieux qu'on ne pourrait le voir à l'amphithéâtre où la mort en a glacé et durci le tissu, nous sommes à même de Tétudier, avec fous les caractères de la réalité vivante.

C'est un corps d'une teinte rose-effacé et d'un ton crème claire, qui laisse voir par transparence le dessin sobre et net de ses vaisseaux, lesquels paraissent plutôt suspendus que fixés, au milieu d'une graisse diaphane, laquelle n'a rien de commun avec l'adiposité opaque des épiploons d'adultes.

C'est une chose ténue et comme fluide, qui se dérobe, glisse sous les doigts et résiste aux tentatives de réduction, pour peu que l'orifice ne soit pas large, et que le collet soit plus infléchi que de coutume, ou garni d'une valvule qui en accidente le chenal. Rien n'est difficile comme de refouler dans l'abdomen l'épiploon infantile, sans l'exciser. Et d'ailleurs, ne vaut-il pas mieux sacrifier une portion de cet organe, que de le réduire meurtri par cette lutte et peut-être infecté. La ligature n'est pas seulement

ANATOMIE PATHOLOGIQUE 8l

indiquée au point de vue de l'asepsie, elle a l'avantage de nous permettre de pratiquer d'emblée la réduction. Dans la plupart de nos opérations, nous avons dû, pour pouvoir saisir l'épiploon et le rentrer dans Tabdomen, profiter de la résistance du moignon de la ligature au catgut, que nous avions faite après ravoir excisé.

On comprend, avec une telle propriété de glissement, qu'on ne l'ait pas encore trouvé chez les enfants, faisant sur une anse d'intestin , ce sac adventice épiploïque que M. Prescott Hewett a décrit.

On comprend, à plus forte raison, que sa présence ne se révèle pas cliniquement en donnant la sensation de la corde épiploïque, signe d'une grande valeur chez l'adulte.

L'épiploon subit rapidement, dit-on, des modifications importantes dans ses caractères physiques.

On signale l'extrême' facilité avec laquelle l'irritation produit des adhérences entre le sac et les viscères par des épaississements plastiques, conséquence finale d'une série de phénomènes, qui transforment rapidement une membrane inconsistante et soyeuse en un cordon fibreux irrégulier.

Voilà ce que les auteurs nous apprennent et voici ce que nous avons observé, chez les enfants, bien entendu :

Sept fois sur onze (observations des enfants Savitzky, Berthod, Cruchon, CoUeville, Besnard, Tournier et Georgette Villar), l'épiploon était normal. Dans deux cas (enfants Tremblay et Maury, âgés l'un de douze ans et demi et l'autre de treize ans), il y avait des adhérences au sac, mais le tissu de la membrane adipeuse n'était ni gonflé, ni dur, même sur le point d'où partait la petite jetée séreuse de l'adhérence.

Chez l'enfant Hule, il s'agissait d'une hernie corn-

plexe qui contenait un cœcum mal formé et un appendice extraordinaire : Tépiploon, dans ce cas, adhérait par plusieurs brides à tout ce que portait le sac.

Dans un seul cas, celui de Tenfant Thiéry (fig. 30), nous avons observé les lésions de Tépiploïte. A la sortie du trajet inguinal, où il possédait toujours sa

Fig. 50. — ÉpiploTte circonscrite dans une entéro-épiplocèle.

ténuité normale, Tépiploon se terminait en une boule dure qui obstruait presque le canal herniaire audessous du collet.

Cette boule, constituée par une inflammation plastique d'une zone circonscrite de l'épîploon, était résistante, régulièrement arrondie. Nous avions porté, d'après ces signes physiques, le diagnostic de kyste péritonéo-vaginal accompagnant une hernie.

Ce caractère de fluidité de Tépiploon fera que le diagnostic sera toujours difficile, quand il existera une

épiplocèle simple et impossible, quand Tèpiploon accompagnera une entérocèle.

Chez Tadulte, les modifications que cette membrane subit la feront toujours reconnaître, non seulement par les changements qu'elles impriment à son volume et à sa consistance, mais encore par la fixité que lui donne l'établissement des adhérences. L'épiploon de Tadulte, sous telle telle ou influence, entre dans le sac, s'y loge, s'y fixe, et, dans tous les cas, n'en sort plus, généralement.

Chez l'enfant, nous l'avons vu, il rentre de luimême dans l'abdomen, avec autant de facilité qu'il est sorti. Aussi, sommes-nous persuadé que sa participation à la formation d'une hernie est beaucoup plus fréquente qu'on le croit et que nous l'avons vu, étant donnée la facilité avec laquelle il a pu se dérober au moment de l'opération, en ne nous laissant sous les yeux que l'intestin.

Si discrète que soit la visite qu'il rend au sac herniaire, — car ne n'est pas une invasion, — Tépiploon ne laisse pas de provoquer parfois un certain degré d'irritation qui se traduit par un épanchement dans le sac, épanchement plus abondant que la petite nappe de sérosité que certaines hernies renferment, épanchement assez copieux pour emplir et distendre le sac, et permettre de donner à la hernie le nom de hernie aqueuse.