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inoculés présentaient tous les signes caractéristiques de Ja tuberculose. J’obtins de très belles inoculations en séries, et l'expérience directe vient ainsi confirmer mon hypothèse, à Savoir que tout ce que le traitement antisyphilitique n'avait pas fait disparaître était en rapport avec la scrofulo-tuberculose.

» J’arrivais ainsi à démontrer par les recherches expérimentales ou par l’histologie et la bactériologie, enfin par la clinique et la thérapeutique que, dans certains cas, certaines adénopathies évoluent à la façon des écrouelles et sont en même temps des manifestations syphilo-tuberculeuses, ce sont des hybrides scrofulo-tuberculomateux et syphilomateux. »

Mais avec l’arsenal antisyphilitique actuel, ces écrouelles syphilo-tuberculeuses guérissent fort bien et rapidement avec le bismuth, comme il en a été dans une de nos observa: tions (obs. D.

La preuve de l’hybridité nous avait été fournie par l’histo-pathologie, l’inoculation positive au cobaye et la guérison partielle de l’écrouelle au bout de 15 injections de bismuth liposoluble, puis de la transformation fibreuse totale du ganglion en cause, trois semaines après la cessation du trai-

tement bismuthique.

d) LE CRITÈRE EXPÉRIMENTAL.

L'immense valeur du critère expérimental, en ce qui concerne l’inoculation au cobaye de produits supposés tuberculeux, est indéniable. |

Mais dans le domaine des tuberculides ou des tuberculoses cutanées franches du type lupus, une inoculation négative doit-elle entraîner la négation de l’existence de la tuberculose ?

Nous ne le pensons pas. Il est prouvé que le bacille tuberculeux dans ces lésions est rare et que même s’il existe 11 possède une virulence très atténuée.

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Cela fait qu'il existe là les deux facteurs qui déterminent

où non la positivité de l’inoculation :

1° la quantité de bacilles;, 2° là qualité du bacille.

Calmette a précisé expérimentalement ce point intéressant. Il a montré qu'il m'est pas exact, comme on le croit, qu'un seul bacille suffit à donner la tuberculose.

Avec des cultures très virulentes, il faut, au minimum, dix bacilles, et le plus souvent cinquante bacilles pour tuberculiser le cobaye par voie sous-cutanée Il a pu se convaincre avec Bryant que si l’on injecte à des cobayes quatre bacilles par jour, en divers points du corps sous la peau, et cela pendant une dizaine de jours, on provoque sûrement l'infection, alors qu'une seule ou deux injections de quatre bacilles sont absolument inoffensives. |

Thenie et Thayssen, de Berne, ont constaté également que sur dix-neuf cobayes qui ont reçu de dix à soixante-seize bacilles, un seul, inoculé avec soixante et onze bacilles, fut trouvé porteur d’une lésion tuberculeuse.

Il n’est donc point étonnant que les inoculations à/l’animal, en dépit de la clinique et de l’anatomo-pathologie, soient négatives.

Mais il est bien évident qu'une inoculation positive entraîne un diagnostic formel de tuberculose.

De plus, on a pu montrer, et Darier est revenu récemment là-dessus, que dans ces lésions se trouvait la forme filtrante du virus tuberculeux, et l’on peut se demander si les lésions en cause ne lui devaient pas leurs caractères particuliers de latence et de bénignité.

L'on sait aussi que, souvent, l’inoculation du virus filtrant | au cobaye provoque dans les premiers jours une simple hyperthermie, S’accompagnant de diminutions de poids, et toute la maladie s'arrête là.

Un observateur inattentif à ces petits signes pourrait fort bien conclure à la négativité de son inoculation.

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Mais si, au bout de trois à quatre mois, on fait l’autopsie de l'animal inoculé, l’on peut mettre en évidence dans les ganglions et la rate le bacille acido-résistant et obtenir des inoculations en série.

C'est done un critère qui peut être faillible, mais, répétons-le, un critère, en cas de positivité, d'indiscutable valeur.

Quant au critère expérimental en matière de syphilis, il n'a point de valeur au point de vue diagnostic, les inoculations étant incertaines et trop longues à donner des résultats. Il vaut mieux pour le dépistage de la syphilis s'adresser aux méthodes d'examen du sérum sanguin au laboratoire.

e) LE CRITÈRE SÉROLOGIQUE.

La première en date de ces méthodes est la réaction de Bordet-Wassermann. Sa positivité est formelle, et c’est pourquoi Ségary l’a classée parmi les signes majeurs de syphilis. Mais hâtons-nous d'ajouter que jamais un Bordet-Wassermann négatif n'implique l’absence de syphilis.

Toujours, sauf les cas suivants, elle doit être prise en considération.

Le Bordet-Wassermann peut être positif, en l’absence de syphilis

1° dans les infections aiguës : pneumonie, scarlatine, grippe, angines;

2° dans le narcose chloroformique;

3° après l'ivresse;

4° dans le pian, la trypanosomiase, la lèpre, le paludisme, la fièvre récurrente.

Le B.-W. peut être faiblement positif, dans

1° le chancre mou; 2° la lymphogranulomatose inguinale; 3° certaines tuberculides.

Il n’en reste pas moins qu’elle est une réaction sûre.

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Les diverses statistiques s'accordent pour donner, en effet,

les chiffres suivants :

Dans la syphilis primaire, vingt jours en moyenne après le début du chancre, selon le traitement employé, sa positivité varie entre 38 et 91 p. 100;

Dans la syphilis secondaire, chez les malades non traités, 100 p. 100 de’ résultats positifs quand la syphilis est en effervescence;

Dans la période tertiaire, les résultats positifs varient entre 65 et 78 p. 100;

Dans l'hérédo-syphilis, 58 p. 100 de résultats positifs selon Leredde, 33 p. 100 selon Rubinstein.

La réaction de Hecht est moins sensible que le B.-W., mais sa positivité peut s’observer chez des malades traités; cependant elle rentre dans le cadre des signes mineurs de syphilis.

En général, on l’associe au B.-W. et à la méthode de Meinicke. Cette méthode, selon Rubinstein et Suarez, n’est pas toujours fidèle, d'autant plus qu'elle peut être positive en dehors de la syphilis. £

Elle est de plus moins Sensible, car sur 96 cas de syphilis, avec B.-W. positif, elle ne fut positive que 82 fois.

Quant au Vernes pérethynol, sa valeur est égale à celle du B.-W. Il y a concordance dans 90 p. 100 des cas selon Guy Laroche, mais le B.-W. donnerait des résultats plus précoces et plus durables.

Nous avons pu nous-même observer, à la clinique du professeur Petges, des Vernes pérethynol de zéro, avec un B.-W. positif.

La méthode de floculation de Vernes à été aussi appliquée au micro-dosage de l'infection tuberculeuse, mais ici le pérethynol est remplacé par la résorcine.

L'épreuve de la fixation du complément est rarement employée en clinique pour le diagnostic de la tuberculose, où, généralement, suffisent la clinique et la recherche du bacille de Koch.

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Négative au début de la maladie, elle deviendrait positive à sa seconde période dans 70 à 90 p. 100 des cas pour redevenir négative à la période terminale.

Selon Besançon et de Serbonnes, la courbe de déviation du complément serait en rapport avec des poussées évolutives de la bacillose. D'après Calmette, une réaction positive indiquerait toujours une forme d'activité de cette bacillose.

Culi-réaction el intra-dermo-réaction.

En ce qui concerne la syphilis, les textes connus sont les suivants :

1° la luétine-réaction de Noguchi;

2° l'épreuve à la syphiline de Nicolas et Favre;

3° l'intra-dermo-réaction au glycocholate de soude de Lœper, Lesbouis et Durieux.

Ces méthodes ne sont pas de pratique courante, et nous ne les avons Jamais vu employer.

Autrement importante est l'étude de la cuti-réaction de Von Pirket et de l'intra-dermo-réaction de Mantoux, qui, d’ailleurs, donnent des résultats parallèles.

Il est bien établi que la positivité de ces réactions se montre à l’âge adulte dans 80 p. 100 des cas environ. Elle est seulement la preuve qu'à un moment quelconque le sujet a été touché par le bacille de Koch.

Sont-elles suffisantes pour affirmer qu’une lésion est tuberculeuse et dans quelles conditions ?

Nicolas et Favre avaient signalé la positivité de ces réactions chez tous les syphilitiques tertiaires, sans que pour cela ces sujets présentent une lésion du type tuberculeux. Sergent s’éleva vigoureusement contre cette manière excessive de voir des Lyonnais : chez les malades observés, la positivité de réactions à la tuberculine était aussi banale qu'elle l’est chez les autres sujets à cette époque de la vie et qu'il ne fallait pas oublier combien étaient fréquentes les tuberculoses fibreuses non

évolutives chez ces sujets et que le tertiarisme n'avait rien à voir avec cette réaction spécifique.

Et les auteurs se sont généralement rangés à la suite de Sergent. Nous devons ajouter que des recherches récentes ont montré que, si l'infection tuberculeuse avait été provoquée par un bacille non acido-résistant, la sensibilisation humorale ne se produit pas ou est fort irrégulière.

Quoi qu'il en soit, devant toutes cuti ou intra-dermo-réactons, il faut considérer : :

1° la vivacité de la réaction locale; 2 Ja vivacité de la réaction focale.

Dans le premier cas, une réaction très vive avec large zone œdémateuse, avec fièvre, coexistant avec des lésions ganglionnaires par exemple, chez un sujet à type dit lymphatique, entraîne généralement la conviction.

Dans le second cas, si nouswoyons après notre inoculation, la lésion en cause s'étendre, S'aggeraver, desquamer, réagir dans un sens ou dans l’autre, on peut presque sûrement affirmer sa nature tuberculeuse.

De ces faits, Lumière donne l'explication suivante

« La réaction tuberculinique se traduit par une élévation de température et par des troubles phlegmasiques locaux, au point d'inoculation et au niveau des foyers bacillaires.

» Ces manifestations ne sont nullement celles des chocs anaphylactiques; voici comment nous comprenons leur déclenchement :

» Les régions où se trouvent les lésions chez les tuberculeux sont imprégnées de sécrétions microbiennes qui se répandent aussi dans l'organisme, mais existent, à un état plus concentré, dans les foyers de pullulations du bacille.

» Pour nous, la tuberculine donnerait avec des produits d'excrétions élaborés dans le milieu humoral un précipité qui ne serait pas floculé, qui resterait/à l’état micellaire et ne produirait par conséquent pas de choc.

» Mais ce précipité dispersé, analogue à celui qui constitue

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les colloïdes micellaires, tels que certains sels métalliques, est capable d'élever la température : c’est ce qui se passe, en ellet, avec les colloïdes métalliques qui, injectés dans la circulation, peuvent produire deux groupes de symptômes bien connus.

» Ou bien, s'ils font de l’hyperthermie, c’est qu'ils restent à l’état de sels; ou bien ils provoquent des chocs, et c’est qu'ils floculent; leur architecture étant détruite, il y aura donc une interaction entre les éléments colloïdaux de la culture in vivo et ceux de la tuberculine et formation d'un précipité dispersé non floculé hyperthermisant.

» L'expérience de Marmorek vient illustrer cette explication. Ce bactériologiste imprègne un cobaye au moyen d’une petite quantité de culture virulente, puis un quart d'heure après il lui injecte 0 ec. 3 de tubereuline : il voit alors la température s'élever à 40° au bout de trois à cinq heures.

» Il ne saurait être ici question d’une sensibilisation instantanée sans exemple, mais simplement d’une action réciproque «entre la culture et la tuberculine, en présence du milieu humoral. l

» Quand on injecte cette tuberculine à un bacillaire, c’est au niveau du point d'inoculation que se trouve le maximum de concentration de l’un des réactifs, c’est-à-dire du réactif tuberculinique et c’est au niveau du foyer bacillaire qu’existe la plus forte quantité de l’autre de ces réactifs, celui qui renferme la culture bacillaire; ce sera par conséquent en ces deux points que s’opéreront surtout la saturation des éléments réactionnels et, par suite, les précipités les plus abondants.

» Ces précipités protéiques sont bientôt le siège d’un afflux leucocytaire d’une infiltration qui constituera, d’une part, la réaction de foyer et, d'autre part, la réaction locale. »

L'on peut donc voir, à la suite de ce long exposé, que l’affirmation d’une hybridité de lésion repose sur les critères in-

Saint-Cyr. 9