P. Tizraux, Leçons de clinique chirurgicale. Paris

J. Rodriguez g 2

RE pe QUE térisées par une sensation de tension de la paroi et des coliques vives. Depuis trois ans, les douleurs sont devenues continues et il ne peut travailler tant elles sont intenses et fréquentes.

Voilà quel est l’état actuel : sur la ligne médiane de la paroi abdominale antérieure, à deux travers de doigts audessus de l’ombilic, est une petite tumeur du volume d’une grosse noisette recouverte d’une peau normale ; à la palpation on sent, à gauche de la tumeur principale, un petit lobule dur qui ne se déplace pas à la pression ; lorsqu'on déprime le reste de la masse, on sent quelque chose qui vient frapper le doigt, mais ce signe ne se retrouve pas à chaque exploration ; il ÿ a même comme un bruissement, signe constaté dans des cas analogues.

La petite tumeur est irréductible, au moins dans sa majeure partie.

Cette lésion, en apparence insignifiante, détermine de telles douleurs que le malade réclame une opération. Il a, des coliques, des tranchées ; il ne peut travailler ni se redresser brusquement ; la douleur est à son maximum une heure après le repas ; à ce moment, il se produit quelques nausées, mais jamais de vomissements ; l’ingestion

d'aliments semble calmer la souffrance.

Cette observation de Tizravx se rapporte à un cas. de hernie qui, à vrai dire, n’est pas à proprement parler du domaine des hernies occultes, bien qu'il s'agisse de faits bien voisins, puisque lahernie avait seulement le volume d’une noisette : disons si l’on veut qu'il s’agit d’une hernie minuscule de la ligne blanche.

En mai 1894, Terrier a rapporté à la Société de Chirurgie une observation qui par contre se rattache absolument aux faits que nous étudions ici.

OBSERVATION II (Terrier).

Il S’agissait d’une femme présentant tous lessignes d’un cancer de l’estomac, y compris la perception d'une masse paraissant une tumeur gastrique, À la laparotomie on constate l'absence de toute tumeur de l'estomac, mais une masse épiploïque adhérente à la paroi antérieure de l'abdomen. La destruction de cette adhérence amena la guérison. Bien des éléments de cette observation permettent de penser à l’ori-

gine hernieuse de cette épiploïte.

Deux observations publiées par Lanperer en 1893, montrent la guérison d'états dyspeptiques par section libératrice d’une adhérence de l'estomac à une petite hernie de la ligne blanche ou de l’ombilic.

En 1895, Zasé, complétant dans un ouvrage d’ensemble une série d’études poursuivies depuis plusieurs années (1), fait un vigoureux plaidoyer en faveur du rôle pathogéniqué des hernies ombilicales dans la genèse des troubles digestifs, et tout spécialement de ce qu’il dénomme les petites exomphales, parmi lesquelles il envisage un bon nombre de cas de hernies occultes. Le plaidoyer de Zagé est

1. Zagé, Les dyspepsies hernieuses. Sociétés d’éditions scientifiques. Paris, 1891. La dyspépsie, cause première. Maloine. Paris» 1893. Dyspeptiques et obèses du ventre. Maloine, Paris, 1895.

trop vigoureux même, car il comporte, avec quelques erreurs, des exagérations manifestes. L'œuvre de Zagé reste pourtant, dans ce domaine, la contribution capitale, celle à laquelle on doit se reporter de toute nécessité pour avoir quelque lumière sur cés faits morbides. La très grande extension que nous donnons à l’analyse des travaux de Zarë dans chaque partie de notre étude, les nombreux emprunts que nous faisons à cette œuvre, nous permettent de nous dispenser de donner dès à présent un aperçu des conclusions de ce travail. Cet aperçu serait d’ailleurs parfaitement déplacé à présent, puisque, comme nous l'avons dit précédemment, nous ne cherchons pas dans des conclusions toutes faites, qui ne peuvent convaincre les gens animés par l'esprit de doute, la démonstration du rôle morbogène très particulier des hernies occultes de la ligne médiane, mais nous cherchons cette démonstration dans l’exposé d'observations et de faits anatomiques que chacun peut vérifier dans sa pratique et dans des recherches chirurgicales ou anatomiques, car les unes et les autres lui donneront l’occasion de constater un nombre important de faits analogues à ceux que nous signalons ici, et lui permettront, nous en sommes convaincus, d'apporter la guérison à de nombreux cas classés dyspepsie rebelle ou accidents gastriques aigus, et qui conduisent les patients à aller de porte en porte médicales, demander un soulagement permanent, une guérison qui

n’a pas été obtenue, et qui n’a pas pu l'être, parce

que l’on a toujours, jusqu'alors, méconnu la cause initiale réelle de ces états : la hernie.

Comme nous allons le voir, dans bon nombre de ces cas rebelles à tout traitement, on a trouvé finalement une hernie de {a ligne médiane, et la cure opératoire de cette hernie a été la médication curative, dont le résultat radical etimmédiat contrastait heureusement avec les améliorations indécises et temporaires ou les échecs complets, immédiats, et certains, de toutes les thérapeutiques pratiquées précédemment sur la foi et comme conséquence de diagnostics divers orientés dans un autre sens.

L'exposé de quelques observations, en outre de ce qu'il va nous fournir des preuves du bien-fondé de la conception défendue ici, va nous permettre de situer le problème clinique, et de mettre en même temps en évidence certains aspects particuliers de ces accidents des hernies de la ligne médiane, accidents qui, nous allons le voir, se manifestent en clinique sous des modes très différents, depuis les accidents aigus uniques ou répétés, les accidents

subaigus à répétition, jusqu'aux états chroniques,

Les accidents aigus espacés, à répétition ou uniques.

C’est le premier des accidents cliniques des hernies de la ligne médiane. Ici, le diagnostic erre le

plus souvent, surtout quand le médecin voit le

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patient dans l'intervalle des crises aiguës ; pendant la crise aiguë, cependant, des diagnostics différents, autres que le bon, sont bien souvent faits, on pense alors à toutes les causes d’accidents aigus de l’abdomén : crise gastrique aiguë, crise d’aérophagie, indigestion, intoxication, crise gastrique d’origine tabétique ; on peut même, parfois, craindre des accidents d’occlusion intestinale, une appendicite, ou un étatinflammatoire aigu de la vésicule biliaire. La pathologie abdominale est un tel Protée, les aspects cliniques qui traduisent les états les mieux définis sont, surtout dans les phases de début, si divers, si changeants, si mal affirmés, qu'il n'ya le plus souvent aucune honte à reconnaître de sem

blables erreurs de diagnostic.

OBSERVATION IV (A. C. GuiLLAUME).

« Etant de garde à l'hôpital Necker, j'ai été appelé à examiner une femme d’une trentaine d’années, qui avait été prise brusquement, la veille, de violentes douleurs abdominales à type de coliques et accompagnées de vomissements muqueux et bilieux fréquents.

J'examine la malade demi-assise dans la voiture qui l'amène à l'hôpital ; l'abdomen est souple, sauf dans sa partie toute supérieure où il existe une légère contracture des droits, le pouls est un petit peu plus rapide que normalement, le faciès est pâle, les traits un peu tirés, mais l’état général semble bon ; il n’y a pas eu de selle depuis la veille,

la malade n'est pas explicite sur l'expulsion des gaz. Lés

“orifices herniaires normaux sont sains, aucune douleur profonde de la portion sous-ombilicale de l’abdomen, légère sensibilité à la base du thorax (ce que l’on peut attribuer aux vomissements) et dans la partie sus-ombilicale un peu plus bas, sur la ligne médiane. La malade est portée en salle pour être mise en observation. Je vais la revoir une demi-heure après son entrée ; même état, mais en examinant à nouveau l’abdomen, je constate, en faisant asseoir la malade dans son lit, et en passant en même temps la main sur l'abdomen, qu'il existe, entre les deux droits, à mi-distance entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, une petite boule dure douloureuses tendue, ay ant les dimensions d'une noisette, la malade s'étendant, la masse disparaît presque complètement parce qu'’attirée dans la profondeur (on se rend parfaitement compte du phénomène en examinant la région dansles diverses positions : couchée, assise, penchée en avant et dans les mouvements que fait la malade pour s'asseoir et s'étendre).

Je pense alors à une hernie étranglée, probablement épiploïque, de la ligne blanche ; à l'opération, pratiquée immédiatement, on s'aperçoit qu'il ne s'agissait pas d’une épiplo-

cèle étranglée, mais d'un pincement de l'estomac (1).

Cette observation montre le cas d’un accident aigu se présentant sous le mode unique, nous allons

voir maintenant un exemple d'accidents aigus et subaigus à répétition.

1. Observation publiée dans l'ouvrage de A. C. GUILLAUME, Les occlusions aiguës et subaiguës de l'intestin. Clinique, expérimentation, thérapeutique, 1 vol. Paris 1922, chapitre IV,

pages 224 et 225.