II

Circonférence horizontale de la lèto.

Moyennes

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De la naissance au 15° jour.

361 mm

De 15 jours à 2 mois ....

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Les dimensions de la tête n'ont de valeur réelle que rapprochées des conditions de développement et de la forme de la tête.

2° Développement de la tête. — Le développement excessif et rapide de la tête est un symptôme important de l'hydrocéphalie.

La période de plus grande activité de ce développement va de la naissance à 4 ans, mais c'est surtout dans la première année que la tête crott rapidement. Voici, d'après les résultats de Bonnifay, les chiffres moyens d'accroissement de la tête pour la circonférence horizontale d'âge en âge:

Pendant les trois premiers mois 44 œm 9

De trois à six mois 41 —

De six mois à un an 29 — 9

Pendant la 2» année 13 — 8

Pendant la 3« année 13 — 9

Pendant la 4» année 8 — 3

Pendant la 5* année 2 — 4

Pendant la 6* année 6 — 6

Pendant la 7* année 7 — 2

Pendant la 8* année 2 — 5 etc.

Dans les cas suspects d'hydrocéphalie, il sera ulile d'apprécier par des mensurations répétées le degré d'accroissement de la tête et de les comparer avec les chiffres de l'accroissement normal.

Ce n'est pas seulement l'augmentation des dimensions de la tôte qui a de la valeur pour le diagnostic de l'hydrocéphalie, ce sont aussi les rapports de ces dimensions entre elles. Ces rapports établissent les caractères morphologiques du crâne, et notamment le rapport du diamètre trans verse au diamètre antéro-postérieur, c'est-à-dire l'indice céphalique, permet de reconnaître le degré de dolichocéphalie ou de brachycéphalie. Or le crâne dans son évolution normale ne présente suivant les âges que fort peu de différence au point de vue morphologique. L'enfant, d'après Lecourtois (1), posséderait d'une manière générale dès sa naissance la formule crânienne qu'il doit garder toute sa vie. 11 n'en est plus de môme dans l'hydrocéphalie. Regnault(2) a bien démontré qu'en môme temps qu'il augmente de volume, le crâne hydrocéphale augmente la bra-

(1) Lrcouhtois, Soc. (Vanihropoloijie. 18f>9, et Ihôse de Pnris, 1870.

(2) IlftiXMXT, Forme du crànc dans l'hydrocéphalie. Hev. mens, des mal de l'enfance, 1894.

d'asthos. 19

chycéphalie ; la mensuration des diamètres en donnant l'indice céplialique permettra d'apprécier cette tendance : « Si, dit Regnault, en prenant successivement des mesures à deux ou trois mois d'intervalle, on voit le crâne évoluer vers le type brachycéphale, le diamètre transverse augmentant proportionnellement davantage que Pantéropostérieur, ce sera en faveur de l'hydrocéphalie... Si un enfant est porteur d'une tête dont le volume inquiète les parents, on pourra les rassurer s'il n'y a pas brachycéphalie, ou si celle-ci existant n'augmente pas à quelques mois d'intervalle. Il ne s'agit pas alors d'hydrocéphalie au début, mais d'hypertrophie simple du crâne. » Exception doit être faite, bien entendu, pour certaines formes anormales d'hydrocéphalie telle que l'hydrocéphalie scaphocéphalique de Bourneville.

3° Forme de la tête. — Lorsque l'hydrocéphalie a acquis un certain degré de développement, la tête présente bien nettement la forme spéciale que j'ai décrite comme caractéristique (V. chap. IV). La brachycéphalie est un des éléments de cette forme. La dilatation de la boîte crânienne dans son ensemble détermine cette saillie du front, cet effacement des fosses temporales, cet écartement des régions pariétales, etc.. sur lesquels je n'ai pas à insister de nouveau.

L'augmentation de volume de la tôte crée la première présomption d'hydrocéphalie. Aussi le diagnostic peut-il être exposé à deux causes d'erreur. D'une part, l'hydrocéphalie peut être méconnue en raison de l'absence de développement de la tete : l'hydrocéphalie reste latente. D'au-

tre part, on peut croire à tort à une hydrocéphalie en présence d'une augmentation de volume et de déformations de la tête dépendant de causes très différentes.

Les hydrocéphalies latentes. — Dans quelques cas d'hydrocéphalie congénitale que j'ai signalés, non seulement la tête ne dépasse pas les dimensions normales, mais elle reste au-dessous de ces dimensions : il y a microhydrocéphalie. La plupart du temps il sera impossible de distinguer ces faits de la microcéphalie simple. L'erreur de diagnostic est ici sans grande importance, les deux malformations aboutissant l'une et l'autre à un degré d'idiotie irrémédiable.

Assez souvent, ainsi que je l'ai dit , l'hydrocéphalie congénitale présente, avant de devenir manifeste parle développement de la tête, une période latente plus ou moins longue. L'existence de quelques troubles cérébraux, la présence d'un certain degré de contracture spastique des membres chez le nouveau-né doit attirer l'attention vers l'hypothèse d'une hydrocéphalie latente.

Lorsque l'hydrocéphalie se développe après l'occlusion des fontanelles et des sutures, dans ces formes tardives dues à des inflammations de l'épendyme, à des méningites séreuses, à des tumeurs du cerveau, il sera souvent difficile d'apprécier le début de l'épanchcment. L'apparition des symptômes décompression cérébrale, torpeur, céphalée, névrite optique, etc.. crée en faveur de l'hydrocéphalie un certain degré de présomption que le développement ultérieur de la tête peut seul transformer en certitude. En l'absence de ce développement, la valeur des symptômes

de compression reste douteuse. Dans ces cas, le diagnostic pourra chercher sa vérification par l'appréciation de la pression du liquide cérébro-spinal au moyen de la ponction lombaire (1) : les chiffres de 150 millimètres et au-dessus doivent être seuls considérés comme indiscutablement pathologiques et indiquant une augmentation de la pression céphalo-rachidienne (V. chap. II).

Les maorocèphalies. — En présence de la forme, caractéristique de la tête dans Phydrocéphalie, le diagnostic ne restera pas longtemps en suspens ; mais il ne faut pas se hâter de conclure à l'hydrocéphalie d'après le volume seul de la tête et l'existence de la macrocéphalie. « La macrocéphalie, dit Féré (2), peut être réalisée par l'hydrocéphalie, elle est plus souvent la conséquence d'un trouble d'évolution portant sur la plupart des os ainsi que sur le cerveau. »

Hyperostose ou hypertrophie du crâne. — En dehors de la maladiede Paget, de l'acromégalie, qui ont leurs caractères dislinctifs, il peut se produire une hypertrophie des os du crâne sous des influences encore peu connues. La voûte du crâne peut atteindreune épaisseur assez considérable; le plus souvent l'hypertrophie se fait par la partie externe seulement, en sorte que la capacité du crâne n'est pas diminuée. Dans ces cas la tête, si frappante que soit son augmentation de volume.ne présente généralement pas les caractères objectifs de l'hydrocéphalie. D'autre part il n'existe aucun symptôme de compression cérébrale.

(1) Voir au chapitre suivant le manuel opératoire de la ponction lombaire

(2) FÉRé, La famille néoropathigue.

Hypertrophie du cerveau. — Le développement du crâne est quelquefois en rapport avec une affection décrite pour la première fois par Laennec (1), l'hypertrophie du cerveau, étudiée depuis par plusieurs auteurs, parmi lesquels F. Betz (2), d'Espine (3), etc. Il s'agit tantôt d'hypertrophie simple, tantôt d'hypertrophie compliquée de sclérose. Comme l'hydrocéphalie, c'est une affection souvent congénitale ou se développant dans les premiers temps de la vie vers 6 ou 8 mois ; elle est quelquefois familiale. Le crâne se distend proportionnellement à son contenu; le volume de la tôte chez un enfant de 5 ans peut arriver à dépasser la tAte d'un adulte (Rilliet et Barthez). Betz signale la coexistence fréquente du spasme delà glotte, et plusieurs auteurs celle de convulsions qui peuvent prendre la forme épileptique. II existe quelquefois une céphalée sourde et, au début, des symptômes d'irritation cérébrale, agitation pendant le sommeil, grincement de dents, etc. L'état de l'intelligence varie ; tantôt elle est normale, tantôt on constate des troubles intellectuels allant de l'apathie et de l'affaiblissement simple à l'idiotie. Il y a une faiblesse musculaire frappante. On a noté quelquefois une tuméfaction des ganglions lymphatiques, de la thyroïde, du thymus.

Le développement de la tête est plus lent, disent les auteurs, et n'atteint pas le degré qu'il peut avoir dans l'hydrocéphalie ; le front ne devient pas proéminent ou ne le

(1) Lae.txec, Journ. de méd., de chir. et de pharm., 1806.

(2) Fr. Betz, Sur l'hypertrophie du cerveau dans 1 enfance. Memorab. 1865, X, 6.

(3) d'Espiwk, Rev. méd. de la Suisse Romande, 1815, 1876, 1881.

devient que tardivement ; il n'y a pas de soulèvement de la fontanelle, pas de saillie des yeux. « Mais, dit justement Potain (1), ces signes n'ont de valeur que dans les cas où l'hydrocéphalie atteint un degré assez considérable ; quand l'accumulation de liquide est peu considérable il n'y a vraiment aucun moyen de diagnostic. » Cependant la forme de la tôle dans l'hypertrophie du cerveau est souvent assez différente de celle de l'hydrocéphalie. Elle n'a pas la même tendance à prendre la forme arrondie ; dans un fait de Landouzy (2), elle était surtout développée au niveau de la région frontale; généralement elle se développe plutôt du côté de l'occiput.

Les causes de l'hypertrophie du cerveau sont peu connues; mais presque tous les auteurs signalent ses rapports avec le rachitisme, avec lequel elle se combine souvent. Dans ce cas la boîte crânienne présente en outre de son amplialion les caractères du crâne rachitique.

Le crâne rachitique. — Le crâne rachitique simple avec ses fontanelles et ses sutures ouvertes, ses bosses frontales et pariétales saillantes, peut quelquefois donner l'impression d'une hydrocéphalie. De plus le rachitisme, ainsi que l'a reconnu Regnault (3), détermine souvent la brait) Pot.ux, Hypertrophie du cerveau. Diction, encyclop. des Sciences mMicales.

v2) Lanooi-zy, Hypertrophie du cerveau chez un enfant. Gaz. mid. de Paris, 1SH.

(3) HfiHAixt, Des altérations crtîniennes dans le rachitisme. Thèse de Paris. I SSK. — n Le rachitisme grave aigu amène la brachycépbalie même smis .1. •formation accentuée. — Plus le rachitisme est déformant, plus il est cru»'!- Ui-x* a tout le système os>eux, plus la brachycéphalie est accentuée. — Le rachitisme partiel localise ne donne pas lieu à la brachycéphalie. »

LB DIA0N0ST1C DB l'hYDROCBPHALIB

chycéphalie ; c'est là un caractère commun avec l'hydrocéphalie. Mais, dans la très grande majorité des cas, comme je l'ai dit plus haut (v. chap. X), le rachitisme ne produit pas d'augmentation de volume de la tète et celle-ci ne présente pas ce développement uniforme que Ton constate dans l'hydrocéphalie : on dirait, écrivent Rilliet et Rarthez, que des bosses aplaties ont été surajoutées à la partie moyenne des os ; le doigt promené à la surface du crâne sent assez facilement l'endroit où l'os doit s'épaissir. Enfin il faut attacher une certaine valeur à la constatation du souffle céphalique aussi rare dans l'hydrocéphalie que fréquent dans le rachitisme.

Lorsque le rachitisme détermine une ampliation de la tête, je crois avoir démontré qu'il s'agit de troubles de nutrition portant sur l'ensemble de l'extrémité céphalique (crâne, cerveau, etc.), parmi lesquels l'augmentation du liquide cérébro-spinal, si elle existe, n'a qu'une valeur accessoire. La déformation du crâne dans ces cas mêmes reste distincte de la déformation hydrocéphalique.

Diagnostic des formes de l'hydrocéphalie. — L'hydrocéphalie étant reconnue, il reste à déterminer la forme dont il s'agit. Le diagnostic différentiel des formes d'hydrocéphalie ressort d'une manière générale de l'exposé même que j'en ai fait; je ne saurais y revenir sans redites. Il convient toutefois d'établir d'une façon aussi précise que possible les éléments du diagnostic entre les hydrocéphalies internes et l'hydrocéphalie externo, en raison des indications que la différence de siège du liquide peut fournir au traitement.

Le mode de début et révolution de la maladie peuvent à peine fournir des éléments de probabilité. L'hydrocéphalie externe, il est vrai, n'est jamais congénitale. Mais le début par des accidents aigus ne suffit point par luimême à élucider le problème. « Avant deux ans, disent Rilliet et Barthcz, une hydrocéphalie précédée de convulsions sera vraisemblablement d origine hématique. » Celte proposition ne saurait être acceptée. Un certain nombre d'hydrocéphalies ventriculaires débutent par des accidents aigus, convulsifs et autres.

La forme de la tête ne présente généralement aucun caractère différentiel dans l'hydrocéphalie interne et dans l'hydrocéphalie externe.

En cas de doute je crois avec Rilliet et Barthez qu'il y a lieu de s'éclairer des renseignements fournis par une ponction exploratrice : « La profondeur à laquelle il serait nécessaire de faire pénétrer l'instrument, la nature de liquide auquel il donnerait issue, disent ces auteurs, indiqueraient d'une manière presque certaine le siège de la maladie. >» Il y a des restrictions à faire sur la valeur du renseignement fourni par la profondeur de pénétration de l'instrument. Dans beaucoup d'hydrocéphalies ventriculaires, en effet, la couche de tissu cérébral formant le kyste hydrocéphalique est tellement mince, qu'il sera souvent difficile d'apprécier si Ton est resté en deçà ou si l'on est allé au delà. Les caractères du liquide retiré sont beaucoup plus significatifs. Dans l'hydrocéphalie ventriculaire chronique, les caractères physiques du liquide, sa pauvreté en albumine, sa richesse en chlorure sont à peu près constants. Si, par contre, la ponction amène du sang, de la sérosité sanguinolente ou même

un liquide clair, mais fortement albumineux, on peut à peu près sûrement conclure à l'existence d'une hydrocéphalie externe. Ces caractères différentiels auront d'autant plus de valeur que l'hydrocéphalie est plus ancienne ; au début, en effet, d'une hydrocéphalie ventriculaire aiguë, le liquide épanché est quelquefois assez riche en albumine.

Les méthoiles de traitement de V hydrocéphalie. — La compression. — La révulsion. — Ponction ventriculaire el trépano-ponclion. — La ponction rachidienne. — Le drainage ventriculaire ; le drainage sous-cutané de Mickulicz. —Drainage de l'espace sous-arachnoïdien. — Les injections modificatrices. — La craniectomie.

Traitement des hydrocéphalies aiguë*.

Traitement des hydrocéphalies chroniques. — Traitement médical. La médication anti-syphilitique. — Traitement chirurgical ; sa valeur dans les diverses formes cliniques et palhogéniques de l'hydrocéphalie. — Hygiène et éducation des hydrocéphales.

De tout temps l'hydrocéphalie a été considérée comme une affection rebelle à tout traitement. Malgré les progrès de la chirurgie contemporaine, elle reste encore incurable dans la grande majorité des cas. J'exposerai en premier lieu les différentes méthodes thérapeutiques qui ont été préconisées. Je chercherai ensuite à établir le parti que l'on peut en tirer dans les différentes formes d'hydrocéphalie que j'ai étudiées.

Le» méthode* de traitement de l'hydrocéphalie.

La compression de la tète n'a plus actuellement comme méthode thérapeutique qu'un intérêt historique. Proposée

par Lazare Rivière et en 1836 par Bernard de Both, elle fut préconisée surtout par Engelman de Kreuznach (1). Gel auteur aurait observé un certain nombre de guérisons par la compression du crâne au moyen de bandes agglutinatives entrecroisées: la guérison complète serait, d'après lui, toujours survenue en moins d'un an. On se demande si cet auteur n'a pas été le jouet d'une illusion quand on voit l'insuccès constant de celte méthode entre les mains des autres observateurs. Non seulement inefficace, elle est encore dangereuse, car en supposant à la dilatation du crâne elle augmente la compression du cerveau. Trousseau (2), qui l'avait expérimentée dans quelques cas, y renonça à la suite d'un accident mortel. Dans un fait où il y eut recours, le liquide agissant sur la base du crâne détacha l'os ethmoïde et la mort de l'enfant s'en suivit. Aussi est-elle complètement abandonnée. Si l'on voulait la tenter de nouveau, dit West, il faudrait en surveiller de très près les résultats et desserrer les bandelettes aux moindres symptômes de compression.

La révulsion a été employée sous différentes formes. Le traitement de Gœlis de Vienne fut quelque temps en vogue : il consistait essentiellement en onctions mercurielles sur la tête qui devait être recouverte d'un bonnet de laine, dans l'administration continue du calomel, et, à l'occasion, dans l'emploi de moyens contro-stimulants.

De nos jours Bourneville (3) a repris ce mode de traite-

(!) Medic. Annalen, 1839.

(2) Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Dieu.

(3) BouH.iKVtu.E, Recherches sur l'épilepsie, V hystérie, l'idiotie et l'hydrocéphalie. Vol. XIV, 18'J4.

ment et Ta formulé ainsi qu'il suit : « La tète de l'enfant ayant été préalablement rasée, on applique une capeline serrée construite avec des bandelettes de Vigo,on maintient autant que possible la capeline une semaine ; après un repos d'une semaine on la renouvelle et si un accident quelconque empêche son usage continu, on substitue au Yigo des frictions quotidiennes à l'onguent mercuriel. En môme temps on administre deux fois par semaine un paquet de 0 gr. 10 de calomel. Tous les mois pendant un an ou plus, il faut appliquer un vésicatoire qu'on laisse 15 à 20 heures, et quand il commence à sécher on applique la capeline d'emplâtre de Yigo. »

Quincke (4), dans certaines formes relevant d'une inflammation chronique des méninges, employa à titre de révulsion des frictions de tartre stibié sur des points très circonscrits de la peau du crâne préalablement rasée, en entretenant pendant 6 à 8 semaines un suintement continu au moyen d'onguent basilicum.

Ponction ventriculaire et trépano-ponotion. — La

ponction était employée par les auteurs anciens (Ilippocrate,Celse,etc.).Dans le siècle dernier elle fut pratiquée en 1744 par Dean Swift. En 1831 Grœfe (2) relatait un cas de guérison obtenu après 9 ponctions. En 1838 Conquest (3) donnait les résultats de la ponction dans 19 cas d'hydrocéphalie : 9 eurent une issue funeste, 3 cas auraient guéri, dans les autres il y eut soulagement et survie. West (4) en

(1) Qcikcke, La méningite séreuse, hoc. cit.

(2) Gr£fe und Walter, Journal de chirurgie ,1831.

(3) Conquest, London med. Gazette, 1831-38, t. XXI.

(4) Mémoire analysé par Dujunh Faiidel Bull, de thérap., t. XV.

1842 avait recueilli les observations de 56 malades traités. Depuis, de nombreuses tentatives ont été faites.

On a ponctionné tous les points du crâne membraneux ; l'essentiel est d'éviter les sinus veineux du crâne. La plupart des auteurs enfoncent le trocart à la partie latérale droite ou gauche de la fontanelle antérieure ; quelquesuns le font pénétrer par la suture fronto-pariétale. Le point de la ponction n a pas grande importance dans les grandes hydrocéphalies à crâne volumineux et mou. Le mieux cependant, si la fontanelle est large, est de la ponctionner à 3 ou 4 centimètres de la ligne médiane ; si elle n'est pas large, à son angle latéral. Les anciens chirurgiens ponctionnaient tous à travers les parois crâniennes intactes. Actuellement, dit Chipault (1), comme on n'a plus à craindre l'infection des plaies et qu'on ne redoute plus l'entrée de Pair dans le crâne, on incise la peau crucialement ou sous forme d'un petit lambeau, d'un volet, puis la paroi membraneuse crânienne, et la dure-mère également en croix. Entre les quatre petits lambeaux duraux relevés, l'instrument est enfoncé d'un coup sec perpendiculairement à la surface. — Les opérateurs ont retiré des quantités variables de liquide.

Les dangers de la ponction ventriculaire sont considérables. Ils sont de deux ordres : 4 8 les phénomènes de décompression qui produisent, lorsqu'on retire trop de liquide, des accidents rapidement mortels ; 2° les complications inflammatoires, qu'on doit éviter de nos jours avec l'emploi des méthodes antiseptiques. — Les anciens

(1) Chipailt, Chirurgie opératoire du système nerveux.

connaissaient déjà le danger de l'écoulement brusque et persistantdu liquide hydrocéphalique, menaçant «de laisser échapper la vie en môme lemps que le liquide ». Déjà au début du XVI* siècle Foreslus écrivait que veleres in eo consensitisse ne aqua una vice .sed sensim evacueretur.

Pour parer à ces dangers il convient de suivre certaines règles. Tout d abord on doit user non pas de trocarts ordinaires, mais de trocarts capillaires, et de ceux-ci plutôt que d aiguilles qui, outre qu'elles peuvent être oblitérées par la substance cérébrale, risquent de léser les parois ventriculaires. On peut ou non employer l'aspiration . L'essentiel est de ménager un écoulement très lent au liquide. Enlin, il convient de ne pas retirer une trop grande quantité de liquide : de î$0 à 250 grammes au maximum suivant les cas. Si pendant l'opération apparaissent des accidents de décompression, il faut arrêter immédiatement récoulcmcnt. Keen, en cours d'opération, a pu enrayer à plusieurs reprises des convulsions violentes par des irrigations dans le ventricule avec de l'eau bouillie chaude. Après la ponction, la tôle doit ôtre maintenue par une légère compression.

Tous dangers évités, on constate une diminution des symptômes de compression cérébrale et de la circonférence de la tôte. Mais généralement ce résultat n'est que temporaire. De toute façon on est amené à pratiquer des ponctions successives. Malheureusement l'expérience démontre souvent que plus la ponction est répétée, moindre est son effet.* « L'épunchement se reforme toujours plus rapidement, la période d'influence favorable que la diminution de la compression cérébrale a sur la maladie est

toujours plus courte, et en fin de compte l'évolution vers l'issue fatale ne s'arrête pas. A chaque ponction nouvelle, le liquide présente une plus haute teneur en albumine, ce qui prouve bien que ces irritations du cerveau doivent occasionner des processus inflammatoires du côté de la substance cérébrale » (i).

Aussi les nombreux résultats heureux rapportés par certains auteurs anciens sont de nos jours mis en suspicion. Cependant plus près de nous Calol (2) rapporte l'observation d'un malade qui ponctionné 30 fois était en voie d'amélioration,mais finit par succomber entre les mains de Bardeleben à une évacuation au gros trocart. Ilern (3), Wyss (4), Kehn (5) auraient eu des améliorations notables. Dans un fait de Schilling, sur lequel je reviendrai, le résultat fut des plus satisfaisants. Aussi en présence de ces quelques résultats heureux, A. Broca (6) conclut que « Ton est en droit de soumettre les hydrocéphales aux ponctions répétées ». Je dirai plus loin dans quelles limites restreintes cette conclusion me paraît pouvoir être acceptée.

La Ircpatio-ponction, lorsque la fontanelle est oblitérée et le crâne fermé, doit forcément dans la méthode cire substituée à la ponction. Wernicke la proposa peut-être le premier en 1881. Zenner (de Cincinnatti) en 1886 et Keen devant la Société de Médecine de Philadelphie en 1888

(1) Hemlk, Contribution à la pathologie et h la thérapeutique de l'hydrocéphalie, Mitteilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie,

(2) Congrès de chirurgie, Paris, 1893.

(3) Hers, d'après Bufl. m A/., novembre 1893.

(4) Wyhs ( on: M. f. Schu-eizer Aerzte, Basel, 18«»3. |5) Rf.hx, V Cong. de méd. inl., Wiesbnden, 1886.

(6) A. Broca et P. Maubrac, Traité de chirurgie cérébrale, 1896.

préconisèrent ce mode d'intervention, auquel Keen en 1890 ajouta le drainage.

Keen propose plusieurs voies pour pénétrer dans le ventricule, mais celle qu'il préfère est la suivante qui conduit au carrefour ventriculaire : Trépaner à 1 pouce 1/4 en arrière du méat et 1 pouce 1/4 au-dessus de la ligne basale de Reid (qui passe par le bord inférieur de l'orbite et le centre du méat auditif). Ponctionner vers un point situé à 2 pouces 1/2 au-dessus du méat opposé. Le trocart traversera la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale et pénétrera dans le ventricule latéral à son origine ou dans le trajet de sa corne descendante. — Voici le procédé indiqué par Poirier (1) : a En appliquant une couronne de trépan à 3 centimètres au-dessus du conduit auditif externe chez l'enfant, à 4 centimètres chez l'adulte, on mettra à découvert après incision de la dure-mère, la deuxième circonvolution temporo-sphénoïdale. Sur la partie la plus saillante de cette circonvolution on enfoncera à une profondeur de 2 centimètres d'abord un trocart de calibre assez fin (n° 7 ou 8 de la filière Charrière) et dont le mandrin sera terminé par une extrémité arrondie. Si aucun liquide ne s'écoule, on enfoncera d'un nouveau (troisième) centimètre. » — Kocher (2) préfère pour atteindre le ventricule latéral pénétrer par les parties supérieures, bien que la couche de substance cérébrale à traverser par cette voie soit plus épaisse ; l'essentiel est d'éviter la région motrice. Il ponctionne à 2 cent. 1/2 ou 3 cent, de la ligne médiane et à 3 cent, en avant du sillon précentral, ou mieux dans le

(1) Poirier, Topographie crdnio-cércbrale, 1891.

(2) Kochbr, Chirurg. Operationslehre, Iena, 1894.

LB TRAITEMENT DBS HYDROCÉPHALIES 305

sillon qui sépare la première de la seconde circonvolution frontale ; on arrive assez facilement dans le ventricule en se dirigeant en arrière et en bas.

Quel qu'ait été le point choisi pour la trépanation, il est prudent, en pratiquant l'ostéoplastie après la ponction ainsi que le recommande Bernhard de Beck, de ménager une encoche sur le bord du lambeau osseux dans le voisinage du point de ponction du ventricule latéral, en sorte que, si la réapparition des symptômes de compression nécessitait une nouvelle ponction, on puisse toujours pénétrer par la môme perle de substance osseuse, même sans incision nouvelle de la peau.

La po notion rachidienne (rachicentèse, Marfan). — Quincke (1) en i 891 a été le promoteur de celte opération, qui consiste à ponctionner l'espace sous-arachnoïdien spinal. Par cette voie on évacue en même temps les cavités ventriculaircs, qui normalement communiquent avec cet espace.

Quincke a choisi pour siège de la ponction la région lombaire, en raison de ce fait qu'au-dessous de la 2« lombaire chez l'adulte, de la 3° chez le jeune enfant, la queue de cheval existe seule. Il ponctionne dans le 3* ou 4« espace vertébral : les nerfs sont à ce niveau séparés en deux faisceaux latéraux laissant entre eux un intervalle de 5 millimètres où il n'y a que du liquide. 11 se sert de trocarts de 3 à 7 centimètres de long et de 0,6 à 1,2 millimètre d'épaisseur. Le sujet étant couché sur le côté, les jambes

(1) Discussions du X* congrès de médecine interne, 1891. — Voir aussi Qi'i.ncke, De la méningite séreuse, toc. cit.

un peu fléchies, on pique à 5 ou 10 millimètres de la ligne médiane, chez l'enfant juste entre deux apophyses épineuses, chez l'adulte à la hauteur du dernier tiers ou de l'extrémité de l'apophyse qui domine l'espace. L'aiguille est dirigée vers la ligne médiane, de manière à l'atteindre lorsqu'elle aura pénétré dans le cul-de-sac arachnoïdien. La profondeur à laquelle il faut piquer est chez les plus petits enfants de 2 centimètres, chez les adultes de 4 à 6. Après enlèvement du stylet, la canule est mise en communication avec une éprouvetle destinée à recueillir la sérosité. Après ablation de la canule, la plaie, débarrassée par une légère compression du sang et du liquide qui s'écoule encore, est pansée à l'ouate et au collodion iodoformé. Dans les 24 heures qui suivent la ponction, le repos du lit est utile.

Chipault (1), qui en France a vulgarisé la ponction rachidienne, préfère à la ponction lombaire la ponction lombo-sacrée, pratiquée dans l'espace situé enlre la 5e vertèbre lombaire et le bord supérieur du sacrum ; on est plus loin de la queue de cheval et l'on tombe à ce niveau dans l'énorme cul-de-sac arachnoïdien inférieur. Si l'on palpe de haut en bas la crête des apophyses épineuses, cet intervalle apophysaire est d'ailleurs facile h reconnaître: il est beaucoup plusdépressible que les sus ou sous-jacents, et on le ponctionnera immédiatement au-dessus de la première apophyse sacrée. Chipault a fait fabriquer un matériel pour la ponction rachidienne comprenant : 1° deux canules avec mandrin, l'une d'un, l'autre de deux millimè-

(1) V. les diverses publications de Ciui'.U'I.t. Eludes de chirurgie médullaire, 1893. Travaux de neurologie, 1895 et 1896.

très, longues de 10 centimètres, graduées extérieurement en centimètres et en millimètres, ce qui permet d'apprécier la profondeur à laquelle a pénétré la pointe du trocart ; 2° une seringue graduée, si l'on doit pratiquer quelque injection ; 3° un embout métallique adaptable à la canule et fixé à un tube de caoutchouc que complète un tube de verre. Ce dernier appareil est destiné à mesurer la pression du liquide céphalo-rachidien qu'il peut être utile d'apprécier (1). Pour la ponction, Chipaull trouve que chez l'enfant l'indication de 2 centimètres comme profondeur est trop précise : suivant l'adiposité du sujet elle doit varier de 1 à 3 ; un chiffre inférieur à 2 est toutefois lu règle. Chez l'enfant on peut ponctionner directement, comme je le fais d'habitude, sur la ligne médiane.

Considérée comme bénigne par cerlains auteurs, inoins grave d'une manière générale que la ponction ventriculaire, la ponction lombaire présente cependant des dangers réels. Certains accidents opératoires, piqûre d'une veine, piqûre des nerfs, sont de peu d'importance. «« Mais même en laissant de côté, dit Chipaull. la possibilité d'une infection méningée qu'il suffit d'êlre propre pour éviter, la

(1) Cette pression est mesurée en centimètres de ce liquide, et. peut-on dire, en centimètres d'eau, vu la densité presque identique de l'eau et du liquide céphalo-rachidien : elle est en effet donnée par la différence de niveau entre la surface du liquide céphalo-rachidien dans le tube de verre et le point où l'aiguille pénètre dans le cul-de-sac durai, différence qui se compose de deux parties : lu première constituée par la distance qui sépare la surface du liquide du point de pénétration cutané de la canule, dislance que mesure sans difficulté un mètre souple alourdi inférieurement par une pince h forci jircssure formant til à plomb; la seconde constituée par la distance qui scp/ire le point de pénétration cutané et le point de pénétration durai de la canule, distance qui se lit sur la surface millimétrée de celle ci. (Chip.ui.t.)

ponction reste encore susceptible d'un certain nombre d'accidents. Parfois ils sont relativement bénins et consistent en une simple élévation de température avec convulsions généralisées, céphalée intense et ne durant que quelques minutes ou quelques heures ; parfois ils sont graves : Phyperthermie considérable , la petitesse excessive du pouls, la lenteur extrême de la respiration mènent en quelques heures à une mort plus ou moins rapide. Des exemples ont été cités à la suite de ponctions dans l'hydrocéphalie simple (Quincke), dans l'hydrocéphalie symptomatique de tumeurs (Lichtheim), dans les méningites tuberculeuses (Quiucke, Weill). » Dans quelques-uns de ces cas on a constaté une congestion intense des centres nerveux, conséquence de l'abaissementde la pression intracrânienne. « Il est donc plus que probable que les évacuations peu abondantes ont beaucoup moins de chance de provoquer ces accidents que les évacuations larges. »

Une conclusion qui s'impose donc dans la ponction lombaire comme dans la ponction ventriculaire, est qu'il faut ne laisser écouler le liquide que lentement et n'en retirer à la fois que de petites quantités.

« D'autres fois les accidents affectent une marche chronique et progressive : ils entraînent la mort en plusieurs semaines ou plusieurs mois et surviennent d'ordinaire à la suite de ponctions abondantes et répétées. Ils sont dus, d'après Pott et Biedert, à la déperdition considérable d'albumine qui résulte de ces ponctions ; ils n'ont été, il est vrai, guère observés que dans les hydrocéphalies congénitales. »

Reste à examiner l'efficacité de la méthode dans l'hydro-

céphalie. Et en premier lieu l'efficacité opératoire. Or il est indiscutable, ainsi que je l'ai établi (chap. II), que dans un certain nombre de cas d'hydrocéphalie il n'existe pas de communication enlre les cavités ventriculaires et l'espace sous-arachnoïdien. Ces faits ne sont donc pas justiciables de la ponction lombaire. Aucun signe pendant la vie ne permet de reconnaître l'existence ou la non-existence de cette communication. Le résultat de la ponction lombaire peut seul donner une indication sur ce point; en l'absence de communication il s'écoulera par la canule les quelques centimètres cubes seulement de liquide contenus dans l'espace sous-arachnoïdien (V. mes observ. II et V).

L'efficacité thérapeutique de la ponction lombaire dans l'hydrocéphalie n'est que temporaire. Comme pour les procédés crâniens on est obligé de recourir aux ponctions répétées. Pour certains auteurs, répétée un certain nombre de fois, la ponction lombaire serait susceptible de modifier les propriétés d'exhalation ou d'absorption des méninges crànio-cérébrales. — « Vieux mots, vieilles idées, répond Chipault. Dans l'hydrocéphalie chronique, la ponction lombaire n'a pas donné plus de résultats que la ponction crânienne. » Elle peut répondre cependant à quelques indications particulières.

Le drainage ventriculaire. — Les dangers et l'inefficacité des évacuations brusques par les ponctions répétées, ont fait rechercher par le drainage un écoulement lent et continu du liquide.

En 1744, le chirurgien français Le Cat(1) avait inventé

(1) Le Cat, A new trocart for the puncture of Ilydrocepbalus, Philo sophical Transactions, vol. XL VU, 1144.

une canule spéciale qui, se fixant exactement dans l'ouverture de la ponction, devait rendre possible un écoulement réglé du liquide bydrocéphalique. Son malade, un enfant de 3 ans 1/2, mourut au bout de quelques jours, et Le Cat en arrivait à celte conclusion: Nulla autem commendatione dignum est, canulam in apertura relinqui, quippe quae irritalione continua facilius iuflammationem provoect et plus detrimenti importet quam punctio sœpius repetita.

Actuellement les procédés chirurgicaux antiseptiques paraissent créer pour le drainage des conditions moins défavorables. Pollosson (t) l'a pratiqué en 1884. Mais les observations de Keen (2) furent les premières publiées. Depuis l'opération a été faite par Mayo Robson (3), Thiriar, A. Broca (4), Picqué, (5), Phocas (6), Audry (7), d'Arcy Power (8), Pott (9), etc.

On peut drainer à travers les parties encore membraneuses du crâne. « Mais nous croyons, dit Broca, qu'en règle générale la trépano-ponction préalable doit être préférée. Pour éviter l'évacuatiou complète des ventricules, la voie temporale de Keen paraît la meilleure. Le manuel opératoire est avant tout celui de la trépanation. Puis

(1) Pollosson, Congrès de chirurgie, 1892.

(2) Kkkjc, Med. News, 1890 et Surgcry of the latéral ventricles of the brain. Verli. d. Xinlern. med. Kongr. III, Chirurgie, Berlin, 1891.

(3) Mayo Hobso.n, British med.journ., 1890, 11.

(4) A. Broca, lie vue de chirurgie, 1891.

(5) Picqué. in thèse de Chapdelaixb, Paris, 1891-92.

(6) Phocas, Rev. des mal. de l'enfance, 1892.

(7) Aldrv, Progrès médical, 1892.

(8i d'Ahcy Power, International clinics, t. 111. (9) Pott, Juhrb. f. Kinder heilkunde, 1890.

sur l'aiguille qui jalonne le ventricule, on introduit jusque dans la cavité séreuse, avec la pince de Lister, soit un drain de caoutchouc, soit mieux, pour éviter une décompression * trop brusque, un faisceau de crins de Florence, ou comme l'a faitKcen une cheville de bois échancrée, de façon à laisser le liquide s'écouler goutte à goutte seulement (1). » Kocher a observé que le drainage pratiqué par la voie temporale peut être insuffisant par suite du rapprochement des parois des ventricules sous la pression de la substance cérébrale ; aussi pratique-t-il dans ces cas la ponction dans les parties supérieures, et il emploie pour le drainage un drain de verre de 6 cent, de long.

Les dangers du drainage sont considérables. Sur 12 observations réunies par Durand (2) en 1893, il y eut H cas de mort, le 12* cas (de Broca) n'est qu'un cas d'amélioration légère. Broca qui a pratiqué 4 fois celte opération se montre très réservé quant à son opportunité. Pour lui, lorsque le crâne est encore largement membraneux, la trépanation avec drainage ventriculairc doit être rejetée ; dans ces conditions en effet, elle a élé constamment suivie de mort rapide. Elle ne doit être employée que chez les sujets dont le crâne est soudé ou h peu près. Mais dans ces cas la boîte crânienne est incapable de s'accommoder au retrait provoqué du cerveau, en sorte qu'on ne doit même rechercher par cette méthode qu'un résultat palliatif, lorsque survient quelque symptôme dû à l'excès de tension intra-crânienne.

Le drainage sous-cutané de M;cku/icz. — La méthode

(1) A. Broca et P. Malbrac, loc. cit.

(2) Durand, Arc h. provinciale* de chirurgie, {893.

opératoire idéale de l'hydrocéphalicdit Henle (i), consisterait à remettre en circulation le liquide accumulé dans les ventricules, en lui ouvrant un accès dans quelque tissu riche en vaisseaux lymphatiques, tel que le tissu conjonctif sous-cutané. Le principe de cette méthode se trouve chez Quincke qui, dans quelques-unes de ses pondions lombaires, remplaça le trocart par une aiguille lancéolée pour inciser la dure-mère dans une certaine étendue, et mettre ainsi en communication le sac arachnoïdicn spinal avec les tissus cellulaire et graisseux péri-duraux. Il n'eut pas d'ailleurs de grands résultats.

Mickulicz, dans deux cas d'hydrocéphalie, a réalisé le drainage permanent entre le ventricule et l'espace sousarachnoïdien dans un cas, entre le ventricule et le tissu cellulaire sous-cutané dans le second, au moyen d'aiguilles creuses en verre ou mieux en or, dont une extrémité on pointe pénétrait dans le ventricule, tandis que la tête en forme de plaque était fixée au-dessous ou au-dessus de l'enveloppe osseuse crânienne. L'espace sous-arachnoïdien paraît moins apte à la résorption du liquide que le tissu cellulaire sous-cutané, en raison de la compression à laquelle il se trouve soumis parla pression intra-crânienne. Mickulicz pratiqua l'opération à 4 centimètres à peu près au-dessous du tiers antérieur de la suture sagittale, introduisit avec une pince à pansement l'aiguille à drainage dans le ventricule, et, la plaque de l'aiguille fixée, sutura le lambeau cutané. Dans un cas il parut y avoir un arrêt des progrès de l'hydrocéphalie.

(I) Hkxlx, loc. cit.

Drainage de l'espace sous-arachnoïdien. — Suivant le procédé indiqué pur Morton, Parkin(l) a pratiqué chez trois hydrocéphales de 11 mois, 3 ans 1/2 et 5 mois le drainage du lac cérébelleux inférieur. Après trépanation de la fosse occipitale inférieure, il incise la dure mère puis l'arachnoïde et soulevant le cervelet, place un drain de petit calibre sous la dure-mère. Dans deux faits il y cul une amélioration notable : le drain fut laissé en place une fois 18 jours, la seconde fois 28 jours. Le troisième malade succomba.

Il convient de faire ressortir la gravité de l'opération en elle-même et d'autre part l'incertitude du résultat opératoire, vu l'inconstance de la communication des cavités ventriculaires avec l'espace sous-arachnoïdien dans l'hydrocéphalie. Il serait prudent, avant d'entreprendre cette grave opération, de s'assurer, par une ponction lombaire exploratrice, de l'existence de cette communication.

Les injections modificatrices. — C'est a priori la méthode thérapeutique la plus rationnelle de l'hydrocéphalie : en outre de l'évacuation du liquide, elle recherche en effet à en tarir la source par une action sur les parois et les méninges ventriculaires.

La première tentative fut faite par Brainard, président du collège de Chicago (Illinois), dont l'observation communiquée a la Société de Chirurgie en 1854, est rapportée par Boinet dans son Traité d'iodothérapie. Il s'agissait d'une hydrocéphalie congénitale. En 7 mois, Brainard fit

!) Pahkis, The Lance /, 1893 et 1895.

21 ponctions suivies d'injections d'iode. Par la première ponction il retira 2 centimètres cubes de liquide el ajouta une quantité égale de solution contenant 3 milligrammes d'iode et 6 milligrammes d'iodure de potassium. Il arriva à retirer 360 grammes de liquide et à injecter 60 centigrammes d'iode avec 1 gr. 80 d'iodure. Douze à vingtquatre heures après l'injection se produisait une période de réaction qui durait de 48 à 72 heures ; la tète diminuait de volume après la période de réaction. Pendaut les 5 premiers mois la santé s'améliora. L'entant mourut cependant ultérieurement dans le coma. La cavité cérébrale contenait 1200 grammes de sérosité. Il existait entre le cerveau et le cervelet un kyste de la grosseur d'une petite prune.

En 1857 , Tournesko de Bucharest communiqua à la Société de Chirurgie une nouvelle observation qui fit l'objet d'un rapport de Boinet (1). Tournesko retira 24 onces de sérosité et injecta une solution de : leinture d'iode 12 grammes, eau distillée 24 grammes, dont il ne retira que la 8e partie. La tète diminua de volume et n'avait pas augmenté au bout de 15 jours. Mais l'enfant ne paraît pas avoir été suivi.

Henoch (2) a pratiqué 5 fois la ponction suivie d'injection iodée (1 gr. de teinture d'iode sur 50 d'eau), sans jamais avoir eu de résultats favorables.

Rankc (3), dans un cas d'hydrocéphalie interne chronique progressive, retira 320 centimètres cubes de liquide

(1) Boinkt, lodo thérapie.

(2) Hbnocii, Leçons cliniques sur les maladies des enfants, 1890.

(3) Rankk, Injection d'iode daus le ventricule cérébral dans un cas d'hydrocéphalie interne chronique progressive. Jahrbuch fUr Kinderheilkunde, 1895.

et injecta la solution suivant la formule de Tournesko : teinture d'iode 10 grammes, eau 20 grammes. Après un peu de collapsus, l'enfant eut une réaction fébrile à 40°, son état se maintint grave pendant plusieurs jours. Il mourut un mois après. Les ventricules présentaient un revêtement membraneux, que Ranke considère comme un effet de l'iode sur l'épendymc.

Cette méthode, à peu près tombée en désuétude , est mftme formellement condamnée par quelques auteurs: c'est une méthode à abandonner, ditBroca. Il est incontestable que les doses élevées injectées par certains auteurs ne peuvent être que fort dangereuses. Mais il ne me semble pas que la sentence puisse être sans appel, à condition d'agir avec prudence, d'injecter seulement quelques gouttes de solutions faibles à ^ par exemple, ou encore la formule suivante :

Iode 2 millig.

Iodure de potassium 5 »

Eau distillée 30 gr.

dont on injecterait quelques centimètres cubes après soustraction d'une quantité modérée de liquide hydrocéphalique (Chipault). Le degré des phénomènes réaclionnels guiderait dans l'appréciation des doses subséquentes.

Craniectomie. — L'insuffisance de la soustraction du liquide pour amener la réduction de la tête surtout dans les crânes fermés, a suggéré à quelques auteurs (Piechaud) (t) l'association de la craniectomie à la ponction.

(1) Congrès de chirurgie de Bordeaux, 1893.

Bilhaud (1)a pratiqué la craniectomie circulaire sans succès. PourChipault (2): « Une méthode de traitement rationnelle de l'hydrocéphalie chronique infantile devrait comprendre deux temps : un temps de mobilisation pariétale, un temps d'évacuation du liquide. On rendra d'abord la cavité crânienne largement réductible en y taillant à droite et à gauche deux grands lambeaux quadrangulaires dépressibles, analogues à ceux que pratique Potemski dans la microcéphalie ; puis, cette première opération menée à bien et les plaies guéries, on pratiquera des évacuations intermittentes du liquide céphalo-rachidien, de préférence par la ponction lombaire, qui permet, pendant qu'on évacue les liquides, de faire une compression crânienne légère, diachylonnée ou de préférence ouatée. »

A priori il est évident qu'une méthode si radicale ne pourrait être ientée qu'après certitude acquise que le processus d'exsudation hydrocéphalique est complètement enrayé.

Malgré les multiples traitements employés contre l'hydrocéphalie, malgré notamment les procédés chirurgicaux variés que je viens de décrire, la thérapeutique de cette affection, on peut le dire, reste encore fort peu avancée. Il y a plus, l'inefficacité reste le moindre inconvénient de la plupart de ces procédés, et sauf des exceptions trop rares, l'histoire du traitement chirurgical de l'hydrocéphalie est un long martyrologe. On ne saurait nier cependant le perfectionnement technique des méthodes chirur-

(1) Congrès de chirurgie de Lyon, 1894.

(2) Loc. cit.

gicales C'est, dans la grande majorité des faits, la nature de la maladie elle-même qui est responsable de l'insuccès de ces méthodes. Aussi certains auteurs et Bourneville entre autres repoussent-ils formellement toute tentative chirurgicale dans l'hydrocéphalie. Je suis pour ma part très porté à restreindre considérablement les indications du traitement chirurgical ; mais je ne pense pas cependant qu'il doive être partout et toujours repoussé, puisqu'il a donné de loin en loin quelques guérisons ou du moins quelques améliorations.

L'hydrocéphalie n'est pas une affection une, je me suis efforcé de décrire au contraire ses multiples formes. Si la statistique en bloc démontre bien qu'il n'existe pas un traitement de l'hydrocéphalie, il convient de rechercher si à certaines formes de l'hydrocéphalie ne répondent pas certaines indications thérapeutiques. C'est l'étude pathogénique des formes de l'hydrocéphalie d'une part, d'autre part la critique des faits relatés qui doivent servir de base à cette appréciation.

Traitement de» hydrocéphalies aiguë»

Dans les premiers stades de l'hydrocéphalie aiguè\ en dehors du traitement direct de la cause (maladies primitives, affections gastro-inleslinalcs, elc.) on aura à faire simplement le traitement de l'encéphalopathie aiguë : révulsifs intestinaux , calomel , sangsues , applications froides ou glacées sur la lete, etc.

Si l'affection présente une certaine durée, il est un moyen que la famille réclame quelquefois, c'est l'appli-

cation de révulsifs (vésicatoires, pommade stibiée) sur le cuir chevelu préalablement rasé. Ils ont été longtemps en honneur. Ils sont délaissés actuellement, parce qu'en outre de leur inefficacité habituelle ils présentent le double inconvénient d'être douloureux et d'ouvrir une nouvelle porte aux infections secondaires. Si Ton pensait devoir y revenir il faudrait le faire avec réserve et suivant le procédé de Quincke, qui emploie de préférence les frictions stibiées, sur des surfaces très restreintes (étendue d'une pièce de 10 centimes).

Le même auteur s'est bien trouvé, dans des formes subaiguês de méningite séreuse, d'un traitement mercuriel, en dehors môme de l'existence de syphilis démontrée.

Enfin l'opportunité d'une intervention chirurgicale doit être envisagée. L'épanchement venlriculaire n'est qu'un élément souvent secondaire des cncéphalopathies aiguës de l'enfance ; dans la majorilé des cas cette intervenlion ne répondrait pas à la raison palhogenique des symptômes. Elle ne peut être justifiée que lorsque l'existence de l'hydrocéphalie se manifeste nettement et si dans la physionomie morbide les symptômes observés paraissent relever en grande partie au moins de l'exagération de la pression intracrânienne ; ce sont, comme signes physiques, les caractères de la fontanelle et du crâne, et, comme troubles cérébraux, les symptômes de compression et de dépression qui fourniront les meilleures indications.

A quel moment dans ces faits convient-il d'agir? Dons une observation que j'ai rapportée au chapitre IX, Schilling chez un enfant de moins de 3 mois se décida à intervenir dès le quatrième jour après le début de l'affection,

en raison de l'état comateux de l'enfant et de la saillie de la grande fontanelle ; il donna la préférence à la ponction venlriculaire sur la ponction lombaire, de crainte que celle-ci ne fût sans résultat vu le peu d'abondance de l'épancliement. La ponction du ventricule gauche resta blanche ; celle du ventricule droit donna 2 à 3 centimètres cubes d'un liquide légèrement sanguinolentdans lequel nageaient quelques rares et petits flocons de substance cérébrale. L'amélioration fut immédiate, il y eut encore quelques convulsions affaiblies, mais l'enfant parut se remettre complètement. Il me paratt difficile de tenir sans quelques réserves l'heureuse évolution de la maladie pour l'effet d'une diminution de la pression intra-crânienne «lue à la soustraction de 2 à 3 centimètres cubes de liquide d'un crâne encore ouvert. D'autre part, il est certain qu'à une période si rapprochée du début on s'expose grandement aux ponctions blanches. Cependant des symptômes immédiatement inquiétants peuvent justifier jusqu'à un certain point ces interventions précoces.

Si la marche de la maladie permet une certaine temporisation, les conditions nouvelles dans lesquelles on interviendra alors rendront cette opération moins aléatoire. La ponction lombaire, moins grave généralement, mérite, à mon avis, d'être tentée en premier lieu. Quincke (l)dans un fait d'hydrocéphalie aiguè' obtint la guérison à la suite de trois ponctions lombaires qui donnèrent chacune de 2 à 10 centimètres cubes de liquide. Si, pour des raisons que j'ai signalées, la rachicentèse restait sans résultat, on re-

(t) Congrès allemand de médecine interne, 1891.

courrait à la ponclioD des ventricules latéraux ; j'ai dit plus haut les lieux d'élection et le mode opératoire de la ponction ventriculaire.

Toutefois dans certaines formes de méningite séreuse aiguë ou subaiguë d'origine chirurgicale, le siège de la lésion primitive (traumatisme crânien, otite chronique, etc.) peut fournir des indications spéciales pour le point d'attaque. Dans un fait rapporté par Bernhard de Beck (1), chez un enfant de 14 ans, l'apparition d'accidents cérébraux dans le cours d'une otite chronique rendit urgente l'intervention chirurgicale. Après trépanation de l'apophyse mastoïde et dégagement du sinus latéral, dans le doute d'abcès cérébraux, des ponctions furent pratiquées dans les différentes régions du cerveau, notamment dans le lobe temporal ; elles restèrent sans résultat. On fit alors la ponction du ventricule latéral en enfonçant le trocart directement en dedans à 4 centimètres de profondeur ; la canule donna issue à 26 centimètres cubes de liquide. Les symptômes de compression cérébrale diminuèrent à la suite de l'opération. On dut recourir ultérieurement à une deuxième et à une troisième ponctions qui donnèrent chacune 40 centimètres cubes. Le malade guérit complètement. Dans un autre fait du même auteur, chez un enfant de 7 ans survint, à la suite d'une fracture compliquée du frontal droit, une méningite dilluse et un abcès du lobe frontal du cerveau que l'on traita par l'incision et le drainage. Après une période d'amélioration, la température se releva le septième jour à 49°5 et des symptômes cérébraux

(1) Bekmiahi» iif. Ueck, La ponction du ventricule latéral. Milteilunyen ausdem Grenzyebielen der Medizin und Chirurgie, 1896.

LE THA1TBMENT DES HYDROCÉPHALIES 321

inquiétants se développèrent. La ponction répétée du lobe frontal ne décela pas de nouvel abcès. Gomme dernière ressource le chirurgien pratiqua la ponction du ventricule latéral droit par le lobe frontal du cerveau et retira 40 centimètres cubes de liquide cérébro-spinal trouble. Dans la nuit la température tomba de 39°7 à 37°2 ; les autres symptômes se dissipèrent plus lentement et l'enfant finit par guérir.

Dans les hydrocéphalies aiguës survenant dans le cours d'infection générale, plus souvent encore que dans ces hydrocéphalies par infection locale, une seule ponction restera généralement insuffisante. Il conviendra, s'il y a lieu, de répéter les ponctions, avec une certaine insistance môme, si la marche progressive de l'affection n'est pas enrayée. Ces hydrocéphalies aiguës peuvent en effet aboutir à l'hydrocéphalie chronique. Il y a tout intérêt à s'opposer dès les premières périodes à leur développement et à prévenir ainsi ces dilatations ventriculaires énormes qui créent de bien plus mauvaises conditions pour les interventions tardives. Ces ponctions répétées (lombaires ou ventriculaires) permettront de franchir, sans trop de désordre produit, la période aiguë et môme subaiguë de l'affection. Si elles ne suffisent pas par elles-mêmes, on pourra entreprendre avec moins de dangers en période chronique un traitement par les méthodes plus radicales.

Cependant même pour les hydrocéphalies symptomatiques aiguës, Chipault pense que l'avenir du traitement est du côté des méthodes sous-arachnoïdiennes. Dans la méningite tuberculeuse, la prédominance habituelle de l'exsudation dans l'espace sous-arachnoïdien a pu faire

D'ASTnos 21

proposer le drainage sous-arachnoïdien comme une méthode opératoire logique ; elle a été dans cette maladie tentée par Parkin et pratiquée avec succès peut-être par Ord et Vaterhouse (i). Dans les hydrocéphalies aiguës proprement dites dont je m'occupe ici, cette méthode des plus dangereuses ne saurait être, à mon avis, que d'un emploi très exceptionnel.

Traitement des hydrocéphalie* chronique*.

Si dans quelques rares formes d'hydrocéphalie chronique la thérapeutique peut être réellement utile, il faut reconnaître que, dans la grande majorité des cas, elle reste complètement impuissante au point de vue curatif proprement dit. Quelquefois par ses effets palliatifs elle peut arrêter la maladie dans son développement. Ce résultat n'est pas négligeable ; il convient souvent de ne pas prétendre au delà et de borner son ambition thérapeutique au maintien d'un état compatible avec la vie et avec un certain fonctionnement cérébral.

Le traitement médical. — J'ai dit le traitement conseillé et employé par Bourneville. Il ne réussira d'ordinaire que chez les hydrocéphales à épanchement modéré. Complété par le traitement physique, exercice, massage des membres, etc., et par des bains salés, des douches, des médicaments reconstituants, il a donné quelquefois

(1) The Lancet, 1894. L'interprétation de ce résultat a été toutefois vivement discutée.

LE TRAITEMENT DBS HYDROCÉPHALIES

entre les mains de Bourneville des résultats relativement satisfaisants.

Dans les formes complexes qui paraissent liées au rachitisme, le traitement général devra être dirigé contre cette maladie ; il sera indiqué notamment d'administrer l'huile de foie de morue phosphorée en raison de sa double action sur le système osseux et sur le système nerveux.

Enfin le traitement anti-syphilitique devra être mis en action toutes les fois que la syphilis sera démontrée ou seulement même soupçonnée comme élément causal.

Mais une remarque importante s'impose ici. L'hydrocéphalie, ainsi que je l'ai démontré, peut être la première manifestation apparente de la syphilis héréditaire. « L'hydrocéphalie du premier âge devant donc être suspectée syphilitique doit être considérée comme un obstacle à l'allaitement de l'enfant par toute autre nourrice que sa mère » (1). Le professeur Fournier a pleinement adopté cette conclusion que je formulais en 1891. Au développement d'une hydrocéphalie chez l'enfant « il y a lieu, si cet enfant est allaité par une nourrice, de lui supprimer sa nourrice, et cela parce qu'un jour ou l'autre il pourrait l'infecter » (2).

Quant au traitement, il devra être employé dans sa forme la plus rigoureuse de traitement mixte, comme il convient dans les cas de syphilis grave, et suffisamment prolongé. Est-ce à dire qu'on doive en attendre toujours des résultats heureux dans les hydrocéphalies qui reconnaissent la syphilis pour cause? bien certainement non.

(1) L. i/Astkos, L'hydrocéphalie hérédo-syphilitique, toc. cit.

(2) A. Foi hsieb, Des affections pava-*yphili(iques% 1894.

Des développements dans lesquels je suis entré, il ressort en effet que bien souvent il s'agit d'hydrocéphalies para-syphilitiques au sens de Fournier, dans lesquelles le traitement spécifique reste forcément impuissant sans que cette inefficacité puisse autoriser à nier l'origine syphilitique de l'affection. Quelque restreints que soient les cas où le traitement puisse être réellement utile, il est indiqué de le tenter au moindre soupçon de syphilis héréditaire. Dans une observation de Sandoz (1), chez un enfant syphilitique, sous l'influence du traitement (bains de sublimé, sirop d'iodure de fer) les éruptions syphilitiques disparurent, et de plus les progrès de l'hydrocéphalie parurent enrayés; il est vrai que l'enfant amélioré fut ultérieurement perdu de vue. Dans un fait plus récent de Heller (2), chez un enfant également syphilitique, le développement d'une hydrocéphalie fut arrêté par un traitement à l'iodure de potassium prolongé pendant quatre mois. — Le traitement spécifique aura d'autant plus de chance d'être efficace qu'il sera commencé plus tôt.

Le traitement chirurgical. — En raison des dangers très grands et de l'inefficacité habituelle du traitement chirurgical de l'hydrocéphalie, il me parait bon d'établir d'abord à un point de vue général les contre-indications fréquentes et les indications possibles de ce traitement.

D'une part dans les hydrocéphalies arrivées à un déve-

(1) Sandoz, Contribution à l'étude de l'hydrocéphalie interne dans la

Byphilis héréditaire, loc. cit.

(2) Helleii, Un ca9 d'hydrocéphalie chronique par syphilis héréditaire,

loc. cit.

LB TRAITEMENT DBS HYDROCÉPHALIES 325

loppement considérable, quelle qu'en soit la nature, la dilatation ventriculaire et l'amincissement de la substance cérébrale atteignent souvent un degré qui rend réellement impossible un retour à l'état normal. L'intervention chirurgicale est généralement dans ces cas suivie d'une mort rapide. Il est pour le moins inutile de compromettre la chirurgie dans ces entreprises perdues d'avance.

D'autre part, dans un certain nombre de cas, l'hydrocéphalie d'abondance modérée ne met pas directement la vie en danger ; certains hydrocéphales peuvent môme atteindre un certain âge avec un fonctionnement cérébral non pas intact certes, mais suffisant cependant à ne pas leur rendre impossible toute vie sociale ou du moins familiale. Dans ces hydrocéphalies stationnaires ou à évolution très lente qu'on a vu quelquefois s'arrêter spontanément, il me parait imprudent de soumettre les malades aux risques de l'intervention chirurgicale ; on doit savoir se borner à l'administration d'un traitement médical aidé d'une hygiène bien entendue.

Mais lorsque dans ces dernières formes on observe une augmentation progressive, brusque quelquefois de J'épancheraent ventriculaire, capable de compromettre irrémédiablement les fonctions cérébrales, intellectuelles, motrices ou sensorielles, d'entraîner la cécité notamment, dans quelques cas même de menacer directement la vie, on est autorisé ce me semble à intervenir chirurgicalement au prix même des risques do cette intervention.

Ces indications cliniques générales doivent être complétées par les indications spéciales qui ressortent des formes pathogéniques de l'hydrocéphalie.

Dans les hydrocéphalies congénitales, qui constituent en somme la grande majorité des hydrocéphalies infantiles, on prévoit que le traitement chirurgical doive être très généralement parfaitement inutile en raison des malformations cérébrales fréquentes, multiples, variées et souvent profondes que j'ai longuement décrites. La soustraction du liquide hydrocéphalique ne saurait permettre au cerveau, atteint dès la vie embryonnaire dans son développement, de se reconstituer tardivement dans sa structure intime. Aussi plusieurs auteurs, Picqué et Février (!) entre autres, après avoir longuement énuméré les nombreuses malformations tératologiques que Ton peut constater dans ces cas, condamnent-ils absolument toute intervention chirurgicale.

Et cependant peut-être cette conclusion est-elle trop absolue. Car enfin ces nombreuses malformations tératologiques ne se trouvent pas toujours toutes réunies pour constituer un type unique d'hydrocéphalie congénitale. A côté des hydrocéphalies anencéphaliques, des hydrocéphalies avec développement incomplet ou anormal du cerveau, il est des hydrocéphalies congénitales, à épanchement modéré, dans lesquelles les troubles de l'embryogenèse moins profonds paraissent liés surtout, ainsi que je l'ai fait remarquer, à de simples troubles sécrétoires localisées aux cavités ventriculaircs ; il est aussi des hydrocéphalies congénitales développées pendant la vie fœtale, alors que le cerveau était déjà arrivé à un degré avancé de développement. Malheureusement il est souvent bien dé-

(1) Congrès de chirurgie, Lyon, 1894.

licat d'apprécier l'état du cerveau d'un hydrocéphale congénital. C'est par l'étude clinique de chaque cas en particulier, d'après l'état des fonctions sensorielles, de la vue notamment et des premières manifestations de l'intelligence que l'on cherchera à se faire une opinion sur les capacités fonctionnelles du cerveau. Pour peu qu'apparaissent quelques lueurs de développement, et après tentative des moyens médicaux indiqués, on est en droit de poser la question du traitement chirurgical.

Tout d'abord il y aura à surveiller les poussées aiguës qui surviennent quelquefois sous forme de méningite séreuse, amenant un accroissement rapide de la pression intra-crânienne. A titre de palliatif, et pour abaisser cette pression capable d'aggraver encore un état déjà si précaire, la ponction lombaire ou à défaut la ponction ventriculaire, pratiquée suivant la formule la plus prudente, paraissent absolument indiquées.

Quant au traitement curatif proprement dit, ses indications plus difficiles à poser devront se baser surtout sur l'évolution de l'affection ; le résultat des ponctions palliatives pourra quelquefois guider dans cette appréciation. Si l'on se décidait à l'entreprendre, c'est par les méthodes les moins dangereuses, ponctions ventriculaires ou lombaires répétées, qu'il faudrait commencer.

Leur insuffisance démontrée, il y aurait lieu de discuter l'opportunité de moyens plus radicaux. J'ai dit la gravité grande des méthodes de drainage. Quant aux injections modificatrices, elles sont actuellement en défaveur. 11 faut, je crois, soumettre ce dernier jugement à révision. Dans ses formes les plus simples en effet, le processus tératologique

de l'hydrocéphalie congénitale se rapproche beaucoup, sauf différence de localisation, du processus du spina biiida. Les résultats obtenus dans quelques cas par la méthode de Morton dans cette dernière affection, doivent, à mon avis, pour certaines hydrocéphalies congénitales , encourager de nouvelles tentatives par les injections iodées avec les plus grandes atténuations de la méthode.

Dans les hydrocéphalies acquises après la naissance, le cerveau normalement développé est devenu seulement un organe malade, susceptible donc de récupérer ses fonctions en tant qu'on pourra avoir une action sur la cause morbide et les lésions qu'elle détermine. Malheureusement, l'épanchement ventriculaire n'est qu'un élément dans l'ensemble morbide et sa soustraction ne peut suffire souvent à guérir les lésions premières.

Les hydrocéphalies à début aigu se montrent les plus susceptibles d'être guéries ou améliorées. Dans un certain nombre de cas en effet, il s'agit de méningite séreuse simple, d'hydrocéphalie sans lésions profondes des ventricules épendy maires ou méningitiques. J'ai indiqué la conduite à tenir dans la période aiguë de l'affection. Mais arrivée à l'état chronique, l'affection n'est pas toujours au-dessus des ressources de l'art. Dans le fait suivant, le traitement chirurgical commencé trois mois environ après le début des accidents, amena la guérison.

Schilling (1) relate l'observation suivante: Une enfant née le 27 septembre 1891 se développait normalement. En décembre 1891

(1) Schilliso, La ponction de l'hydrocéphalie. MQnchener medic. WocA., 7 janvier 1896 ; obs. I du Mémoire.

elle a la rougeole ; au milieu de janvier 1892, l'influenxa. Au commencement de février elle est prise de convulsions et de fièvre qui ne la quitte plus. Elle crie incessamment (cris hydrencéphaliques). La tète grossit (57 cm. de circonf.), les sutures s'élargissent, la fontanelle bombe (hydrocéphalie), pas de rigidité de la nuque, pas de contracture, léger strabisme convergent, vomissements fréquents. Fin avril : assoupissement, affaiblissement, refus d'alimentation.

Le i** mai, en raison des indications vitales : ponction du ventricule latéral gauche dont on retire 300 centimètres cubes de liquide. Après la ponction, violentes convulsions, cyanose, refroidissement. L'enfant se remet et s'améliore. Huit jours après, nouvelle ponction du ventricule droit ; on retire 250 grammes de liquide contenant 1 0/0 d'albumine, mais pas de bacilles, donnant par le repos de petits flocons Ûbrineux. La circonférence de la tête après la ponction mesure 45 centimètres. A cause de la mollesse des os du crâne, on administre de l'huile de foie de morue phosphorée pendant longtemps.

L'enfant s'est parfaitement remise et est encore très bien trois ans après l'opération. Particularité à signaler : elle est très avancée intellectuellement parmi les enfants de son âge. Cependant la circonférence de la téte a encore un peu augmenté (52 cm.) ; il serait possible qu'il y eût encore une petite quantité de liquide.

Dans le fait de A. Broca (1), où le drainage après trépano-ponction amena une amélioration des symptômes, il s'agissait très probablement d'une hydrocéphalie acquise survenue brusquement à l'âge de 7 mois (méningite ventriculaire ou encéphalite para-ventriculaire ?). L épanchement était peu abondant. Mais le succès opératoire, en raison de lésions cérébrales probablement assez profondes, n'a pas permis au cerveau de recouvrer son fonctionnement normal.

Il existe donc, si rares soient-ils, quelques faits qui doi-

(1) A. Bhoca, Hydrocéphalie ventriculaire. Drainage. Amélioration. Rev. de Chirurgie, 1891.

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vent encourager de nouvelles interventions dans des conditions analogues.

Les hydrocéphalies chroniques symptomatiques relèvent souvent de lésions ventriculaires graves et quelquefois de lésions cérébrales incurables.

1° Môme dans les méningites séreuses chroniques, Quincke reconnaît que la ponction lombaire ne peut procurer qu'une amélioration passagère. Elle est du moins indiquée dans les poussées aiguës et peut alors être répétée jusqu'à ce que soit passée la période de transsudation exagérée.

2° Dans les épendy mites chroniques il est permis de penser, lorsque celles-ci relèvent de la syphilis, qu'associée au traitement syphilitique, si ce dernier seul est resté insuffisant, l'intervention chirurgicale pourra dans quelques cas être utile en combinant son action palliative à l'action directement curatrice des antisyphilitiques sur la cause de Fépanchement.

3° Quand Y hydrocéphalie est symptomatique de tumeurs del'cncéphale, le traitement chirurgical idéal est la suppression de la cause même de l'hydrocéphalie, c'est-à-dire de la tumeur. Dans quelques cas où le diagnostic du siège de la tumeur pourra, de par les symptômes, être nettement établi, l'ablation de la tumeur, si les conditions le permettent, se pose comme indication thérapeutique. Je n'ai pas à y insister ici.

Dans la très grande majorité des cas ce traitement rationnel et radical est impossible et l'on a cherché par des moyens palliatifs à atténuer les effets de l'augmentation progressive de la pression intra-crânienne.

On a proposé la trépanation simple, dans Pespoir no-

tamment d'en obtenir un effet salutaire sur la névrite optique. Elle a été préconisée par Horsley (1), Macewen et B. Bramwell (2). Mais Albert (3) de Vienne n'en aurait retiré que des effets passagers et minimes.

La ponction lombaire a été employée par plusieurs auteurs. Par ce moyen Furbringer, chez un enfant atteint d'une hydrocéphalie symptomatique des tumeurs du cervelet, aurait eu une amélioration très appréciable de l'état général et une diminution des crises épileptiques ; Heubner (4) également. Mais, à côté de ces résultats, d'autres démontrent que la ponction lombaire est peut-être plus grave dans ces hydrocéphalies que dans toutes autres.Furbringer (5) a relaté six cas de mort survenue à la suite d'une ponction lombaire, dont quatre de mort subite ; or ces quatre cas concernaient des sujets affectés de tumeurs cérébrales.

La ponction ventriculaire(trépano-ponction)a pu donner des améliorations temporaires. Hahn (6) chez un homme de 30 ans dans un cas de cysticerque de l'encéphale, retira 120 centimètres cubes de liquide et l'amélioration dura 18 mois. Chipault (7) a ponctionné quatre fois un enfant

(1) Horsley, Cong. intern. de Berlin, 1890 et Assoc. médic. britannique, 1893.

(2) B. Bramwell, Quelques cas de trépanation palliative dans des tumeurs cérébrales. Wiener med. Woch., 1895.

(3) Albert, Chirurgie intra-cranienne. Edinb. med. and surg. Journal, 1894.

(4) Heubxer, La ponction lombaire d'après Quincke. Berliner klin, Woch., 1895.

(5) Furbringer. Cas de morts rapides après ponction lombaire. Central- Mat t fUr innere Medicin, 1896, n» 1.

(6) Hahh, Contribution à la chirurgie cérébrale. Deutsche med. Woch.,

(7) Chipailt, Travaux de neurologie chirurgicale, 1895.

porteur d'une hydrocéphalie due très probablement à une tumeur cérébelleuse ; les trois premières ponctions à huit jours d'intervalle firent disparaître pendant un mois la céphalée, le coma et diminuèrent la névrite optique, la quatrième ponction eut un résultat presque nul et Pcnfant ne fut pas revu. Bernhard deBeck (1) chez une petite tille de (3 ans, atteinte d'une hydrocéphalie duc à une tumeur probable de la fosse cérébrale postérieure, pratiqua la ponction trois fois répétée et suivie chaque fois d'amélioration. —D'autre part Raymond (2), chez un jeune homme de 17 ans porteur d'une tumeur rétro-bulbaire, eut, à brève échéance après la ponction, un dénouement fatal qui le rendra plus hésitant à l'avenir, dit-il, pour une intervention de cette nature.

Le drainage ventriculaire a été employé par A. Broca (3) chez un enfant de 3 ans dans un cas d'hydrocéphalie par tumeur du chiasma ; quatorze jours après l'opération l'enfant tomba brusquement dans le coma et succomba. C'est une méthode des plus dangereuses, en effet, en l'espèce.

Hydrocéphalie externe. — Dans le chapitre Traitement de son mémoire de 1846, Legendre constate la dissidence des auteurs sur la valeur thérapeutique de la ponction du crâne dans l'hydrocéphalie et il ajoute : « Ne pourrait-on pas l'expliquer dans bien des cas par le siège différent qu'affectait la maladie? L'hydrocéphalie chro-

(1) Bbhmhard de Bkck, Sur la ponction du ventricule latéral du cerveau, loc. cit.

(2) Raymosd, Clinique des tua lad tes du système nerveux, 1897.

(3) A. Bhoca et P. Maubhac, Traité de chirurgie cérébrale.

nique, le plus souvent ventriculaire, ne pourrait-elle pas dans quelques cas où la ponction a été suivie de succès avoir eu pour siège la cavité de l'arachnoïde? 11 est certain en effet que si Ton doit attendre des résultats heureux de la ponction, ce doit être surtout dans les cas où, l'épanchement ayant pour siège la cavité de l'arachnoïde, on n'est pas obligé d'intéresser le cerveau. »

La difficulté est d'établir le diagnostic de cette forme d'hydrocéphalie,mais il est bien certain qu'une fois reconnue elle prête davantage aux tentatives chirurgicales. C'est à la ponction du crâne, suivant la conclusion de Legendre, que l'on s'adressera d'abord. Il conviendrait pour l'évacuation de remplacer le trocart capillaire par un trocart plus volumineux, si le liquide se présentait épais avec caillots et débris fibrineux.

Quelque logique que soit cette opération, on en attend encore des résultats heureux. Rillietet Barlhez (1) relatent un fait où la ponction leur donna 80 grammes de sérosité roussâtre, mais l'enfant succomba trois jours après la ponction; l'autopsie montra plusieurs kystes d'âge différent contenant des liquides qui variaient comme couleur de la teinte rosée à la nuance chocolat. Dans les faits semblables il conviendrait donc de multiplier les ponctions en divers sens : « Nous ne saurions néanmoins, ajoutent ces auteurs, proscrire cette opération, qui deviendrait rationnelle dans les cas où l'on aurait lieu d'espérer que le liquide ne se reproduirait pas ou que sa quantité pourrait être réduite par des ponctions successives. »

(1) Traité des maladies des enfants.

Si la méthode des ponctions répétées restait inefficace, il conviendrait de recourir à des moyens plus radicaux. Le drainage présenterait ici moins de dangers que dans l'hydrocéphalie interne. Mais il me paraît surtout que, dans cette forme plus que dans toute autre, la méthode des injections iodées devrait être tentée, dans un kyste dont la paroi ne présente pas la sensibilité des parois ventriculaires.

Morris (1) rapporte l'observation d'une petite fille atteinte d'hydrocéphalie avec résolution des membres. Les parents racontent que la tète ne s'est déformée qu'à l'âge de 6 mois, à la suite de convulsions. Supposant qu'il n'y a pas d'hydropisie des ventricules cérébraux et que par conséquent la cure est possible, l'auteur ponctionne la fontanelle antérieure et retire 2 onces de liquide clair, non albumineux. Immédiatement l'enfant sourit et remue les jambes. Nouvelle ponction de 3 onces la semaine suivante. Huit jours plus tard, injection d'environ 2 grammes de liquide iodique de Morton. Même injection à la fin de la quatrième semaine ; injection de 4 grammes à la fin de la cinquième semaine. Au bout de 8 jours une injection de 3 grammes détermine des signes de méningite pendant deux semaines. A la suite de ces incidents la tête diminue de volume, la paralysie disparaît ; santé excellente.

A l'âge de 17 mois, convulsions et mort soudaine.

Il ne ressort pas nettement dans cette observation de Morris, surtout en raison des caractères du liquide, que l'hydrocéphalie fût sûrement extra- ventriculaire. Du moins ce fait démontre le bénéfice que Ton peut retirer des injections modificatrices prudemment employées.

Un obstacle au traitement signalé par Rilliet et Barthez, surtout si l'enfant est un peu avancé en âge, peut

(1) R. T. Morris, Hydrocephalus responding to surgical traitaient. New- York med. Journ., 19 mars 1881.

être la difficulté de Taccolement des parois du kyste due à la rigidité des parois du crâne. Si l'insuccès du traitement paraissait tenir à cette cause, elle constituerait certainement la plus formelle indication de la cràniectomie.

Hygiène et éducation des hydrocéphales. — Plus que tous autres enfants, les hydrocéphales doivent être entourés des soins hygiéniques que réclame leur organisme si mal dirigé par leur système nerveux. Grâce à ces soins quelques-uns d'entre eux pourront parvenir à un âge relativement avancé.

Il y a plus, chez certains hydrocéphales les facultés intellectuelles peuvent se développer presque normalement, à preuve l'intéressante observation de Valentine Esco..., rapportée par Bourneville (1). A l'âge de 4 ans, malgré une hydrocéphalie considérable (58 cm. decirconf.), cette enfant était devenue d'une intelligence presque normale grâce au traitement employé (compression, révulsion, calomel, bains salés, etc.), mais aussi à l'éducation bien dirigée et aux soins minutieux qui furent mis en pratique. « Comme tous les idiots de différente origine, continue Bourneville, les hydrocéphales sont de pauvres terrains, qui produisent en raison directe du travail et de l'intelligence des cultivateurs qui sont chargés d'en tirer parti. Temps, patience, ingéniosité sont absolument nécessaires. »

Il n'est pas inutile d'ajouter cependant qu'à côté de l'éducation physique et morale, l'entraînement intellec-

(1) Recherches sur l'épilepsie, l'hystérie, l'idiotie, l'hydrocéphalie, vol. XIV, 1894. Obs. XXII du mémoire.

tuel, lorsqu'il est possible, doit être conduit avec prudence. Le travail cérébral, qui, à l'état normal, s'accompagne d'une congestion en quelque sorte physiologique, doit être restreint et réglé de façon à éviter chez ces prédisposés toute congestion qui aggraverait leur état.

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