OBSERVATION V (A. C. GUILLAUME

Un médecin, ‘âgé d'une quarantaine d’années, me fait appeler dans la soirée pour des douleurs très violentes qui ont débuté au début de l'après-midi, alors qu'il était debout, quelque temps après son repas de midi; ces douleurs se répétaient par crises apparaissant en salves, elles ont été accompagnées {d'un rejet des aliments ingurgités, puis, ensuité d’un rejet de liquide jaune vert amer ;le tout était entremêlé d’éructations. La région épigastrique étaittendue et saillante par intermittences, il n’y avait pas de contracture, le pouls était assez rapide, mais la température était normale, et les gaz étaient rejetés normalement ; une selle s’est produite dans le cours de l’après-midi ; le patient a fait usage des divers calmants locaux (compresses chaudes laudanisées) et médicamenteux, mais par ce moyen il est seulement parvenu à diminuer l'intensité de la douleur sans la faire disparaître ; vers la fin de la journée il finit par se coucher et me fait demander de venir le voir.

Quelque temps après s'être couché, et avant que je sois arrivé, les douleurs cessent brusquement comme elles étaient venues, et, à mon arrivée, je nepuis que faire un examen rétrospectif ; à l'exception d’un léger endolorissement de la base du thorax aux insertions diaphragmatiques (fait observé d'une façon courante après les crises de vomissements), d'un endolorissement diffus du creux épigastrique, on ne note aucun trouble local ; l'examen des réflexes n'’indique aucun signe permettant de penser à une crise ner-

veuse gastrique du type tabétique ; aucun signe d’appen-

dicite, de chlolécystite ; en somme, on a l’impresion quetout estbrusquement rentré dans l’ordre de soi-même. Le patient raconte avoir eu plusieurs crises à des intervalles éloignés assez irréguliers, survenues de même brusquement alors qu'il était débout, généralement après le repas, et ayant disparu de même, en général très peu de temps après que le patient est couché. Dans ces crises antérieures, on a pensé à diverses affections abdominales et tout particulièrement à des crises intestinales, le patient ayant eu des crises de dysentérie amibienne, mais chaque fois l'arrêt brusque des troubles est venu arrêter le déclanchement du cycle thérapeutique que semblait indiquer le diagnostic fait quelques instants auparavant au fort de la crise.

Ayant déjà observé des cas analogues, et mon attention étant attirée sur ces faits, je pratique une exploration minutieûse de la ligne médiane de la paroi abdominale, examen qui est facilité par la maigreur du patient ; cet examen me permet de découvrir, un peu au-dessus de lombilic, un pertuis qui admet à peine l'extrémité du petit doigt, et, en réalité, dans lequel cette même extrémité du petit doigt n’insinue qu'une minime partie. Maïs cette exploration fait bien sentir des bords nets, résistants, tendus, et comme tranchants, l'ensemble donnant l'impression d'un trou taillé comme à l’emporte-pièce dans l’a ponévrose qui joint les droits. Faisant placer le patient de telle manière que tous les viscères viennent appuyer contre la paroi, on sent un contact se produire à cet orifice, comme si une masse venait s'appliquer sur sa face intra-abdominale. Je pense donc qu'il s’agit, dans ce cas, d'accidents à répé-

tition d’une hernie de la ligne médiane, hernie dans laquelle

M | er se coïncent de temps à autre de l’épiploon ou l'estomac, et

je conseille l'opération. Celle-ci est pratiquée la semaine sui-

vante par mon. maître, le Dr RoBiNEAU ; nous trouvons

une hernie de la ligne blanche avec petit sac diverticulaire passant au travers l’une fissure ovalaire de l’aponévrose, l'orifice ayant à peine quelques millimètres de diamètre ; le sac herniaire est déshabité au moment de l'opération, mais on ‘peut apercevoir, dans les grands

mouvements respiratoires, que la face antérieure de l’es-

tomac vient au regard de cet hiatus de la paroi. La cure

radicale est pratiquée, et depuis, c’est-à-dire depuis deux

ans, tous les troubles du type de ceux décrits précédem-

Le ment ont disparu, alors que ces troubles se répétaient

auparavant à des intervalles de deux à quatre mois environ.

Dans l’un comme dans l’autre des cas que nous venons d'étudier, le tableau clinique était exclusivement celui d'accidents aigus viscéraux abdominaux, la hernie passait inaperçue si on ne la recherchait pas par un examen des plus minutieux de la paroi ; on est donc fondé à dire que, dans ce cas la hernie était un phénomène clinique absolument occulte, et que faute de penser à la possibilité de ce type d'accidents des hernies, celle-ci aurait, cliniquement tout au moins, été ignorée, et le diagnostic erroné aurait pu, certes, conduire à une opération d'urgence, qui aurait pu faire découvrir la cause des accidents (au moins dans l’observation IV). Dans le cas de l'observation V, il est vrai,

on peut penser aussi que l’incision faite pour prati-

quer dans cette conjoncture, la laparotomie exploratrice, et la réparation de cette incision, auraient, sans s’en douter, réalisé une cure radicale, On est fondé à penser aussi, il est vrai, que l'ignorance de la hernie aurait pu conduire à un diagnostic impliquant l'abstention opératoire.

Bien des suppositions sont, dans cet ordre d'idées, permises, mais ce que l’on est autorisé à affirmer, c'est que ces deux observations apportent cette preuve démonstrative que nous cherchions, celle de l’origine herniaire de certains incidents viscéraux aigus qui ne sont pas des étranglements herniaux véritables, et dans lesquels, cliniquement, rien d’apparent ne permet de suspecter la présence d’une hernie.

Cette preuve que nous venons de donner pour les accidents aigus et subaigus uniques ou à répétition, nous allons la fournir également pour les accidents

viscéraux chroniques.

Les accidents chroniques.

Divers types cliniques d’accidents gastro-intestinaux à évolution chronique, peuvent être provoqués par la présence de ces hernies de la ligne médiane, et les erreurs de diagnostic qu'entraîne la méconnaissance de cette intervention des hernies occultes

minuscules, conduit à penser à l’existence, chez le patientexaminé, d’un ulcère gastrique, d’unetumeur de l'estomac, de troubles dyspeptiques (ce qui,

ANS 2e

convenons-en, ne veut pas dire grand’chose d’ailleurs au point de vue causal) ou d’une de ces né-

vroses digestives et vago-sympathiques si fréquem-

ment observées en clinique, et tout particulière-.

ment en dehors de lhôpital.

Voici une observation d’un état douloureux

chronique en ayant imposé pour un ulcère gas-

trique, et qui était, en réalité, provoqué par une

hernie occulte de la ligne médiane.