Première Partie

Avant d'étudier les hernies inguinales dans leur formation, leur constitution, leurs connexions, leurs rapports, et les particularités qu'elles présentent suivant qu'elles sont simples ou complexes, il est nécessaire de dire quelques mots de l'anatomie de la région inguinale.

Cette région a la forme d'un triangle dont les côtés seraient formés, en bas, par l'arcade de Fallope; — en dedans par une ligne élevée verticalement de l'épine du pubis; — en haut par une ligne fictive menée transversalement d'une épine iliaque antérieure et supérieure à l'autre.

, A cette désignation conventionnelle, et qui ne relève en quelque sorte que de la géométrie plane, il convient d'ajouter, qu'en dedans de la partie moyenne Il existe un système anatomique de la plus haute importance qui comprend la zoiie que le testicule tra-

verse pour descendre dans les bourses vers la fin de la vie întra-utérine, que le cordon occupe et que, chez les malades, les hernies franchissent et déforment.

C'est en effet sur ce point, déformé ou malformé, que l'action chirurgicale s'exerce pour produire la guérison de la communication anormale entre Tabdomen et le scrotum.

Tout l'intérêt de ce résumé anatomique porte donc sur le siège et les caractères du trajet inguinal.

Chez l'adulte, cette région inguino-scrotale est à peu près invariable dans sa position ; on sait que l'orifice externe du trajet inguinal se trouve sensiblement à l'union des deux lignes qui séparent les deux tiers externes et les deux tiers supérieurs du triangle inguinal.

Chez l'enfant la situation n'est pas la même, mais c'est surtout chez les très jeunes enfants que la différence est frappante.

Avant le quinzième mois de la vie, le bassin présente un développement des plus précaires : les ailes notamment ont une étendue restreinte, mais ce qui est surtout frappant, c'est leur quasi-verticalité. Nous savons qu^à la naissance, le bassin possède encore une partie des caractères de l'état fœtal. .

Je ne parle pas du petit bassin, dont la capacité insignifiante loge une faible partie des viscères et constitue une des principales causes du développement, énorme en apparence, de l'abdomen chez les nouveau-nés. Je ne parle que du grand bassin, « dont les ailes sont plates, regardent en avant et montent droit sans se déjeter au dehors » {Campana, Développement DU Bassin. Dict. Enc/clop.y t. VIII, p. 458). Cette disposition de la crête iliaque, et surtout cet arrêt normal dans un développement qui ne se fait pas parallèlement à la croissance des autres parties a pour effet de rapprocher l'épine iliaque an-

térieure et supérieure de la symphyse pubienne.

Il en résulte que l'arcade de Fallope est proportionnellement moins longue qu'elle le sera plus tard, il en résulte surtout que Tépine iliaque antérieure et supérieure répond à un plan notablement plus élevé. La conséquence est que V orifice externe du trajet inguinal est situé beaucoup plus haut^ par rapport au plan de la symphyse.

On peut s'en faire une idée par l'observation que voici et qui intéresse l'anatomie pathologique des hernies de l'enfance : on décrit, dans l'anatomie artistique des formes du corps humain, un pli arciforme à convexité inférieure, qui tendu d'une épine iliaque à l'autre, coupe la région hypogastrique ; c'est la ceinture ou pli de Vénus.

En fait, c'est un pli de flexion, qui répond à l'inclinaison du tronc sur le bassin.

Chez l'adulte, c'est à deux ou trois travers de doigt au-dessous de ce pli, qu'on rencontre l'orifice externe du trajet inguinal.

Chez un enfant de quelques mois (fîg. i), c'est ^wr ce pli même que nous faisons l'incision transversale de la peau, car c'est sur lui qu'aboutit précisément l'orifice de sortie de la hernie.

Avec Tâge, c'est-à-dire avec le développement et l'épanouissement des ailes de l'os iliaque, l'arcade de Fallope s'allonge, se tend et s'abaisse, à la façon de la corde d'un arc dont les extrémités s'éloignent.

Ce pli de Vénus cesse d'être le point de repère de l'opération, l'orifice externe se trouve de plus en plus au-dessous, et à la fin de l^adolescence, il est à peu près dans les conditions de l'âge adulte, c'est-à-dire très bas (fig. 2 et 3).

Il en résulte, que le centre de l'action opératoire est très élevé chez les petits enfants, et se trouve, non pas près de la racine des bourses, mais en

pleine paroi abdominale, à la hauteur de l'hypogastre. Nous en verrons plus loin l'heureuse conséquence au point de vue de la réussite des sutures cutanées chez les tout petits.

Fig. I. — Enfant de huit mois.

L*orifice externe du trajet inguinal est sensiblement à la hauteur

du pli de Vénus.

La peau ne présente rien de particulier à signaler, si ce n'est la richesse de ses fibres musculaires lisses de constitution, qui tendent à porter la lèvre inférieure de rincision transversale en entropion, parti-

cularité dont il faut tenir compte quand on affronte les lèvres de la plaie.

La couche de tissu cellulaire est copieusement adipeuse ; nous l'avons trouvée souvent, chez quel-

Fig. 2. — Enfant de quatre ans.

L'orifice externe du trajet inguinal est notablement descendu et occupe le milieu de la distance qui sépare le pli de Vénus d'un plan rasant la branche horizontale du pubis.

ques-uns de nos opérés du premier âge, épaisse de près d'un centimètre.

Le fascia superficialis est souvent masqué par cette couche adipeuse, mais on le trouve toujours avec son

dédoublement en deux membranes, dont Tune passe directement du ventre à la racine de la cuisse, et dont l'autre, insérée à Tarcade de Fallope, se continue sur les enveloppes du cordon, contribuant à la formation de ce qu'on a appelé le fascia de Cooper.

Fig. ?. — Enfant de quatorze ans.

L'orifice externe est à peu près aussi bas que chez Padulte; il dépasse de peu un plan rasant les branches horizontales du pubis.

C'est sous le fascia superficialis que s'engage, en dehors de l'orifice externe du trajet inguinal, l'artère sous-cutanée abdominale.

L'incision transversale que nous avons adoptée pour l'exécution de l'opération radicale, ne coupe

aucune artère, dans la grande majorité des cas : l'artère sous-cutanée abdominale étant en dehors et les artères honteuses externes se distribuant beaucoup plus bas.

C'est donc à sec qu'on arrive sur l'aponévrose superficielle, qui sert d'enveloppe au muscle grand oblique, s'insère avec lui sur la lèvre antérieure de l'arcade crurale et qui possède, dès les premiers mois de la vie, une texture très nette et une structure assez résistante.

Quand on a enlevé cette aponévrose, ou quand, au cours de l'opération, on l'a ouverte, on ne peut pas dire qu'on voit encore l'orifice inguinal externe. Cet orifice est en effet voilé par un revêtement fibreux adhérant à son pourtour et enveloppant, à leur émergence de la paroi, les éléments du cordon avec la hernie.

Les origines de ce revêtement fibro-cellulaire sont multiples : le fascia superficialis, une expansion de l'aponévrose d'enveloppe, souvent même quelques tractus émanés de l'aponévrose même du grand oblique, tout cela concourt à constituer une sorte de gaine celluleuse, sous laquelle les faisceaux du crémaster et la gaine fibreuse commune sortent de la paroi abdominale, dissimulant ainsi l'orifice inguinal externe, si peu visible déjà dans les conditions anatomiques normales.

Entre cette enveloppe celluleuse et la gaine fibreuse commune des éléments du cordon, on voit nettement, surtout chez les enfants, les deux bandelettes du muscle crémaster dont l'interne rejoint profondément l'épine du pubis, et dont l'externe, plus forte, s'engage derrière l'arcade de Fallope dans la direction de l'épine iliaque.

Ces deux organes contractiles ne servent pas seulement à protéger le cordon, ils réalisent, par leur

s HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

contraction, chez le sujet sain, une occlusion parfaite et comme éianche du trajet inguinal pendant l'effort.

L'orifice externe du trajet inguinal est situé sensiblement à l'union d'une ligne verticale élevée à l'union des deux tiers externes et du tiers interne de l'arcade de Fallope.

C'est une ouverture elliptique, dont l'axe incliné suit ta direction des fibres du muscle grand oblique. En fait, il est constitué par l'écartement de l'aponévrose d'insertion de ce muscle.

On donne le nom de Piliers aux sangles fibreuses qui marquent les bords de cet écartement, et on distingue un pilier interne et un pilier externe.

Le Pilier externe constitue l'insertion de l'aponévrose sur la lèvre externe de l'arcade de Fallope et sur l'épine du pubis, il est incurvé en bas, tandis que le pilier interne est parfaitement rectiligne. Ses fibres inférieures dépassent l'épine du pubis et s'entrecroisent devant la symphyse avec les fibres correspondantes du pilier externe opposé (fig. 4). Mais c'est surtout pour le pilier interne que l'entre-croisement avec les fibres du côté opposé est remarquable. Ces fibres dépassent même le lieu de cet entre-croisement et vont s'insérer au-dessous de l'épine du pubis, de l'autre côté, contre le tubercule d'insertion du premier adducteur.

La boutonnière fibreuse constituée par l'écartement de Taponévrose du grand oblique est plus ou moins longue ; elle est garnie, à son angle supérieur, par des tractus fibreux semi-circulaires, les fibres arciformesy qui n'ont pas seulement pour objet d'empêcher l'écartement de la fente, véritables points d'arrêt^ mais encore de fermer en avant une partie du trajet inguinal et de contribuer à en faire, en quelque sorte, un canal complet partout.

Mais cette constitution d'un véritable canal est

effectuée surtout par un système de rubans aponévrotiques, dont l'ensemble a été décrit sous le nom de pilier postérieur et qui est appelé aussi ligament de Colles.

Tandis que le pilier interne et le pilier externe sont obliques en dedans, le pilier postérieur est

Fig. 4. — Les piliers.

oblique en dehors, suivant une direction perpendiculaire à Taxe des piliers de la façade.

Il n'a certes ni l'épaisseur, ni la résistance des autres piliers, mais il est solide, il est surtout continu, et si ses origines sont assez difficiles à découvrir par la dissection, sa terminaison dans le ligament de Gimbernat et à la partie postérieure de l'arcade de Fallope est aisée à constater.

lO HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Il résulte de cette disposition réciproquement perpendiculaire des trois piliers la formation d'un véritable tunnel, dont la paroi postérieure et le plancher sont constitués par le ligament de Colles, la paroi antérieure par le pilier externe et la paroi interne par le pilier interne et ses fibres de renforcement.

Mais ces trois éléments de la charpente ne sont pas aussi nettement séparés que la clarté de la description exige que l'anatomie nous les montre.

Le ligament de Colles échange des expansions fibreuses avec les piliers interne et externe, de façon à faire un cloisonnement à peu près continu au canal que les éléments du cordon traversent. On peut se rendre compte de ces choses, quand on explore une hernie à large ouverture.

Le plancher (ligament de Colles et arcade de Fallope) est solide, ainsi que la paroi interne. Seule la paroi externe est irrégulière et permet de sentir des arrêtes et des lacunes verticales, constituées par les interstices des muscles de la paroi.

C'est là, en effet, le second point faible du trajet inguinal, c'est par ces fentes que s'engagent parfois les viscères qui y refoulent le péritoine pour produire les hernies interstitielles et les hernies parainguinales . Nous avons dit que ce n'est que le second point faible : c'est pour cela que les hernies que nous venons de citer sont exceptionnelles et ne se produisent que dans les cas où la large baie directe de l'orifice inguinal externe est fermée soit par une malformation rare de l'aponévrose du grand oblique, soit par l'obstruction de l'orifice externe par le testicule ectopié.

A l'état normal, le doigt peut s'engager dans le trajet inguinal, mais il y pénètre à peine.

Chez les sujets atteints de hernie, il s'engage à la

suite de l'intestin refoulé, et il y évolue avec assez d'aisance pour pouvoir explorer non seulement la disposition du trajet, mais encore l'orifice interne, et déterminer l'état du cordon, la position de l'artère épigastrique, etc.

Chez l'adulte, cette artère est grosse et on en perçoit presque toujours les battements, si l'on a soin de prendre le sac très bas dans les bourses, de le refouler, de l'invaginer dans l'abdomen, de façon à pouvoir, ayant dépassé l'ouverture, ramener le doigt d'arrière en avant pour comprimer les vaisseaux contre le bord externe ou interne de Torifice profond du trajet inguinal, suivant que la hernie est oblique ou directe.

Chez l'enfant, la perception des battements de l'artère est souvent impossible, soit que le doigt ne puisse pas s'engager assez loin dans l'abdomen, soit plutôt que l'artère, étant très petite, échappe à toute constatation.

Dans tous les cas, chaque fois que j'ai pu la sentir, c'est toujours en dedans qu'elle se trouvait battre ; je parle des enfants.

L'artère épigastrique limite en dedans l'orifice interne du trajet inguinal et la légère saillie qu'elle fait sous le péritoine transforme la séreuse en un godet plus ou moins profond, par le fait du passage des vaisseaux spermatiques qui viennent d'en haut et du canal déférent qui se dirige vers le petit bassin et tous se réunissent intimement en ce point et s'accrochent, pour ainsi dire, l'un à l'autre par l'opposition de leur courbure. Ce petit godet qui siège quelque peu au-dessus de l'orifice interne et qui marque le croisement des vaisseaux spermatiques, de Tartère épigastrique et du canal déférent, marque aussi l'origine du trajet inguinal immédiatement au dehors et au-dessous de ce triple croisement.

Les trois fossettes péritonéales que Ton décrit avec soin à l'occasion des hernies de l'adulte, ne nous paraissent pas avoir une grande importance au point de vue de l'évolution des hernies des petits sujets, car c'est toujours la fossette inguinale externe qui livre passage à leurs hernies, si nous nous en rapportons à ce que nous avons vu jusqu'ici.

^ Nous n'avons, en effet, jamais rencontré un exemple

de la hernie directe chez l'enfant. Et d'ailleurs, que la hernie soit directe ou indirecte^ qu'il s'agisse d'un adulte ou d'un enfant, la détermination de la variété n'a d'intérêt pratique qu'au point de vue du sens dans lequel on doit faire le débridement, afin de ne pas blesser l'artère épigastrique.

Or ce point, important au point de vue de la kélotomie, est négligeable ou à peu près dans l'opération de la cure radicale, puisque c'est toujours par le haut qu'on débride et qu'on élargit l'ouverture, quand les circonstances obligent le chirurgien à ouvrir le canal dans sa longueur pour s'éclairer.

L'orifice interne du trajet inguinal répond directement à la fossette externe : une aiguille engagée d'avant en arrière au milieu de la baie inguinale externe tombe à peu près sur le milieu de Torifice interne. Chez le très jeune enfant, le trajet inguinal est beaucoup moins oblique qu'il le sera plus tard, après le développement des ailes de l'os iliaque.

Les viscères sortent donc directement. Nous verrons, à l'occasion des çyptômes, quelle est la conséquence de cette disposition au point de vue de l'aspect des hernies dans les premiers mois de l'existence.

Cette dernière dépression est le vestige du canal péritonéo-vaginal que le testicule a traversé, en sortant du ventre, pour descendre dans les bourses.

Quand le canal s'est effacé, le petit infundibulum persiste; Ramonède en a démontré la constance.

INTRODUCTION ANATOMTQUE 13

Si l'effacement n'a pas eu lieu, et qu'il reste soit une voie large, soit un simple canalicule, l'entonnoir est plus nettement accentué : c'est en réalité l'aggravation du point faible et, comme on Ta dit, Yamorce des hernies, qui pourront se produire à travers le trajet inguinal.

Ce n'est pas seulement, en effet, dans une dépression de la séreuse pérîtonéale que le testicule a laissé la trace de son passage. Il a refoulé également le fascia transversalis et a passé sous le muscle transverseet le petit oblique, et ces deux muscles exercent une action dynamique incontestable sur la lèvre supérieure d'une ouverture en boutonnière, que la foulée de l'effort des viscères pourra élargir et dans laquelle une hernie s'engagera.

Soit qu'elle refoule et fasse, comme on dit, glisser le péritoine, soit qu'elle pénètre et distende un canalicule péritonéo-vaginal persistant et qu'elle le transforme en une large voie de communication entre la cavité abdominale et le dehors, cette boutonnière demi-musculaire aurait, si nous ne nous trompons pas, une valeur qu'elle ne possède, à coup sûr, pas chez les adultes, au point de vue des accidents auxquels la hernie est exposée.

Dans les premières années, elle n'a pas eu le temps, comme chez l'adulte, de se distendre et de se forcer. Elle est encore surtout libre d'adhérences avec ce tissu scléreux que l'on voit si souvent, dans la dissection des hernies anciennes, épaissir le collet et le fixer, définitif et béant, dans le trajet inguinal. Cette boutonnière est donc encore soumise à l'action des fibres musculaires qui la constituent en partie. Qui sait si la sévérité de l'étranglement, la violence et la gravité des symptômes, le danger formidable de la situation que tous les auteurs ont signalés, comme caractéristiques de cette hernie inguinale congéni-

taie des adultes, ne sont pas en rapport avec la conservation de cette contractilité et surtout avec sa transmission intégrale à travers une séreuse que le va-et-vient intestinal d'une hernie habituelle n'a pas encore modelée, travaillée et durcie ?

La hernie sort, dans les cas de ce genre, pour la première fois, et sa sortie est subite.

L'orifice interne est un passage étroit, dont les bords ne sont pas émoussés par les alternatives de sortie et de réduction de l'intestin et Tétroitesse de cet orifice se rétrécit encore de toute la contraction des muscles dans lesquels elle est, en quelque sorte, taillée. N'y a-t-il pas là l'explication de ces lésions intestinales précoces qui, quelque empressement qu'on ait mis à agir, entraînaient souvent la mort du malade adulte ?

La grande rareté des accidents d'étranglement nécessitant la kélotomie chez les enfants, dont l'intestin est souple et petit, l'action on pourrait dire héroïque de l'anesthésie chloroformique, la rentrée spontanée de la hernie souvent sous l'infïuence du premier coup de bistouri, quand on s'est décidé à intervenir, tout cela ne témoigne-t-il pas en faveur d'un agent d'étranglement différent des arêtes saillantes, dures, inextensibles, statiques^ pour ainsi dire, du collet des sacs herniaires et ne serions-nous pas autorisés à admettre l'action d'un obtacle dynamique^ spasmodique, l'intervention d'un agent musculaire d'étranglement ?

Entre le péritoine pariétal et le muscle du transverse, dans la zone des fossettes inguinales et la face postérieure du muscle transverse, se trouvent deux membranes, d'importance inégale : le fascia propria et le fascia transversalis. C'est ce dernier qui, refoulé par le testicule pendant l'avant-dernière étape de sa migration, constituerait la gaine fibreuse commune

du testicule et du cordon, tandis que le fascia propria formerait précisément la lamelle celluleuse, immédiatement contiguë au sac, lamelle sur laquelle sont fixés les éléments du cordon.

Tel est l'avis de Kœlliker et de la plupart des anatomistes contemporains.

Le CORDON traverse le trajet inguinal et nous avons peu de choses à en dire, car ce n'est pas là qu'il offre de l'intérêt au point de vue des indications chirurgicales que les hernies présentent.

Les éléments du cordon sont le canal déférent, l'artère et les veines spermatiques ; ces dernières sans constituer le riche plexus veineux qu'on observe chez les sujets de l'âge adulte, forment déjà, dès les premiers jours de la vie, un lacis important de vaisseaux dilatés, largement anastomosés qui accompagnent le canal déférent et entourent l'artère. Ils sont plongés dans une atmosphère celluleuse, à laquelle se distribuent l'artère funiculaire et l'artère déférentielle, qui sont les véritables artères nourricières du cordon, l'artère spermatique n'émettant aucune branche, avant d'être arrivée au voisinage de l'épididyme et du testicule.

Pour mémoire, nous devons signaler les petits filets nerveux qu'on ne voit certes pas pendant l'opération, mais dont la conservation est la conséquence forcée de la minutieuse dissection, qui a pour objet d'isoler intégralement le sac herniaire.

Enfin, au milieu du cordon, on découvre souvent un petit ligament fibreux, que J. Cloquet a bien vu et a fait dessiner, vestige de la régression du canal péritonéo-vaginal oblitéré. M. Poirier l'a cherché et l'a rencontré dans un grand nombre de ses dissections.

l6 HERNIES INGUINALES DE L'ENFANCE

Mais ce n'est pas à Tétat normal qu'il faut s'adresser pour bien voir le ligament fibreux de Cloquet. C^est au-dessous du sac des hernies congénitales funiculaires et dans l'axe de leur expansion qu'il est surtout visible. On le reconnaît à la résistance qu'on perçoit, au moment de la décortication de l'extrémité inférieure de cette enveloppe séreuse.

Le "fait, qu'il n'ait pas été résorbé et qu'on le sente aussi nettement, est comme le corollaire de la persistance de la partie supérieure du canal péritonéovaginal, où s'est engagé la hernie.

Tous ces éléments du cordon sont enfermés dans une enveloppe résistante, la gaine fibreuse commune.

La gaine fibreuse commune, dans la structure de laquelle Rouget, de Montpellier, et M. Lannelongue ont cru découvrir des fibres musculaires lisses, le crémaster interne, est une expansion du fascia transversalis.

L'épaisseur en est des plus variables : tantôt elle est constituée par une simple lame celluleuse, à travers laquelle, au cours de l'opération, on aperçoit par transparence la teinte bleutée des veines spermatiques, tantôt elle est épaisse, opaque et d'une résistance voisine de la rigidité. Son épaisseur nous a semblé toujours être en rapport avec le développement du muscle crémaster.

Chez les filles, la gaine fibreuse mériterait plutôt le nom de gaine celluleuse, car elle est mince et fuyante, et ce n'est pas en s'orientant sur elle qu'on découvre le sac quand on opère, la hernie rentrée dans l'abdomen.

Ce n'est pas d'ailleurs sur les caractères physiques de cette gaine qu'il convient de s'appuyer pour affirmer ou pour nier les rapports d'origine qu'elle a avec le fascia transversalis.

A l'état normal, cette gaine fibreuse envoie inté- \

rieurement des jetées de tissu cellulaire qui soutiennent et fixent les éléments du cordon. Mais, c'est surtout dans les cas d'ectopie testiculaire que ces expansions sont résistantes. Ce sont alors de véritables brides qu'il faut sectionner au fur et à mesure qu'on déplisse l'enroulement des éléments du cordon et qu'on attire le testicule plus en bas.

Cette gaine fibreuse du cordon fait forcément partie des enveloppes de la hernie inguinale congénitale, c'est-à-dire de la hernie engagée dans la voie péritonéo-vaginale, qui ne s'est pas fermée après la migration du testicule au dehors. Mais est-elle spéciale aux hernies de cette origine et est-il absolument impossible, comme on l'a prétendu théoriquement et sans preuves, que des hernies acquises s'y engagent jamais.?*

En dehors des cas en effet où il existe un sac préformé, pourquoi les viscères ne profiteraient-ils pas de l'amorce péritonéale pour passer au dehors, à la faveur de la laxité du tissu cellulaire qui entoure les éléments du cordon dans ce canal fibreux? Pour notre part, nous croyons qu'il n'est pas impossible qu'il en soit ainsi, et si nous estimons qu'une hernie développée en dehors de la gaine fibreuse commune, est assurément une hernie acquise, nous demandons pourquoi on ne trouverait pas également dans cette gaine du cordon des hernies qui ne seraient pas congénitales et qui, sans profiter d'un canal préexistant, auraient refoulé le péritoine, dissocié les éléments du cordon et se seraient comportées^ dans le canal de la gaine fibreuse commune, comme des hernies congénitales funiculaires.

Nous ne parlons, bien entendu, que de ce que nous avons observé chez les enfants. L'adhérence de la gaine fibreuse du cordon à la partie inférieure de la boutonnière musculo-aponévrotique et sa conti-

l8 HERNIES INGUINALES DE L ENFANCE

nuité avec le fascia transversalis font bien comprendre que, si la hernie emprunte à cet âge, la voie funiculaire de préférence à tout autre cheminement dans le trajet inguinal, c'est que cette voie est la plus simple, la plus directe, la plus commode.

Pour nous, nous n'avons pas encore opéré de hernie. sans avoir eu à ouvrir la gaine fibreuse du cordon, soit que la hernie se soit frayé un chemin, comme nous ne croyons pas la chose impossible, en refoulant le péritoine le long des vaisseaux spermatiques et du canal déférent, soit plutôt que l'intestin ait emprunté un trajet préexistant, le canal péritonéo-vagînal incomplètement oblitéré, ce qui nous semble être le mécanisme ordinaire de la production des hernies de l'enfance.

Nous sommes d'autant plus à l'aise pour émettre l'opinîon qui précède, que nous possédons la certitude que l'immense majorité — je serais même tenté de dire la totalité — des hernies inguinales de l'enfance appartient au type des hernies congénitales.

C'est par une voie demeurée ouverte après la traversée du testicule que l'intestin s'engage, tantôt d'emblée dans les premiers jours de la vie, tantôt plus tard, après un laps de temps pendant lequel les parents n*avaient aucune raison de soupçonner la persistance du canal péritonéo-vaginal.

C'est alors, soit à l'occasion des efforts de la station debout, de la marche, des cris et du jeu, soit sous rinfluence de certaines maladies dites maladies à toux, que l'intestin s'engage dans le point faible, que marque l'infundibulum de la fossette externe.

Le premier pas est fait et les choses vont aller vite : les viscères forcent, ils élargissent, ils abaissent ce qui n'était d'abord qu'un conduit canaliculaire, ils le modèlent sur leur volume et sur leur forme, ils en font une enveloppe, une poche, le sac^ en un mot, d'une hernie qui ne diffère des autres que par les origines de la séreuse qui la revêt.

Nous avons parlé de la migration du testicule, du trajet qu'il laisse plus ou moins ouvert après son passage ; nous avons répété que ce trajet offre une voie

toute prête à l'engagement des viscères et prépare ainsi la formation d'une hernie inguinale.

Les anciens avaient bien mentionoé des descentes qui se font dans la poche du didyme, mais il appartenait aux travaux de Hunter sur l'évolution du testicule de faire sortir ces faits de la classe des singularités chirurgicales, pour les faire rentrer dans l'ordre des réalités scientifiques.

Formé dans la région lombaire, le testicule s'avance vers l'aine et arrive au septième mois de la vie intra-utérine, dans le voisinage de la paroi abdominale antérieure, un peu au-dessus de ce qui sera l'orifice interne du trajet inguinal.

Dans ce parcours, il a refoulé devant lui le péritoine lombaire sous lequel il a été formé. Il l'a tiré et effilé, transformant ainsi ce soulèvement péritonéal, primitivement sessile, en un cylindre et ce cylindre en un corps pédicule dont la tubérosité est le testicule et dont le pédicule, qui contient les vaisseaux spermatiques, a reçu le nom de mésorchîum.

Ce méso s'allonge à mesure que le fœtus grandit et que le testicule avance. Son évolution ne s'arrête même pas, quand le testicule est arrivé au niveau de l'orifice inguinal interne.

Nous touchons à la fin de la vie intra-utérine. Le testicule est alors séparé de l'orifice interne du trajet inguinal, dont la charpente s'est achevée dans le développement du reste de la paroi, par le péritoine pariétal.

Que se passe-t-il alors?

Le testicule déprimerait le péritoine pariétal et d'autorité le refoulerait devant lui, à travers le trajet inguinal.

La séreuse qui recouvre le testicule et la séreuse du péritoine pariétal refoulé se correspondraient alors par leur surface endothéliale, la première en

dépit de son origine pariétale lointaine étant devenue par l'intimité de ses rapports avec l'organe mâle un véritable péritoine viscéral, la seconde n'ayant pas cessé d'être un revêtement pariétal et étant destinée à rester telle, quand l'évolution du testicule sera terminée et qu'elle occupera le scrotum, sous le nom de tunique vaginale.

On admet généralement la réalité de ce travail compliqué, qui n'est pas toujours facile à comprendre avec le mécanisme, dont la description est classique.

Au gubernaculum testis on a attribué le mérite de la force constante et de la direction impeccable qui font que le testicule va droit à sa destination, le fond des bourses, les rares ectopies testiculaires ne représentant qu'un exceptionnel moment d'oubli chez ce fidèle serviteur de la migration.

Un fait est certain, c'est qu'à un moment donné, et d'une façon temporaire, la cavité vaginale communique avec la cavité péritonéale.

Ce qui est moins connu c'est le mécanisme par lequel cette communication a lieu.

S'agit-il vraiment du refoulement progressif de la séreuse abdominale par un organe bien gouverné dans le sens de ses destinées physiologiques, qui l^appellent au dehors?

Mais, si la migration intra-abdominale du testicule, progressive entre la région lombaire où il est apparu et l'orifice interne qu'il avoisine à la fin de la vie fœtale, est lente, régulière et subordonnée au développement de l'organisme, l'observation nous apprend que sa descente définitive au fond des bourses se fait, dans la grande majorité des cas, dans les heures qui suivent la naissance rapidement et comme d'un seul coup.

Or comment concilier cette rapidité de l'étape

finale avec les conditions d'un travail de développement continu et de refoulement progressif?

y On a été amené, dans ces dernières années, à

admettre que la cavité vaginale se forme par un processus indépendant de la migration du testicule.

M. Bramann, il y a dix ans, reprenant une théorie de Roser, avait admis l'indépendance de formation de la tunique vaginale, en s'appuyant sur une série de faits dans lesquels une séreuse testiculaire large et complète existait jusqu'au fond des bourses, alors que le testicule avait été arrêté dans sa descente.

Il y aurait, si j'ai bien compris, une traction du péritoine au voisinage de l'orifice interne et l'agent de cette traction serait précisément le gubernaculum testis auquel on attribue d'ordinaire, dans toute l'évolution physiologique du testicule, un rôle autrement capital, un rôle qui est une absurdité flagrante de mécanique, puisque cet agent de déplacement, ce moteur, a ses points d'appui à contre-sens et ses prétendus points d'application sans contact direct avec la masse qu'il doit mouvoir.

Il y a dans la théorie du gubernaculum conduisant le testicule une telle quantité de contradictions que ce que M. Bramann fait appeler 5a théorie bénéficia de l'horreur instinctive que l'absurdité nous inspire. Elle fut accueillie avec une certaine faveur, qui tenait du soulagement, non pas parce qu'elle était meilleure, mais parce qu'elle était autre.

C'est certainement à ce titre que beaucoup de chirurgiens l'ont adoptée.

Le chirurgien allemand aurait vu, dans un certain nombre de cas, une vaginale bien constituée dans les bourses alors que le testicule était retenu dans le trajet et, sans nous dire s'il s'agissait d'un testicule fixé dans son ectopie ou simplement arrêté dans la route qu'il doit parcourir, il n'hésita pas à conclure à l'in-

dépendance de la formation de Tenveloppe du testicule. Il ne fut pas en peine un seul instant pour imaginer une petite cavité séreuse, qui, formée dans le scrotum, n'attendait que l'arrivée du testicule pour s'ouvrir devant lui, le recevoir et s'isoler aussitôt après de la cavité péritonéale.

Avec la théorie du gubemaculum c'est le comble de l'ingéniosité, avec la théorie de MM. Roser et Bramann, c'est le comble de la prévoyance, que l'on attribue à la complaisante nature.

Il ne serait pourtant pas indifférent de savoir si, dans les cas cités par M. Bramann, le testicule ne serait pas remonté après avoir fait un séjour plus ou moins prolongé dans la vaginale. Les exemples de rentrée du testicule dans l'abdomen ne sont, on le sait, pas absolument rares.

Je veux bien admettre cependant que le testicule n'a jamais franchi le trajet et que la vaginale est bien formée, par une séreuse qui ne doit rien à personne.

Je veux bien admettre aussi le chiffre des faits de vaginales qui ont été rencontrées bien constituées et indépendantes, sans que le testicule y soit logé, mais j'ai le droit de demander au chirurgien allemand de vouloir bien compter, pour les mettre en regard de ses chiffres, les cas dans lesquels le testicule n'étant pas descendu, le vaginale n'existe pas. Or le nombre de ces cas est infiniment plus élevé que celui des faits observés par M. Bramann. Que les chirurgiens d'ici et du dehors, qui opèrent souvent des ectopies testiculaires, nous répondent et qu'ils nous disent combien de fois il leur est arrivé de trouver des loges vaginales bien agencées, dans lesquelles ils n'ont eu qu'à installer le testicule.

N'y a-t-il pas là la preuve que le testicule est en réalité pour quelque chose dans la préparation du logis qu'il occupe ?

Pour nous, nous n'avons pas encore observé une telle chose et nous pensons qu'il n'y a pas lieu de formuler une théorie générale d'après les quelques faits singuliers que M. Bramann a pu relever.

Pour que la théorie dont nous venons de parler ait quelque raison, il faudrait qu'on nous montre une cavité vaginale bien close, occupant dans le scrotum la situation qu'elle doit avoir et exempte de toute connexion avec le péritoine dont on déclare qu'elle ne dépend pas, et le testicule qu'elle attend.

Si d'ailleurs, c'est de la sorte que la cavité vaginale se crée, ce n'est pas seulement à l'occasion de l'accident rare des ectopies testiculaires qu'il faut nous en démontrer l'indépendance de formation ; c'est dans le cours normal des choses, sur des fœtus de six, sept ou huit mois, qu'il est indiqué de suivre pas à pas et de décrire l'évolution de ce travail. Ce ne sont ni les sujets, ni les occasions qui manquent.

Que le testicule trouve à la naissance un logis tout prêt à le recevoir, ou qu'il le prépare, l'agrandisse, le modèle et s'y adapte, il y a toujours une question qu'on n^a pas encore résolue : d'où tient-il la force qui lui permet d'exécuter ce travail?

Le gubernaculum peut sans doute imprimer une certaine direction au mouvement; à coup sûr, il ne le produit pas.

La tension des viscères dont le volume augmente, en même temps que la paroi abdominale, béante chez l'embryon, se ferme dans le cours de la seconde moitié de la vie fœtale, expliquerait peut-être l'engagement du testicule à travers un point faible, mais il faudrait que cet organe témoignât de quelque initiative et s'y prêtât, et tout le monde est d'accord pour lui attribuer une passivité absolue.

Mais le testicule ne porterait-il pas en lui, précisément, la force qui commande à sa migration? N'y

a-t-il pas dans la constitution du mésorchium, dès les premières semaines de la vie de Tembryon, l'explication principale de la cause et du sens de cette évolution même ?

Dans un mémoire sur les Hernies du ccecum^ publié par M. Tuffier dans les Archives de Médecine en 1887, nous trouvons cette proposition, à laquelle on n'a fait guère attention et qui a pour nous la valeur d'une loi : c( Ce sont, dit-il, les vaisseaux qui, là (il s'agit des ligaments du caecum), comme dans tous les autres organes, commandent le trajet des séreuses. Leur description exacte doit donc précéder et dominer celles de toutes les cavités closes et, en particulier, celles du péritoine. »

Or pourquoi n'admettrait-on pas, de même que les vaisseaux mésentériques président à la formation du mésentère, que ce sont les vaisseaux spermatiques qui président à la formation du mésorchium, que son agrandissement est la conséquence de leur croissance, et que son allongement n'a pas d'autre cause que cette force physiologique bien connue de l'expansion excentrique, qui pousse le développement des organes et des néoplasmes dans le sens des vaisseaux qui les alimentent?

Le testicule serait donc activement poussé en avant ^ et en bas par le développement de son artère spermatique.

11 y a, à l'appui de cette opinion, un argument pathologique qui n'est pas sans intérêt.

On sait, depuis les travaux de Godart, de FoUin'et de Goubaux que le testicule en ectopie est dépourvu de spermatozoïdes.

Le fait est généralement exact, mais on l'interprète mal, selon nous, en estimant que c'est à sa seule erreur de position qu'il faut attribuer son infécondité.

Or, cette infécondité tient à des altérations ou

plutôt à des arrêts de formation, qui ont été bien décrits par Godart et par FoUin. Pourquoi n'admettraiton pas, là comme ailleurs, que ces altérations du parenchyme dérivent d'une insuffisance de la nutrition?

En vertu de quelle grâce efficace un testicule, abaissé de quelques centimètres, possèderait-il, au delà de Torifice inguinal des vertus dont il était dépourvu en deçà ?

Ce n'est certes pas par le fait de l'abaissement au fond des bourses que le testicule infécond récupérera ses qualités fonctionnelles, car il a grandes chances d'y garder ces altérations de tissu que le temps a rendues définitives et qu'on a pu comparer à celles du testicule des vieillards.

Chez l'enfant il n'en est vraisemblablement pas toujours ainsi et il n'y a sans doute pas lieu de désespérer de l'avenir, mais il serait peut-être aussi imprudent de trop promettre, car la pratique de l'orchidopexie chez les enfants est, en vérité, de date trop récente pour qu'on puisse, à l'heure actuelle, en apprécier les résultats au point de vue de la virilité.

Quoi qu'il en soit, cette ectopie de l'organe n'est pas la cause de l'atrophie : ectopie et atrophie, ce sont là des conséquences parallèles d'une insuffisance de la nutrition. Et c'est si bien l'artère, qui non seulement alimente, mais encore pousse excentriquement le testicule, que, dans les cas où ses branches épididymaires ont présenté un développement extrême à l'exclusion des autres, on voit l'épididyme et le canal déférent pousser en avant leur marche migratrice et aller occuper le fond des bourses avec une vaginale suffisante qu'ils ont créée, le testicule étant resté en route, avec un double arrêt dans son itinéraire et dans son développement,

Follin et Deville ont appelé l'attention sur des cas qui ne sont pas très rares et auxquels on doit

rattacher beaucoup de faits notés sous la rubrique de testis deficiens. D'une nature analogue serait le cas que M. Berger a fait dessiner d'un testicule ectopié avec un canal déférent et un épididyme déroulé en une anse énorme dans le sac d'une hernie congénitale testiculaire.

L'expansion excentrique du testicule et sa direction vers le dehors produite par les vaisseaux dont le mésorchium accompagne avec docilité le développement, telle serait donc, pour nous, la principale cause de l'évolution testiculaire et la création de la cavité vaginale résulterait tout simplement du refoulement du péritoine pariétal, suivant la doctrine généralement admise.

Nous ne serions d'ailleurs pas éloigné de croire que l'existence d'une vaginale indique à coup sûr que le testicule a séjourné au fond des bourses et que si on ne l'y trouve pas toujours à la naissance, cela ne signifie pas qu'il ne l'a pas encore atteinte, mais peutêtre qu'il l'a quittée.

L'organisme du petit être est à la naissance l'objet d'une révolution formidable.

En quelques secondes, sans transition, brusquement, les conditions de la vie fœtale sont supprimées et le jeu de la vie respiratoire commence.

Un saisissement à la première impression de l'air, une sorte de sidération réflexe, auxquels succède une inspiration profonde suivie du premier cri, tout cela ne suffirait-il pas pour expliquer la rentrée du testicule, dont la ressortie pourra fort bien ne s'effectuer que plus tard ?

Il y a, dans ce sens, une recherche qu'il appartient aux accoucheurs de faire, mais à laquelle on n'a pas songé jusqu'à présent, au milieu des préoccupations de tout autre ordre qui absorbent l'attention au moment de la délivrance.

Dans un bon nombre de cas le testicule occupe sa loge vaginale plus ou moins longtemps avant la naissance. Nous avons vu qu'il est parfois en retard, en dehors de tout état pathologique, pour occuper la situation qu'il doit garder définitivement dans les bourses.

M. Féré, qui a dirigé d'intéressantes recherches dans ce sens, a reconnu qu'avant la fin du premier mois de la vie le canal péritonéo-vaginal est fermé, plus ou moins complètement des deux côtés, dans la moitié des cas : 34 enfants sur 62.

M. Ramonède, de son côté examinant 215 trajets, a relevé la persistance du canal péritonéo-vaginal 32 fois, soit 14.4 p. 100. C'est qu'il avait étudié un bloc comprenant des enfants, des adultes et des vieillards, et son pourcentage ne contredit nullement celui de Féré, car avec le temps les occlusions incomplètes au moment de la naissance se réparent et s'achèvent. Il y aurait certes un grand intérêt, au point de vue de la question des hernies inguinales de Tenfance à faire une sélection et à ne pas envisager les trajets exclusivement à la naissance, comme Féré, ni indifféremment à tous les âges, comme Ramonède, mais à se limiter à l'enfance et à l'adolescence. En établissant, par année, la proportion des oblitérations incomplètes, on verrait ainsi comment se font les adhérences, comment l'occlusion s'achève, si la coalescence se fait à la fois sur toute la longueur du canal péritonéo-vaginal, ou si elle descend de haut en bas vers le testicule, ne laissant à ce dernier que l'espace nécessaire à son logement.

Nous diviserons, au point de vue anatomo-pathologique, les hernies inguinales deTenfance en hernies simples et en hernies complexes.

Pour les hernies simples, nous conserverons la distinction en congénitales et en acquises, bien que l'existence de ces dernières nous semble problématique, ainsi que nous l'exposerons plus loin.

Nous appellerons complexes les hernies accompagnées de lésions anatomiques anciennes ou récentes, qui entravent plus ou moins la réduction, provoquent des accidents ou portent avec elles des indications thérapeutiques spéciales. Telles sont les hernies avec adhérences de l'épiploon ou de l'intestin, avec pachy-vaginalite, avec malformations du coecum et de l'appendice, avec kystes de toute nature, avec présence d'un organe inattendu, l'ovaire, la vessie, par exemple, dans le sac. Mais de toutes les formes de la complication d'une hernie inguinale, la plus fréquente, la plus pénible, la plus délicate et souvent la plus difficile à soigner ou à traiter, c'est sans contredit l'ectopie testiculaire.