OBSERVATION XIV (A. C. GUILLAUME

Un homme de 24 ans se plaint de douleurs gastriques atypiques, survenant par crises espacées, sans rapport avec le régime alimentaire, accompagnées de crises d’éructation; l'examen radiologique est absolument négatif et ne révèle aucun trouble d’aucune sorte. A l'examen de lombilic, on constate, immédiatement au-dessus du rebord de l'anneau ombilical, et un petit peu à gauche, un orifice très net, de petites dimensions, de forme allongée transversalement, et qui, dans certains efforts violents de toux, s’obture par une

masse qui vient buter et s'engager dans l’orifice.

Voici toute une série de conditions d'exploration de l’ombilic ; voyons maintenant les faits qui se rapportent plus particulièrement à l'exploration des hernies de la ligne blanche.

Le simple palper, même méthodique et attentif de la ligne blanche, ne permet pas toujours de recon-

naître la présence d’un orifice herniaire de cette région, il faut, pour tirer le maximum possible de renseignements de l’exploration de cette région, combiner le palper le plus délicatement attentif avec les positions différentes du corps, positions qui tendent ou relâchent l’aponévrose, font rentrer ou tendent à faire sortir les viscères de la cavité abdominale; les respirations amples, la toux provoquée, les mouvements qui permettent au malade de s’asseoir ou de s'étendre, assurent la correcte exécution de cetexercice des muscles pendant lequel le palper perçoit les plus petites différences sur lesquelles on va fonder alors son diagnostic : ce faisant, on aperçoit la saillie d’une petite hernie qui rentre ensuite et laisse à sa place un petit orifice à rebord durs, nets et comme tranchants, cela suffit à reconnaître et affirmer la présence d’une petite hernie de la ligne blanche et permet de penser que les troubles viscéraux observés se rapportent à cette cause.

MALGAIGNE a fait remarquer que, pendant les efforts produits par la toux, la partie moyenne du ventre, qui correspond aux muscles droits, se bombe, projetée en avant par l'impulsion des viscères abdominaux.

Le rôle de la radiologie est, dans cette conjoncture, double. Ce mode d’exploration permet, d’une part d'éliminer les affections que peuvent simuler les accidents provoqués par les hernies de la ligne médiane ; il permet, d’autre part, de reconnaitre parfois le contact immédiat de l'estomac avec l’orifice

herniaire constaté:

res

Le traitement des petites hernies de la ligne blanche et de l’ombilic

Le temps n’est plus où la chirurgie redoutait les plus minimes interventions au point de ne lés pratiquer qu’en cas d'urgence absolue.

Terrier, au Congrès de chirurgie de 1886, a insisté sur la nécessité du traitement opératoire de ces hernies de la ligne blanche; et depuis, il ne peut guère venir à l'esprit d'un médecin ou d’un chirurgien,

hormis les contre-indications qui peuvent être la

conséquence d’un troubie très grave de la santé,

générale (cardiopathie décompensée, affection grave

du foie, diabète), de conseiller l'usage d’un de ces:

appareils de contention, dont on faisait usage autrefois à juste raison, auxquels on doit de beaux succès certes, mais succès qui sont obtenus au prix du port, gênant, et parfois douloureux, d’un dispositif qui doit être assez énergiquement appliqué pour éviter la sortie de la hernie ; et quand il s’agit de ces hernies minuscules; on comprend aisément que la surface comprimée par l'appareil étant très petite, la compression n'en est que plus pénible et PRTIOIS dangereuse pour les téguments.

LABE avait préconisé, voici 20 ans, la contention méthodique de ces hernies à l’aide d'appareils de sa création et ne ressemblant pas aux bandages her-

niaires employés ordinairement. Ces appareils préco-

nisés par ZABÉ sont constitués par un « bouton creux

en caoutchouc, placé au centre d’une pelote» ; ce bouton refoule ainsi la hernie tout en pénétrant dans l'anneau. Par l'emploi de tet appareil, Za8é dit avoir obtenu la cure radicale des exomphales de petites dimensions et même la rupture de la bride épiploïque entravant les viscères ; dans d’autres cas, selon lui, l'amélioration constatée après quelques semaines de contention serait due à un relâchement de la bride épiploïque. Mais il reconnait que, dans nombre de cas, la guérison ne peut être obtenue de cette facon, et qu'il faut avoir recours à l'intervention malgré les tentatives faites au moyen des appareils.

Cette opinion, déjà fort interventionniste pour l’époque, puisque Zasé la défendait en 1895, nous paraît devoir être encore modifiée dans un sens plus interventionniste et les progrès de la chirurgie abdominale commandent, à l'heure actuelle, de praiiquer, d’une façon systématique, la cure:opératoire de ces hernies. L'intervention donnant, dans ces cas, des garanties que les appareils de contention ne donnent que d’une façon intermittente.

Il n’est pas dans notre intention de faire ici l'étude du manuel opératoire de ces cas, le traitement chirurgical de ces petites hernies n’ayant aucune particularité qui mérite vraiment de retenir l'attention ; la seule précaution à prendre, à notre sens, c’est l'exploration systématique de la face postérieure de l'orifice herniaire, de manière à s’assurer qu'aucune adhérence épiploïque, aucune bride, ne reste atta-

chée à la paroi.