CHAPITRE VI

CARACTERES, SIGNES ET FORMES CLINIQUES DE L'HYBRIDE TUBERCULO-SYPHILITIQUE LES MANIFESTATIONS ATTENUEES

A. — Manifestations cliniques.

Nous voilà maintenant à même d'étudier quelles sont les manifestations cliniques que donne l’hybridité tuberculosyphilitique.

Nous pourrons classer ces manifestations en :

a) pulmonaires; b) ganglionnaires; c) cutanées;

d) muqueuses;

e) osseuses.

Les principaux tissus que frappe avec prédilection la tuberculose sont donc également ceux qu'occupera exclusivement l’hybride: |

Aussi peut-on n'y voir là que l’attirance toute particulière qu’exerce la localisation tuberculeuse sur la localisation syphilitique.

a) FORME PULMONAIRE.

Si la tuberculose pulmonaire est la manifestation la plus fréquente de la bacillose, l’on doit reconnaître que c'est une manifestation plutôt rare de la syphilis tertiaire, les affections pulmonaires secondaires étant affections passa-

gères.

Deux grandes catégories sont à distinguer ici

1° la forme ouverte ulcéro-caséeuse; \ 2 la forme fibreuse.

De cette dernière, nous dirons peu : l’on sait que de ces pneumopathies fibreuses, Sergent a fait un moyen de dépistage de la syphilis chez les tuberculeux pulmonaires. Il s’agit d’une réaction toute particulière au sujet syphilisé vis-à-vis de l'infection chronique qu'est la tuberculose, réaction dont la nature hybride n’a d’ailleurs jamais été prouvée.

L'autre forme, le véritable hybride, est la forme ouverte ulcéro-caséeuse, qui présente deux particularités intéressantes, qui, en toute rigueur, pourraient aider au diagnostic. |

Il est classique de signaler que la syphilis creuse ses cavernes à la base du poumon, alors que la tuberculose, régulièrement, s'attaque ou sommet.

Mais au point de vue stéthoscopique peut-on ajouter quoi que ce soit au tableau classique de l’évolution vers le ramollissement et la fonte de la gomme tuberculeuse ?

Non, la gomme syphilitique a une évolution identique à

celle de la gomme tuberculeuse.

Et quand on a des signes d'infiltration étendus à tout un

poumon, peut-on préjuger de la première atteinte ?

Stéthoscopiquement, on a un poumon caverneux dans l’un et l’autre cas.

Sérologiquement, on est tuberculeux ou syphilitique.

Cliniquement, le tuberculeux est touché profondément dans son état général, alors que chez le syphilitique on trouve avec des signes stéthoscopiques graves, indiquant des pertes profondes de substance, des signes d'infiltration diffus indiquant l'attaque de tout le parenchyme pulmonaire, avec expectoration abondante, il manque deux signes Capitaux : la cachexie, l’atteinte pulmonaire bilatérale.

Le diagnostic de l’hybride ? Il est impossible !

Une cachexie rapide, des signes stéthoscopiques aux deux poumons, avec prédominance d’un côté, la déchéance rapide

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de l'organisme vers la mort, l'intolérance aux médicaments spécifiques, ou leur impuissance, tel est le tableau final de l’hybridité tuberculo-syphilitique; le même que celui de toute tuberculose avancée.

Dans ce cas, seule la nécropsie avec examen histologique soigneux nous donnera la lumière.

b) FORME GANGLIONNAIRE.

Cette forme a été la première soupçonnée, adfhise et démontrée, puisque, dans l'Atlas de Ricord, on trouve des gravures-types de scrofulate de, vérole.

Généralement, le médecin fait un diagnostic à cheval en quelque sorte : enfant chétif, d'aspect souffreteux et, pour le dire, scrofuleux; adénopathies fistulisées ou pas; quelque signe majeur d'hérédo-syphilis; examen sérologique positif ou pas; le traitement spécifique institué améliore et même guérit.

C’est sur des signes de scrofule coexistant chez un même sujet avec des stigmates d’hérédo-syphilis que Ricord bâtit son scrofulate de vérole.

A la vérité — ignorant le laboratoire en matière de syphilis — il ne s’agissait pas pour Ricord, ni plus tard pour Fournier, de ganglions que, cliniquement, on diagnostiquait : « scrofulate de vérole »; mais bien d’un état clinique. Il s'agissait surtout en l'esprit de Ricord de scrofuleux vérolique.

Il s’agit généralement d’adénopathies multiples occupant de préférence la région sous-maxillaire, la région carotidienne, et même la région sus-claviculaire.

Ces adénopathies n’atteignent pas un volume considérable — au plus deviennent-elles du volume d’un œuf de pigeon —, restent dures, mais difficilement mobilisables quelque temps, puis évoluent vers le ramollissement et la fistulisation.

Cette fistulisation s’éternise sans que, cependant, l’orifice extérieur ait tendance à s’agrandir.

La peau à ce niveau est hyperpigmentée, la sécrétion en est intermittente et ne sourd qu’à la pression.

Le pus en est jaune clair, grumeleux et fort épais. Ces ganglions sont le plus souvent entourés d’une gangue de tissu fibreux, qui empêche au palper de les dissocier nettement.

c) FORME GUTANÉE.

Deux cas sont à considérer ici :

12 An s’agit d’une syphilide qui vient se grefter sur un lupus, à quelque espèce qu'il appartienne, ou vice-versa.

2° I] s’agit d’une affection primitive — du moins telle que la présente le patient — dont la dualité est ultérieurement reconnue.

Dans l’un et l’autre cas, le tableau clinique est le même.

L'infiltration d’une plaque diagnostiquée lupique est comme cartonnée; les bords en sont cuivrés; parmi les nodules sucre d’orge, surgissent d’autres nodules qui semblent plus profonds, plus gros; à la vitro-pression, ils donnent l'apparence d’un sucre d'orge plus cuit que celui des nodules lupeux; tendant à la circination, ils se surélèvent, et leurs chaînes, en croissant, dominent la surface lupique. :

On se trouve en présence d’une poussée évolutive au niveau d’une plaque apparemment lupique, poussée dont la nature spécifique pourra être soupçonnée par les recherches sérologiques.

D’autres manifestations spécifiques peuvent avoir accompagné cette éruption localisée au placard lupique, ainsi pourra-t-on voir des syphilides hypertrophiques, ou des adénopathies fistulisées au voisinage de la lésion initiale.

Si, dès ce moment, on entreprend le traitement spécifique, l'allure de la lésion changera. Le lupus apparaîtra dans son type pur, et appellera le complément de soins indispensable. .

Chose remarquable, si l’on entreprend le traitement du lupus par les thérapeutiques ordinaires, le résultat en est

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nul : il est nécessaire de détruire d’abord ce qui appartient à la syphilis.

Parfois, dans l’anamnèse, RUE dépister l’hérédosyphilis ou la syphilis acquise. ’

Le diagnostic positif, d’ ailleurs, au début penchera dans l’un ou l’autre sens : tuberculose ou syphilis.

L'épreuve du traitement seule, en donnera la clef.

d) LA FORME MUQUEUSE.

Canuyt a donné une fort belle description de cette forme, — que nous avons pu retrouver chez une de nos malades (Obs. IV), — forme qui occupe exclusivement les muqueuses pharyngées et laryngées supérieures, nasales, et qui peut remonter jusqu au conduit lacrymo-nasal.

Il s’agit de sujets jeunes chez qui apparaissent, à la suite de surmenage ou de maladie RSS une laryngite ou une rhinorrée, qui s’éternise.

L'on constate à &e moment que l’inflammation n’occupe pas seulement la gorge ou le nez, mais qu'il y a infiltration œdémateuse des amygdales, des piliers, du voile du palais, du pharynx, qui sont recouverts d’une muqueuse d’un rouge foncé, que creusent à des profondeurs diverses des ulcérations à contours polycycliques ou simplement circulaires, à bord décollés ou pas; le fond en est sanieux, mais l’haleine n’est pas fétide. La luette est fort endommagée.

Pour tout dire, il existe des lésions .de type cliniquement tuberculeux, et des lésions de type cliniquement syphilitiques.

La douleur peut être très vive, les liquides refluent par le nez.

L'état général est grave, car la malade est en état de dénutrition.

Il existe un syndrome d’adénopathie trachéo-bronchique.

Les réactions sérologiques sont positives.

L'enfant est soumis au traitement spécifique et s’améliore

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rapidement; c’est alors qu'apparaît dans $a pureté l'élément tuberculeux, qui peut, d’ailleurs, fort bien guérir par la médication spécifique arséno-benzolée.

e) FORME OSSEUSE.

«Les médecins de Berck devraient penser davantage à la syphilis, et les médecins de Saint-Louis davantage à la tuberculose », a écrit Calot.

Il est donc parfois bien difficile d'établir en manière de lésions osseuses une discrimination nette entre les lésions tuberculeuses et les lésions spécifiques.

Combien sont semblables cliniquement ces manifestations, et combien illusoires sont les grands axiomes classiques « la syphilis fait de l’os », « la tuberculose aime les épiphyses », axiomes qui, souvent, déterminent l’erreur de diagnostic. On curette ces petites tumeurs dures, douloureuses, survenant au milieu de phénomènes généraux parfois sérieux; il peut encore s'agir d'ulcérations à point de départ osseux telles que les fait l’hérédo-syphilis; le mal reste stationnaire : qu’on applique le traitement antisyphilitique, et c’est la guérison.

C'est de ces cas que Calot a dit : « Je pourrais citer des enfants ayant subi sans succès trois et quatre grattages osseux pour ostéites soi-disant tuberculeuses et que j'ai guéries en deux mois par le traitement spécifique ».

Mais il pensait là à la similitude clinique que peuvent revêtir les deux affections, mais non à la possibilité d’un hybride.

La seule observation, en effet, connue est celle de Patoire, et à partir d'elle, vu la succession des faits, il est impossible d'en tirer un tableau clinique.

Patoire fit d'abord le diagnostic ferme d’hérédo-syphilis, et il était dans le vrai.

Puis eut lieu l’inoculation de l’enfant par les bacilles de sa bonne.

I y eut alors un temps d’hybridité, mais le jeune malade,

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reslant sous l'influence du traitement spécifique, les lésions prirent rapidement le type tuberculeux que diagnostiqua un chirurgien.

Les lésions guérirent par le curettage.

Il faudrait donc des faits plus nombreux que celui-là pour essayer de dégager une entité clinique, ce que nous ne pouvons faire ici. |

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Il est en somme bien difficile d'établir un type clinique net, le type scrofulate de vérole, qui puisse être d'emblée dissocié de la lésion syphilitique pure ou de la lésion tuberculeuse pure.

Il s'agira généralement d’un diagnostic de présomption.

Peut-on considérer certaines tuberculides comme des manifestations atténuées de l’hybridité tuberculo-syphilitique, n'y voir que le résultat. de « l’atmosphère tuberculo-syphilitique » ?

N'y a-t-il dans l’action curative des médicaments antispécifiques, en particulier les arséno-benzols, vis-à-vis des tuberculides, qu'une simple action biotropique.

B. — Les formes atténuées de l’hybride tuberculo-syphilitique : Syphilis et tuberculides.

C'est en juin 191% que Pautrier et Ravaut soutinrent, chacun de son côté, que le groupe des tuberculides, où l’on rangeait le lichen scrofulosorum, l’érythème induré de Bazin, les tuberculides papulo-nécrotiques, le lupus érythémateux, les sarcoïdes de Boeck, les sarcoïdes hypodermiques de Darier- Roussy, pouvaient être aussi des lésions relevant de la syphilis; et, en 1923, Darier lui-même, le créateur du groupe des tuberculides, vint affirmer que chiniquement, histologiquement, la syphilis donnait des formes analogues à celles que l’on attribuait exclusivement au bacille de Koch ou à sa

toxine, selon le goût de chacun.

joie

Et, en 1923, au cours d’une discussion à la Société française de dermatologie, Lery, Tzanck et Péron n’ont-ils pas admis l'hypothèse que l’angio-kératome de Mibelli pouvait être une symbiose tuberculo-syphilitique ?

En 1995, Milan, à propos d’un cas de syphilide acnéiforme, affirme que cette affection n’est qu'une variété d’hybride tuberculo-syphilitique. :

Mlle Ulmo, dans sa thèse de 1931, reprend les conclusions formulées par Pautrier au Congrès d'Anvers, en 1926.

Il est difficile de ne pas admettre les conclusions du maître de Strasbourg, car le traitement arsenical semble bien jouer un rôle de stimulant non spécifique des défenses organiques vis-à-vis d'une infection quelconque, et dans ce cas particulier vis-à-vis du bacille de Koch.

Le bacille de Koch, en effet, qui est en cause dans les tuberculides, est un bacille de virulence extrêmement atténué.

Boeck et Hallopeau ont accusé les toxines sécrétées par un foyer tuberculeux existant en un point de l’organisme.

Darier et Haury ont pensé qu'il s'agissait de bacilles morts incapables de virulence, mais déterminant, comme tous les corps étrangers, une simple réaction locale, mais empruntant le type tuberculoïde.

On a pensé également qu'il s'agissait de bacilles atténués par une première lutte contre les leucocytes; ces bacilles, épuisés dans leur virulence, venaient mourir au niveau de la peau et donner des lésions analogues à la précédente.

D’autres auteurs ont admis l’hypothèse de dégénérescence bacillaire, hypothèse fondée sur la présence de granulations de Gram-Much.

Roth et Bierotte, Lewandowski, ont trouvé que dans un tiers des cas de lupus tuberculeux, le bacille serait du bacille bovin. Lipschutz aurait trouvé dans un cas de lichen scrofulosorum du bacille bovin.

Burnett a rencontré un bacille « Z » peu virulent pour le cobaye et le singe et qui serait un bacille tuberculeux atténué. |

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Le nombre plus ou moins élevé de bacilles a aussi son importance.

Le fait le plus intéressant a été la reproduction expérimentale des tuberculides chez le cobaye par Lewandowsky. Ces expériences furent positives chaque fois qu’il opérait son inoculation par voie ventriculaire gauche sur des cobayes tuberculisés à l'avance. ,

On a pensé que cette atténuation spontanée dans les tuberculides tenait à des causes inhérentes à l’organisme, c’est-àdire que la peau humaine était un milieu défavorable à la culture du bacille de Koch, celui-ci y perdant rapidement de sa virulence.

Enfin, on n'a pas manqué de faire intervenir l'allergie.

L'apparition d’une tuberculide serait simplement l’expression d'un phénomène de Koch en miniature.

Mais cette question de l’allergie prête encore à de nombreuses discussions, et le fait suivant, observé par le professeur Leuret, est troublant : injectant à une tuberculeuse pulmonaire avancée ses propres bacilles sous la peau de la cuisse, 1l détermina simplement un abcès froid.

Maintenant que nous connaissons la pathogénie des tuberculides, nous pourrons rechercher si vraiment elles peuvent être le siège d’une symbiose tuberculo-syphilitique ou si elles ne ressortissent pas simplement à la syphilis héréditaire.

Il faut avouer que lorsqu'on parcourt les observations publiées de tuberculides guéries ou améliorées par le traitement spécifique, le bilan est maigre; si, dans toutes les observations, la preuve de la syphilis est faite par les réactions sérologiques et par l'épreuve du traitement, il n'est pas, par contre, donné de preuves expérimentales, ni histo-pathologiques, ni biologiques, de l'infection tuberculeuse : les auteurs s’en tiennent uniquement à la preuve clinique, dont nous savons le peu de valeur en matière de tubereulo-syphilis.

Millian a même dit que si le lupus érythémateux guérissailt si souvent chez les hérédo-syphilitiques, c'est qu'il s'agissait

vraisemblablement de syphilides érythémateuses en nappes. Pautrier, qui a fait, en 1926, le relevé soigneux de toutes

les tuberculides qui avaient été guéries par le traitement spé-

cifique, n’en trouve réellement pas beaucoup. Il trouve :

Lichen-scrofulosorum, 2 cas;

Tuberculides papulo-nécrotiques; 3 cas;

Erythème induré de Bazin, 4 cas, dont 2 douteux de Ravaut;

Sarcoïdes dermiques de Boeck, 3 cas;

Sarcoïdes hypodermiques de Darier, 8 cas;

Lupus érythémateux, 3 cas;

Angio-lupoïde, 2 cas.

Le bilan est, en effet, maigre, et l’on peut déclarer avec Darier que « le tableau clinique complet des tuberculides peut être réalisé par la syphilis, et en pareil cas, d’une part, le Wassermann est fréquemment positif; d’autre part, la médication spécifique a une action curative remarquable. Il en est notamment ainsi dans quelques cas de sarcoïdes hypodermiques, d’érythème induré, de sarcoïdes noueuses disséminées, de sarcoïdes de Boeck, de tuberculides papulonécrotiques et même de lupus érythémateux. »

Nous rapportons l’observation d’une jeune lisseuse de 47 ans qui présentait un érythème jnduré de Bazin, du type Hutchinson, avec Meinicke positif et qui guérit en deux mois sous la seule influence d’injections trihebdomadaires d’Androstine avec un pansement local, selon la méthode de Bourgraff.

La monographie de Kissmeyer — la maladie de Boeck — conclut à la nature strictement tuberculeuse des sarcoïdes de Bæck, à l’action nulle des arsenicaux organiques, au contraire des arséniates et des arsénites; conclusions diamétralement opposées à celles de Pautrier et Darier, qui voient là une manifestation souvent syphilitique, ou tout au moins une manifestation tuberculeuse, peut-être, en terrain syphilitique certainement. Cette monographie rend le débat pathogénique un peu plus confus.

D'autre part, si l’on veut bien considérer que les auteurs n'ont point fait de recherches histo-pathologiques ni eXpérimentales, qu'ils se sont simplement bornés à pratiquer chez leurs malades les réactions de la tuberculine, qu'ils se sont contentés de pratiquer les réactions sérologiques pour le dépistage de la syphilis, qu'ils se sont simplement contentés du critère clinique, l’on admet sans peine qu'il s'agissait d’aflections proprement syphilitiques, où la tuberculose n'avait aucune part.

Il est donc juste de conclure avec Pautrier : « La théorie de la nature syphilitique de certaines tuberculides ne paraît réellement prouvée que pour certaines sarcoïdes hypodermiques et de plus rares sarcoïdes dermiques.

» En ce qui concerne le lichen scrofulosorum, les tuberculides papulo-nécrotiques, l’érythème induré, on ne trouve de faits positifs qu'avec une très grande rareté.

» Pour pouvoir affirmer la nature syphilitique de certaines tuberculides, il faut qu'elles cèdent à un traitement mercuriel simple, et non arsenical, et qu'elles s’accompagnent autant que possible d’une réaction de B.-W. positive, virant au négatif en même temps que les lésions guérissent.

» La réaction de B.-W. constatée chez certains porteurs de tuberculides n’est positive que s’il s’agit d’un syphilitique personnel ou héréditaire.

» L'enquête sur le rôle joué par la syphilis dans l’étiologie des tuberculides doit être poursuivie, mais il apparaît dès maintenant que ce rôle a été élargi bien au delà de sa valeur réelle.

» I paraît plus logique de rattacher à la syphilis des manifestations qui guérissent par le traitement spécifique. Malheureusement, nous ne disposons pas de signes cliniques nous permettant d'affirmer a priori que nous nous trouvons en face d’une lésion syphilitique. C’est le traitement seul qui décide. »

Il semble donc bien que parfois certaines tuberculides soient le résultat de « l'atmosphère tuberculo-syphilitique »,

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plutôt que des lésions réellement provoquées par la symbiose des agents pathogènes.

L'action réelle sur ces complexes humoraux des médications quelles qu’elles soient est bien difficile à apprécier. Kissmeyer affirme que les arsénobenzols sont inopérants, tout comme le mercure et le bismuth, alors que les arsénites et les arséniates donnent de remarquables résultats, parce que ce sont des lésions strictement tuberculeuses.

Tous les autres auteurs prétendent exactement le contraire. Les plus conciliants ont parlé d'action biotropique pour expliquer l’action si favorablement rapide de ces médicaments.

Un fait cependant demeure : c’est que les tuberculides .

peuvent guérir par les médicaments antisyphilitiques par une action dont on ne peut pénétrer le mécanisme, ou peut-être tout simplement parce que la syphilis y prend une certaine part.