SUPERPOSITION DES PLANS
On a décrit bien souvent les diverses couches de tissus superposés à un sac herniaire inguinal :
La peau du scrotum ;
La couche élastique;
Les couches celluleuses ;
L'aponévrose d'enveloppe du grand oblique ;
L'enveloppe fibreuse commune, avec le crémaster, ou le fascia transversalis ;
Le fascia propria ;
Enfin, le péritoine d'enveloppe, sac herniaire proprement dit.
Cette description était certainement acceptable à une époque où la hernie inguinale était envisagée comme une tumeur le plus souvent scrotale, où c'était sur les bourses que portaient les manœuvres du chirurgien, soit quand il se proposait d'appliquer un bandage, soit quand il était dans l'obligation de lever les causes d'un accident d'étranglement et de faire la kélotomie.
L'orientation de la chirurgie a changé de nos jours. C'est surtout sur le pédicule et sur la région des piliers que l'attention se porte, quand il s'agit simplement d'une hernie réductible simple, et c'est le fait de la majorité des cas.
Que la hernie soit petite ou volumineuse, c'est exclusivement sur la zone du pédicule que s'exerce l'effort de toute l'action chirurgicale.
Chez les enfants, dont les hernies ont le plus souvent un sac simple et sont presque toujours réductibles, la région du pédicule est tout ; c'est là qu'est le collet du sac, là que sont les piliers, c'est sur ce point nettement limité qu'on opère, pour exciser le sac, lier le collet, suturer les piliers, et, en un mot, lermer le trajet inguinal élargi, de façon à assurer une guérison radicale et définitive.
C'est sur ce point également que la pression du bandage produit, comme nous le verrons, son action curative, non pas seulement en contenant la sortie
des viscères, mais encore et surtout, en pressant sur le trajet et en préparant Taccolement des surfaces séreuses du collet.
Ce qu'il y a dans le scrotum nous importe de moins près que ce qui a produit la maladie même, c'est-à-dire la conformation du collet et du trajet.
Les premières opérations radicales de hernie se faisaient sur le globe herniaire lui-même, en plein scrotum. Ce n'était que du fond de la poche, très haut et très loin, qu'on allait dénuder la séreuse du sac, pour en faire la ligature.
On ne tarda pas à s'apercevoir qu'il ne tenait qu'au chirurgien de rendre moins laborieuse cette manoeuvre et on releva beaucoup la ligne de l'incision, de telle sorte que le scrotum est partiellement ménagé par la plupart des chirurgiens d'aujourd'hui.
Nous le ménageons encore davantage^ puisque nous le laissons absolument en dehors de notre incision. Cette peau ridée, mince, à vitalité médiocre, à recroquevillement facile, se prête mal à une bonne réunion par première intention.
C'est sur les téguments du bas-ventre, dans le haut de la région de l'aine, contre l'hypogastre, que nous pratiquons une incision transversale, dont le niveau répond au milieu même de la baie herniaire.
Dans ces conditions, la superposition des plans sera pour nous d'une description anatomique très simplifiée. Nous ne trouvons, bien entendu, ni le dartos, ni la membrane celluleuse, ni rien qui dépende du groupe des enveloppes communes aux deux testicules, mais, après avoir traversé la couche celluloadipeuse, le fascia super ficialis et l'aponévrose d'enveloppe, nous tombons directement sur l'aponévrose du grand oblique, toujours nette et parfaitement visible, même chez les plus petits.
Nous n'avons pas, comme chez l'adulte, à nous
tromper dans cette superposition d'aponévroses adventices, auxquelles ont donné naissance, en les multipliant souvent, les à-coups de la hernie et la meurtrissure des bandages. Ce sont des tissus jeunes, vierges pour ainsi dire, que le bistouri divise, dans la simplicité d'une anatomie parfaitement normale.
Les artères de la région se distribuent entre la peau et l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique.
L^incision généralement employée, parallèle à l'axe du canal inguinal, coupe, à peu près à coup sûr, les deux artères honteuses externes : soit pas moins de cinq ligatures à faire. Ces artères sont remarquablement contractiles ; elles cessent de donner presque aussitôt après leur section, mais se reprennent à verser plus tard et peuvent, dans la journée, compromettre par une hémcwrrhagie sous le pansement, le succès de l'opération.
L'incision transversale, que nous avons adoptée, ne rencontre aucune artériole ; l'artère sous-cutanée abdominale est en dehors, les artères honteuses externes sont au-dessous. Sur plus de quatre-vingt opérations pour lesquelles nous avons fait noter cette particularité, c'est à peine si nous avons eu à faire dix fois une ligature artérielle.
Le principal avantage est une économie notable de temps, à un âge où les opérations n'ont pas le droit de traîner. C'est donc à sec, à travers une couche épaisse de tissu adipeux, qu'on arrive sur l'aponévrose d'enveloppe du grand oblique.
Au-dessous de celle-ci, dont la sépare une couche lâche de tissu cellulaire lamelleux, on découvre le gaine fibreuse commune, qui renferme le sac herniaire et les éléments du cordon.
On ne la découvre toutefois pas aussitôt : la membrane celluleuse enchevêtrée qui constitue le Fascia de Cooper est en rapport avec les deux bandelettes
qui constituent le crémaster et souvent ces bandelettes contractiles se rejoignent et forment autour de la gaine fibreuse commune une enveloppe musculaire à peu près continue, ayant pitrfois plus de 2 millimètres d'épaisseur, qu'il faut exciser avant de pousser l'opération plus loin.
Nous avons remarqué que c'est généralement dans les hernies de volume moyen et surtout quand le trajet n'est le siège d'aucune malformation notable, que le crémaster présente ce développement extrême. Il se voit à peine quand la hernie est volumineuse, ancienne et surtout quand elle est liée à un vice de conformation de la région.
