I. — Diagnostic

De l'analyse de toutes les observations connues, il ressort que l’on ne peut d'emblée porter le diagnostic de scrofulate de vérole. Il n’est donc point question d’étudier ici le diagnostic différentiel ou positif de l'affection, mais de donner quelques signes, de valeur inégale, qui pourront orienter le diagnostic, non pas vers l’hybridité de lésions, mais vers la coïncidence possible des terrains chez un même patient, et, par là même, pouvoir faire penser à une hybridité possible au cas où l'affection ne réagirait pas au traitement dans le sens désiré.

Le médecin conclut toujours soit à la syphilis, soit à la tuberculose. Plus généralement, le médecin pensera à la tuberculose, retenu au seuil du diagnostic de la spécificité par une sorte de pudeur envers un client : il aimera mieux en faire un tuberculeux qu’un syphilitique !

Nous ne citerons ici, pour illustrer ce que nous avançons, que les lésions pulmonaires étiquetées tuberculeuses du vivant du malade, et qui se révèlent tuberculo-syphilitiques à l’autopsie. Cette erreur de diagnostic, en ce qui concerne les lésions ganglionnaires, est souvent le fait des chirurgiens, qui, ayant le bistouri facile, font d’une adénite syphilitique une adénite bacillaire, et cela volontiers. N’avons-nous pas vu récemment, à la Clinique du Professeur Petges, une gomme du cubitus dont un chirurgien avait fait un phleg-

mon ?

Devant la vanité de leurs efforts, ils adressent le malade au dermatologiste, et c’est là le triomphe de ceux-ci.

Ce qui généralement retient l'attention du praticien, ce sont les stigmates de scrofule de l'enfant, son facies chétif, un « aspect de petite vieille »; il conclut à la tuberculose et son traitement s'oriente dans ce sens.

Ailleurs, ce sont les stigmates d’hérédo-syphilis, le B.-W., qui font dire : syphilis, alors que dessous est caché le bacille de Koch, qui se montrera quand aura été détruit le tréponème.

Ou encore, le sujet niera la syphilis, et si nous n'avons pas foi en sa parole, les réactions sérologiques nous donneront la lumière. |

Tout au plus, au début, aurons-nous des présomptions cliniques, comme chez la petite malade de Sergent, chez qui l'examen du père fit faire le diagnostic chez l’enfant.

Il est donc logique de s’entourer de tous les moyens que nous avons à notre disposition pour porter un diagnostic aussi précis que possible.

Ces moyens, Sergent les a groupés en trois chefs

1° Recherche du bacille de Koch ou du tréponème dans les lésions et les exsudats;

2° Anamnèse;

3° Epreuve du traitement.

Nous nous sommes déjà longuement étendu sur le premier et le iroisième points.

Notons simplement ici que la recherche du tréponème dans les lésions tertiaires est illusoire : il n’a jamais été trouvé à ce jour, et l’on est bien forcé d'admettre que nous avons là affaire à une forme telle que nos connaissances actuelles ne nous permettent pas de la mettre en évidence.

ANAMNÈSE. — Il faut donc rechercher soigneusement la tuberculose dans les antécédents du malade; s’enquérir si ses parents sont encore vivants, ou, autrement, de la cause de leur mort; débrouiller leur état de santé au moment de la

conception. Le sujet a-t-il des frères, des sœurs, leur état de santé ? j

Recherche soigneuse de l'atteinte bacillaire.

Dans les antécédents du malade, fouiller avec soin, dépister les végétations adénoïdes, tous les signes de scrofule.

Etudier les réactions à la tuberculine, dont il est à peine besoin de souligner toute l'importance.

Cela fait, entrer dans le domaine plus délicat de la recherche de la syphilis.

C'est alors qu'il faudra compter sur les réticences du sujet, sa volonté parfois bien arrêtée de n’avouer jamais; l’on peut aussi se trouver en présence d’une syphilis qui, hors les lésions actuelles, est absolument muette.

Pour enquêter sur la syphilis possible des ascendants, il vaudra toujours mieux les interroger à part et directement.

Car si l’on peut affirmer qu’un malade a la syphilis, on ne peut pas affirmer qu'il ne l’a pas.

Pourtant, trouver la syphilis est un fait capital, tant pour l'avenir immédiat que pour l’avenir éloigné du sujet.

Il faut donc, de façon aussi précoce que possible, dépister la syphilis constitutionnelle.

Les auteurs, évidemment, n’ont point été avares de signes de syphilis ou d’hérédo-syphilis.

« .… De ce qu’un sujet est myope, diabétique, eczémateux, scoliotique, rhumatisant, albuminurique, choréique, épileptique comitial, de ce qu’un enfant pèse plus que son poids normal, de ce qu’une femme a une grossesse gémellaire, nous ne conclurions pas qu'ils sont syphilitiques. Certes, ces anomalies peuvent reconnaître quelquefois une origine syphilitique, mais le fait n’est démontré que pour une minorité de cas; même associées chez un même malade, elles ne sauraient avoir l'importance d’un signe, même mineur, de syphilis constitutionnelle. »

Sezary, en effet, s’est élevé contre l'extraordinaire floraison de signes de syphilis qui s’est faite ces temps-ci, et, ne retenant que ce qu'il appelle les signes majeurs et les

TT

signes mineurs de la syphilis, nous tâcherons de les mettre en un tableau aussi simple que possible.

1° Constatation du tréponème pâle;

2 Signes de quasi-certitude ou signes majeurs : leucoplasie buccale vraie; dents d'Hutchinson; syphilide pigmentaire; signe d'Argyll-Robertson; B.-W. en l'absence des maladies qui peuvent le provoquer; abolition des réflexes achilléens (en l’absence de sciatique); lymphocytôse du liquide céphalorachidien (en l'absence de toute autre cause de méningite et de dermite infantile); ostéite du tibia avec déformation en lame de sabre.

« La constatation d’un seul de ces signes permet généralement d'affirmer l'existence d'une syphilis constitutionnelle, à condition qu'on ait éliminé les causes d'erreur possible. » &

3° Signes mineurs dont l'association de plusieurs chez un même malade permet de tenir pour vraisemblable l'infection syphilitique : aortite chez un sujet de moins de 50 ans et indemne jusque-là de rhumatisme et de pyrexie grave; malformations dentaires banales; kératite, chorio-rétinite, iritis, strabisme; avortements répétés; labyrinthite; réactions de Hecht; résultats positifs du traitement d’épreuve.

Nous ajouterons à cette liste La présence fréquente du tubercule de Carabelli chez les hérédo-syphilitiques. D'autre part, Tourraine et Manceron ont signalé la présence chez les deux tiers des hérédo-syphilitiques d’une fossette coccygienne située vers le milieu du coccyx et qu'ils considèrent comme . une des manifestations les plus caractéristiques de l’hérédosyphilis. L’on à aussi signalé la fréquence des troubles endocriniens. | |

Nous avons dit plus haut quelles raisons portaient le médecin à faire le diagnostic de tuberculose, et il le fera d'autant plus facilement que la tuberculose peut se présenter sous des apparences infiniment diverses, et c'est cette diversité même qui hante le praticien et emporte le diagnostic.

Sous le nom de tuberculo-sémasies, Queyrat a groupé toute

une série de signes qui pourraient par leur présence faire incliner à coup sûr le médecin vers un diagnostic certain de tuberculose.

Ces signes sont nombreux et de valeur discutable. Nous les reprendrons tout au long de notre exposé.

Chez la malade de Lacapère et de Ravaut. c’est la fistulisation d’une adénite sur ce sujet à antécédents bacillaires.

Aïlleurs, c’est le facies adénoïdien qui frappe; les cicairices d’écrouelles, l’aspect chétif, apathique l'esprit lent.

Ce peut être encore la blépharite ciliaire, les végétations adénoïdes, l’hypertrophie des amygdales.

On à aussi signalé la cyanose et l’hyperhydrose des extrémités, des chairs molles et flasques, l’hypertrophie de la lèvre supérieure, la séborrhée de la face, l'acné du dos, l'hypertrichose.

Queyrat à tout particulièrement signalé les longs cils, les sclérotiques bleutées, les engelures l'hiver, la kératose pilaire, l’hypertrichose interscapulaire.

Dans ce groupe des tuberculo-sémasies, Leudet a classé le zona thoracique; les varices interscapulaires y ont pris place avec Overend, ainsi que le pytiriasis vérsicolor.

La plupart de ces signes rentrent dans ceux de la scrofule. Mais l’on sait depuis longtemps que la scrofule n’est pas seulement le fait de la tuberculose et que l’hérédo-syphilitique peut aussi bien présenter le type du scrofuleux.

La scrofule n’est pas une entité morbide, c’est la manifestation d’une infection héréditaire (syphilis) ou d’une infection de la première enfance (tuberculose).

Au vu d'une lésion syphilitique sur laquelle le traitement n'agit plus, nous penserons à l'association bacillaire; de même, quand la mer, le soleil, l'huile de foie de morue n’auront point influencé nos petits strumeux, nous nous souviendrons d’une syphilis possible en dépit d'un B.-W. négatif: et ce sont les grandes preuves de tuberculo-syphilis qui nous donneront la clef du diagnostic.

De plus, devant des adénites fistulisées, nous nous sou-

viendrons aussi que l’adénopathie n’est pas le fait spécial de la syphilis à ses deux premières périodes.

En dehors de l’hérédo-syphilis, la syphilis tertiaire ganglionnaire peut se rencontrer (Jeanselme) et même exceptionnellement donner des réactions ganglionnaires de voisinage (Gaucher et Brin).

Il n’existe donc pas de type clinique de scrofulate de vérole, mais seulement des indices en faveur de l'hybridité, ou plutôt en faveur de l’une ou l’autre infection.

Si, pour le bonheur du praticien, le sujet a le malheur de présenter simultanément des tuberculo et des syphilo-sémasies, il pourra en bonne règle commencer son traitement antisyphilitique, mais en cas contraire il s’orientera fatalement en l’un ou l’autre sens.

Le diagnostic de scrofulate de vérole est donc un diagnostic qui ne se pose pas mais qui s'impose, à une échéance plus ou moins longue.

Notre proposition initiale est donc vraie.

On pourrait, à l’extrême rigueur, distinguer deux grands types de scrofulate de véroie :

1° un type interne ou viscéral, ne touchant que les. poumons;

2° un type externe, auquel ressortiraient les lésions cutanées et ganglionnaires, osseuses.

A ces deux grands types, on pourrait reconnaître deux variétés : ’

a) une variété à prédominance clinique syphilitique;

b) une variété à prédominance clinique tuberculeuse.

La réalité d'un pareil type n’a d’ailleurs qu'un intérêt relatif, puisque, la preuve du scrofulate de vérole étant faite, ces lésions ressortissent aux mêmes thérapeutiques.

IT. — Pronostic.

Le pronostic est éminemment variable avec la localisation : Au niveau du poumon, la mort arrive rapidement dans la cachexie et le marasme.

Au contraire, au niveau des ganglions et des muqueuses, la guérison survient rapidement sous l'influence du traitement spécifique.

Quand il s’agit de la symbiose au niveau d’une plaque lupique, la guérison est plus longue à obtenir, parce que la guérison du lupus peut être longue, mais, répétons-le, le traitement spécifique en aura vite enlevé l’élément syphilitique.

Sauf dans ses localisations pulmonaires, l'hybride syphilotuberculeux n’entraîne pas un pronostic autre que celui de syphilis ordinaire.

C'est, en somme, dans ces cas, la moins maligne des symbioses.